第四节 缺血性脑血管病
一、缺血性脑血管病的人群预防现状
在我国，绝大多数缺血性脑血管病患者无论在急性期还是恢复期都要接受药物治疗，但二级预防措施的推广还有待加强，患者对预防为主的理念尚需建立。我国对一级预防和二级预防的指南一直在推广，其所涉及内容非常广泛，涵盖针对卒中本身和脑动脉硬化的预防用药等。
高血压作为脑卒中最重要的独立可干预危险因素，患者的知晓率、服药率和控制率与美国等发达国家相比处于较低水平。
对于缺血性脑血管病而言，二级预防中最重要的措施是抗血小板治疗，这一措施在各国指南中都是强烈推荐的。我国缺血性脑卒中患者在出院时、出院3个月后和12个月后使用抗血小板药物的比例偏低。合并房颤患者出院后应用抗凝药物者和他汀药物治疗不足，合并高血压病和糖尿病患者降压药和降糖药使用率不高。
二、提高缺血性脑血管病预防水平的策略
缺血性脑血管病的发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高、负担额度高，包括社区医生和神经内科专科医生在内的所有医生均应坚持早诊断、早治疗、早康复、早宣教、早预防的策略。
三、缺血性脑血管病的多层次健康管理
（一）居家管理
主要是对生活方式的管理。
1.膳食
平衡膳食，或曰合理膳食是指膳食所提供的的能量及营养素在数量上能满足生理条件下和劳动条件下用膳者的要求，并且营养素比例适宜的膳食。平衡膳食能够提供合理的营养。脑卒中患者和高危人群的膳食指导要参考：
（1）根据用膳者的活动能力决定给予的总能量。
卧床患者每日所需总能量=标准体重×（15～20）kcal。肥胖者按低值计算，消瘦者按高值计算。标准体重=患者身高-105。可下地行走者总能量=标准体重×（25～30）kcal。可进行日常锻炼者总能量=标准体重×（35～40）kcal。最终总能量值男性应大于1 400kcal，女性应大于1 300kcal，这是人体基础代谢所需的最低能量，低于此数值将引起营养缺乏。
（2）了解用膳者的吞咽能力。
如果能够正常进食，则严格遵循平衡饮食原则。如果用膳者咀嚼能力差，可以进食软食和半流食。咀嚼能力差不等于消化能力差，还是要注意平衡膳食原则，同时注意软食的营养密度较低，应增加每日进餐的次数。如果患者有呛咳和吞咽障碍，要及时下鼻饲管给予流食。流食建议每日6～7次，每次200ml，要将平衡膳食打成匀浆，注意卫生操作，新鲜制备。注意膳食的浓度过浓易堵塞鼻饲管，过稀影响营养素含量。还要注意推注的姿势和速度，宜取坐位或半卧位，避免过快推注导致呕吐。
（3）针对危险因素的饮食调节。
1）伴有高血压者：
限制总能量，尽量将体重控制在标准体重内。适量蛋白质摄入，每日1g/kg，其中一半为动物蛋白。限制烹调油的摄入，每日25～30g，宜选用橄榄油和菜籽油。重点控制钠盐的摄入，每日2～3g。
2）伴有高脂血症者：
如果甘油三酯高，说明摄入总能量高于总消耗，要注意减少油脂性食物和碳水化合物的摄入，增加运动量。如果是胆固醇增高则会增加动脉硬化风险，此时要注意胆固醇摄入不要超过300mg，饮食中要增加不饱和脂肪酸摄入，减少饱和脂肪酸。
3）伴有尿酸增高者：
控制和保持标准体重，多选择蔬菜水果多饮水，避免饮酒，避免高嘌呤食物，如豆制品、肉汤、海鲜、动物内脏等。
4）伴有同型半胱氨酸增高者：
多吃绿叶蔬菜，维生素B12是从动物蛋白中产生，要吃适量动物蛋白。
5）伴糖尿病者：
糖尿病患者的血糖水平与饮食密切相关，本书糖尿病章节会详细讲述糖尿病患者的健康管理。此处简单说来，原则上要合理控制总热量，平衡膳食中每一层食物不可缺少。
2.运动
运动类型主要包括：①耐力运动，主要是大肌群的、等张的、有节律的、持续时间长的有氧运动，如慢跑、步行、游泳、骑车、跳绳、舞蹈、气功、太极拳、有氧健身操等。应避免比赛。②灵活性运动，是全身主要关节的放松运动，可以改善关节的灵活性。③力量练习，包括颈部、腰背肌的力量训练和四肢肌肉的力量训练。运动强度要适中，可以用自我疲劳程度来调节，在运动中稍累即可。运动持续时间每次30～60分钟，频次可以从隔日一次开始，坚持每日运动最好。不同人群运动指导有差异。
（1）伴高血压者：
运动训练可以减低正常血压人群和高血压人群的血压，对高血压患者尤其明显。推荐进行小强度、长时间、大肌群的动力性运动，各类放松性活动，包括气功、太极拳等，以及中低强度的抗阻运动。
（2）伴糖尿病者：
运动可以增加细胞对胰岛素的敏感性，促进肌肉和其他组织对糖的利用，降低血糖、稳定血糖和胰岛素水平，减少降糖药物的使用。运动可以使肌肉组织更多的利用脂肪酸，增强脂代谢，降低甘油三酯和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白，可预防或减缓动脉粥样硬化及心脑血管疾病的发生；运动可以治疗肥胖症。2型糖尿病患者可进行轻度至中度的耐力性运动，常用步行、慢跑、骑车、游泳。建议选用患者易于坚持的活动，注意避免高强度长时间运动，尤其是1型糖尿病患者，避免产生低血糖反应。
