第二节　短暂性脑缺血发作

一、概述

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。

二、发病机制

目前TIA的发病机制主要有两种：

（一）血流动力学改变

在颅内动脉系统，包括颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动和下降导致原来靠侧支循环维持血液供应的脑区发生的一过性缺血。病因可为动脉硬化和动脉炎等。由于单一血管狭窄导致相应血管缺血，所以这种发作往往刻板、密集重复，时间短暂，通常不超过10分钟。

（二）微栓塞

微栓塞主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或其他外源性栓子的破碎、脱落，这种发作往往症状变化多样，无规律性，发作稀疏，每次时间相对较长。

三、临床表现

（一）一般特点

TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴有高血压、糖尿病、高血脂、颅内动脉粥样硬化或狭窄等危险因素。发病突然，历时短暂，不留后遗症。常反复发作。

（二）颈内动脉系统TIA

临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉供血区TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫和面舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现体象障碍。大脑前动脉供血区缺血可出现人格和情感障碍，对侧下肢无力等。颈内动脉眼支供血区缺血可表现视物模糊，甚至单眼一过性黑矇、失明。颈内动脉主干供血区缺血可表现为眼动脉交叉瘫，即患者单眼一过性黑矇，对侧偏瘫和感觉障碍，可表现Horner交叉瘫，即患侧Horner征，对侧偏瘫。这两个交叉瘫是颈内动脉系统特异性表现，具有明确的定位意义。

（三）椎-基底动脉系统TIA

最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动障碍和复视。还可以伴有面部、口周麻木，对侧肢体瘫痪、感觉障碍等临床表现，呈现为脑干缺血的各种综合征，多不典型。临床上我们观察到，椎基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥等症状，而是往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和体征。特异性的综合征包括跌倒发作、短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）和双眼视力障碍发作。

四、诊断

由于TIA发作是短暂可完全恢复的，在就诊时患者往往症状已消失，所以TIA诊断主要依靠病史。如符合上述特殊类型临床综合征很容易作出TIA诊断，如中老年患者提供病史，突发局灶性脑功能损害，符合颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统及其分支的缺血表现，发作时间短暂，可完全恢复，应高度怀疑TIA，结合影像学检查无相应病灶，则可以确诊。

五、治疗

TIA在临床上表现为可自行缓解，所以很多患者会忽视治疗，但TIA发病后2～7天其实是卒中的高风险期，对患者进行紧急评估和干预可减少卒中的发生。ABCD2评分（表2-2-1）是目前临床上用于评估TIA风险的最常用的工具，评分≥4分视为高危。

对于发病在一周以内的TIA患者经评估后，符合以下指征的患者建议入院治疗：进展型TIA患者；神经功能缺损症状超过1小时患者；伴有心房颤动的患者；高凝状态患者；ABCD2评分为高危患者（≥4分）。

对于发病在72小时之内的患者，符合以下三种情况也建议入院：ABCD2>2分的患者；ABCD2评分在0～2之间，但DWI已显示与症状对应的缺血病灶或对应的责任大血管狭窄率>50%的患者；或者门诊无法在2天内完成头部核磁等相关系统检查的患者。

（一）药物治疗

1.抗血小板治疗

除心源性栓塞性TIA外均推荐抗血小板治疗。

2.抗凝治疗

心源性栓塞引起的TIA通常推荐抗凝治疗。可以使用肝素、低分子肝素和新型抗凝药。

3.扩容治疗

对于血流动力学异常导致低灌注的患者应给予扩容治疗。

4.溶栓治疗

对于新近发生的TIA患者即使影像学证实有新发责任病灶，目前也不作为溶栓治疗的禁忌证。若TIA再次发作，临床有诊断脑梗死的可能性，不应等待错过时间窗，应该积极溶栓治疗。溶栓治疗参照本章第三节脑梗死的治疗。

5.降纤治疗

对于有高纤维蛋白原血症的患者可以选用降纤酶治疗。

（二）外科治疗和血管介入治疗

对于颈动脉狭窄的患者应该由神经介入医生评估颈内动脉剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）或者颈内动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）的可能性，如果适合手术应在48小时内手术。

六、预后

TIA患者在发病7天内脑梗死发生率为4%～10%，发病90天内发生率平均为11%。TIA患者部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解，除脑梗死外，TIA患者也容易发生心肌梗死和猝死。其中，发作持续时间长、间隔时间短，临床症状逐渐加重的进展型TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。