（3）伴高脂血症者：
运动能够改善脂代谢过程中酶的活性，降低胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，降低甘油三酯。但需要长时间规律运动能达到这个效果。主要应采用耐力性运动为主，辅助以力量性运动。
（4）伴肥胖或超重：
运动能增加能量消耗，能提高安静状态下的机体代谢率；减少体脂、改善身体成分；改善脂代谢过程中酶的活性，并能调节肥胖基因的表达。运动减肥主要以耐力性运动为主，辅助以力量性运动。
3.戒烟限酒
WHO已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类，属于精神类疾病。戒烟不但是一种生理矫正，也是一种行为心理的矫正。吸烟是脑血管病发病的重要危险因素，吸烟者脑卒中发病和死亡的相对危险性增加，中国35～64岁人群中，吸烟者急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发病风险分别是不吸烟者的1.37倍和1.21倍。被动吸烟同样会增加脑卒中风险。吸烟者戒烟1年内动脉硬化的风险就可以减至吸烟者的一半。吸烟者戒烟后出现戒断症状，多在戒烟2周内最严重，如果情况严重可以考虑使用戒烟药物，最常用的是尼古丁替代疗法，利用尼古丁递减的疗法可以减缓戒断症状，减轻吸烟欲望，从而达到逐渐戒烟的目的。
限酒而非戒酒主要是因为少量有节制的饮酒有可能对健康有益，但是结果有争议，所以目前在健康管理领域尚未完全建议戒酒，但限酒是必要的。目前对于饮酒者通常建议适度饮酒，建议每日男性<2标准饮酒单位，女性<1标准饮酒单位，65岁以上老年人<1标准饮酒单位。1标准饮酒单位相当于12g纯酒精，根据不同品种酒类可以换算。
4.心理调节和情绪管理
发生脑卒中后，尤其患者遗留有肢体运动和感觉异常，言语、吞咽异常等后遗症以后，患者往往会产生心理压力，甚至伴随发生抑郁和焦虑情绪。心理压力一旦产生必然伴随情绪的变化，但情绪是可以控制的，通过情绪控制人们会获得一种和谐的情绪，这种情绪可以使人放松，最终获得积极的生活态度。
（二）社区管理与健康教育
1.目的和意义
让人们认识和了解脑血管病的严重危害，让需要二级预防人群认识到其复发的风险，引起足够的重视，主动积极地采取预防措施；对需要一级预防人群宣传脑血管病的危险因素和诱发因素，早期开始预防；让人群普遍了解脑血管病的症状和早期应对措施，及早治疗。
2.主要内容
（1）指导脑血管病患者和高危人群了解危险因素，主要是高血压：
有高血压病史者应该经常测量血压，无高血压病史的中年人和有高血压病家族史的35岁以下青年人至少半年测量血压一次。
（2）指导脑血管病患者和高危人群定期体检：
40岁以上人群每年应体检一次，重点检查血糖血脂、心脏功能、是否房颤等。
（3）指导脑血管病患者和高危人群改变不健康的生活方式：
注意膳食、运动和烟酒等生活方式。
（4）指导脑卒中患者和高危人群了解脑卒中预警症状：
2004年，美国北卡罗来纳大学医学院设计提出了FAST口诀作为脑卒中预警信号。即面瘫、口角歪斜（face），肢体无力（arm），言语不清（speech），迅速求助（time），由于这个方法简单易行，易于推广，目前全世界很多地方均采用该方法进行脑卒中预警宣传。
3.当患者情绪难以自行控制时，需要社会、家庭和社区的支持
（1）情绪疏导：
对于不善于发泄或释放情绪的患者需要外部的情绪疏导。可以通过音乐、旅行、改变环境来引导患者释放情绪。善于共情，从患者感受出发进行劝解和安慰。
（2）消除紧张：
通过培养幽默感或者通过书籍、笑话、漫画等方法刺激大脑分泌儿茶酚胺，帮助患者消除紧张。
（3）激励和支持：
脑卒中患者由于不同程度的失能影响了生活质量，很容易产生悲观情绪，对生活缺乏信心，因此帮助他尽可能做到自己能力范围内的事情，培养其生活信心尤为重要。患者经常失去对生活的兴趣，从其自身的兴趣爱好出发帮助患者提高兴奋性也非常重要。同时来自社会上的支持，来自亲朋好友，来自医护群体的关爱都可以为患者提供精神上的帮助和情感上的支持。
（三）医院管理
1.一级预防
缺血性脑血管病的一级预防是指首次缺血性脑血管病的预防，即对有卒中倾向但尚未发生卒中病史的个体，通过干预可干预危险因素，从而达到卒中不发生或延缓发生的目的。我国于2019年发布了《中国脑血管病一级预防指南（2019）》，针对一级预防的内容给予详细的规范和解读。重点内容主要是强调高血压、糖尿病和高脂血症的预防目标。
（1）高血压：
高血压治疗目标是提高控制率以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压和舒张压的控制同等重要，但重点应控制收缩压。同时指南强调生活方式与用药同等重要，早期高血压可先通过控制生活方式来改善血压，3个月以上无明显改善再行用药。各种类型降压药均可应用，但钙通道阻滞剂在预防脑卒中方面有一定优势。一旦开始用药，应坚持随诊。
（2）糖尿病：
糖尿病是脑卒中的独立危险因素，而且目前研究表明高血糖合并高血压可以明显增加糖尿病并发症的发生，其中包括缺血性脑血管病。脑血管病高危人群应定期检测血糖，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态。糖尿病确诊后应首先改进生活方式，包括控制饮食，加强运动，如控制不佳者口服降糖药或采用胰岛素治疗。一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白7.0%以下。糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmHg。
（3）血脂异常：
采用健康的生活方式是血脂管理的首要步骤，必须贯穿生命全周期，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，选择能降低低密度脂蛋白的食物，戒烟、减重、增加运动等。他汀治疗是一线治疗方案，对于他汀不耐受患者，其他药物如依折麦布等的作用尚未明确。
（4）心房颤动：
瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2～3）。非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服华法林抗凝治疗（INR目标值范围在2～3）；如有条件也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班或依度沙班；但对严重肾功能损害（肌酐清除率<15ml/min）者或透析的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用上述几种新型抗凝剂。非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐抗栓治疗。对不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少45天的术后抗凝治疗。
（5）无症状性颈动脉狭窄：
无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使缺血性脑血管病的发生率降低到1%以下。对于无症状颈动脉狭窄患者，无论是否进行血管重建，均应进行他汀类药物治疗。还可以选用外科手术来治疗无症状性颈动脉狭窄，包括或者动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）。
2.二级预防
二级预防是指预防再次发生脑血管病。中国卒中登记研究显示：我国近70%脑卒中为缺血性卒中患者，缺血性卒中年复发率高达17.7%，存活的卒中患者中34%为复发患者。中国脑卒中防治数据显示，高达40%的门诊卒中患者是复发人群。复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点，出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中患者的2.67倍，卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9.4倍。针对缺血性脑卒中较高的复发率，因此我们更应重视缺血性脑卒中的二级预防。由于TIA发作后发生缺血性脑卒中的风险极大，我国于2014年发布的《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，明确地将TIA发作与缺血性脑卒中同等对待。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中复发和死亡的有效手段。二级预防同样涉及生活方式的管理，例如戒烟限酒、运动饮食等因素，与一级预防基本相同。重点仍旧为高血压、糖尿病、高脂血症和颈部血管狭窄的管理。
（1）高血压：
既往未接受降压治疗的患者，在发生缺血性脑卒中数天后，如果收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg，应开始降压治疗。既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的患者，如果没有绝对禁忌，发生缺血性脑卒中后数天应重新启动降压治疗。由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性脑血管病的患者，需要保持脑血流灌注，推荐血压降至收缩压140mmHg以下，舒张压90mmHg以下。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、不同脑卒中分型的特点和患者个体三方面因素。
（2）血糖：
糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2～3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关，因此控制血糖在缺血性脑血管病二级预防中显得十分重要。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/或药物干预能减少缺血性脑卒中发病率，推荐HbA1c治疗目标为<7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖危害。缺血性脑卒中患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。糖尿病合并高血压患者，推荐选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。
（3）血脂异常的控制：
国外一项研究（SPARCL）结果显示，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高与缺血性卒中密切相关。他汀类药物能够降低缺血性脑血管病发病率，首选此类药物控制高脂血症已成为共识。
TC>6.24mmol/L者易发生脑卒中；发生过脑卒中的患者，应将LDL-C降至<2.60mmol/L或使其下降幅度达30%～40%；对于伴多种危险因素，如冠心病、糖尿病、粥样硬化斑块形成的缺血性脑血管病患者，应将LDL-C降 至<2.10mmol/L或使其下降幅度>40%；对于存在颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑血管病患者，无论是否伴血脂异常，均推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，应将LDL-C降至<2.10mmol/L或使其下降幅度>40%。指南对于卒中患者推荐高强度他汀治疗。
针对危险因素进行一级预防和二级预防是有效减少缺血性脑卒中发病率的重要手段，脑卒中患者在完成急性期医院内治疗后，院外的康复治疗、居家和社区管理也都是建立在这个基础之上。
3.抗血小板药物
应用抗血小板药物是缺血性脑卒中二级预防中必不可少的环节，抗血小板药物也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物，包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg/d，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药物的选择应考虑到患者的危险因素、费用、耐受性和其他临床特性，在此基础上进行个体化选择。单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中二级预防长期一线用药。非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。缺血性脑卒中患者如伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的，推荐抗血小板药物及他汀类药物治疗。
（四）综合健康教育
事实上，在实际工作中，居家、社区和医院的健康管理往往是无法完全分开的，需要三方面的协调配合，提高患者的依从性，尤其是提高脑卒中二级预防人群的依从性，可以采取多种形式、综合内容的健康教育。包括：
1.院前社区健康教育
通过多种方式的组合，利用社区的优势，提高对脑卒中预防干预措施的依从性，加强社区人群预防干预的效果，加强社区居民对脑卒中的预防、运动相关知识的理解，促进疾病高危人群主动改变生活方式，增加运动，促进患病人群主动进行二级预防，加强全民医学普及教育。
2.医院门诊多种形式的健康教育
在门诊采取候诊区教育、门诊咨询、门诊健康课堂等定期、有规律的教育形式。
3.住院健康教育
目前健康管理师制度的建立和执行是基于大量医师临床经验和患者需求，医护干预的健康教育可以增强患者的二级预防依从性。
4.出院后持续的系统健康教育
健康管理贵在持之以恒，但很多患者在出院后逐渐停止二级预防、停止复查，是我国脑卒中再发风险明显高于美国等发达国家的主要原因之一。应该建立出院后对患者进行系统的健康教育和咨询的服务措施，包含诊疗机构、医院协调员、家庭医生等构成。