第六节　脑卒中的康复治疗

一、脑卒中的医院内早期康复

脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。

1.卒中早期康复的组织管理

脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科或神经外科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面管理和系统康复。理想情况下，康复服务由接受过神经病学、康复护理、职业治疗（occupational therapy，OT）、物理治疗（physical therapy，PT）、言语和语言治疗（speech and language therapy，SLT）培训的多学科医疗保健提供者提供，由在物理医学和康复方面受过培训的医生（理疗师）或在康复医学方面受过专门训练或获得委员会认证的神经病学专家来担当组长。这一过程中，其他卫生专业人员包括社会工作者、心理学家、精神病学家和心理咨询师也发挥重要作用。

卒中单元（stroke unit）是脑卒中患者的一种有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，包括药物治疗、肢体康复、语言康复、心理康复、健康教育等。系统评价已证实卒中单元至少能明显降低脑卒中患者致死率和残疾率，因此受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。

2.早期康复的开始时机和强度

证据显示，只要患者已做好准备并能够耐受，就可以开始康复治疗。根据《中国脑卒中早期康复治疗指南》，推荐意见如下：①脑卒中患者生命体征稳定，症状体征不再进展后，应尽早介入康复治疗。②轻到中度的脑卒中患者，在发病24小时后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应循序渐进，必要时在监护条件下进行。③如患者的体力、耐力和心肺功能情况允许，每天至少45分钟的康复训练，能够改善患者的功能；如条件许可，适当增加训练强度是有益的。

3.早期良好肢位摆放、体位转移和关节活动度训练

脑卒中早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度，是脑卒中康复护理的基础和早期康复的重要方面。脑卒中卧床期应鼓励患侧卧位，增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛；适当健侧卧位，尽可能减少仰卧位；尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。注意定时改变体位，一般每2小时体位转换1次。卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤。

尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。体位转移主要包括被动转移、辅助转移和主动转移等方式，由治疗师、患者、家属、护士和其他陪护人员共同参与，循序渐进进行。训练内容包括翻身、由卧位坐起训练、床上坐位转移、轮椅与床之间转移等。

脑卒中急性期肢体呈弛缓性瘫痪，长期不活动可导致关节挛缩。关节活动度训练可以维持关节正常的活动范围，有效促进运动功能恢复。关节训练需坚持以下几个原则：①早期开始，可在病情平稳后2～3天进行；②采取仰卧位；③两侧均要进行，先健侧后患侧；④活动某一关节时，需固定近端关节；⑤手法要轻柔，避免疼痛；⑥各个方向均要训练，活动范围在正常的2/3以内，尤其是肩关节，注意保护关节，避免机械性损伤。随着运动功能改善，关节活动度训练可由完全被动形式逐渐过渡到辅助和完全主动的方式进行。

4.早期站立、步行康复训练

偏瘫患者步行基本要素主要包括：①颈肌、躯干肌及偏瘫侧下肢能抗重力；②患侧下肢能负重、支撑身体；③站立时重心能够前后、左右移动；④患侧髋关节能够屈曲、迈步。

脑卒中偏瘫患者应在病情稳定（生命体征平稳，且48小时内病情无进展）后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力。

5.肌力训练和康复

脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素，卒中后肌力强化训练对患者运动功能恢复有积极作用。脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行高强度渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能。早期功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。

6.肌痉挛的康复

脑卒中后早期多是弛缓性瘫痪，随着病情的恢复，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛。

痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则主要是提高患者的功能能力。抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药。应用静置手夹板结合其他治疗，包括腕部和指部屈肌早期注射肉毒杆菌毒素，可能是有益的。卒中后早期，每天在床上或椅子上以最大外旋的姿势将偏瘫的肩膀定位30分钟，可预防肩膀挛缩。应用系列铸型或静态可调夹板对防止肘部或腕关节挛缩可能是有益的。对于已发生的肘部屈肌挛缩患者，手术解除肱、肱桡和肱二头肌挛缩是治疗疼痛和活动范围受限的合理选择。卒中后踝关节跖屈挛缩会影响步态质量和安全性。使用踝足矫形器（AFO）可以改善在步态摇摆阶段主动跖屈患者的步态，但也可能有助于防止踝关节挛缩。对于不能走动的患者，在夜间使用踝部休息夹板，放置在跛行肢体的位置（踝关节90°和距下中立），或在倾斜的桌子上站立30min/d可能有助于防止挛缩。

7.早期语言功能的康复

交流障碍及其相关的认知损害存在于高达40%的卒中后患者。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，教育患者的照料者，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。卒中后早期开始康复（从3天开始），每日失语症治疗可改善中度至重度失语患者的预后。对于何时开始治疗，治疗强度、治疗持续时间等尚没有共识。多数认为应在可耐受和可行的情况下尽早提供强化治疗。由言语治疗师对交流障碍从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性地对语音和语义障碍进行治疗。卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等方面的语言障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字形式进行交流。

8.脑卒中后认知障碍的康复

脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的影响。进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行详细的评测，早期发现和干预是卒中后认知康复的重要部分。建议通过丰富患者周围环境来加强认知，可以通过认知康复来提高注意力、记忆力、视觉忽视和执行能力。通过练习、适应等补偿策略可能改善记忆功能，包括使用内部化战略（如视觉表象、语义组织的实践）和外部内存辅助技术（如笔记本电脑、传呼系统等设备）。某种特定的记忆训练对记忆恢复可能有效，音乐疗法用于改善非文字记忆可能是合理的。

9.脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理

临床医师、康复护士或语言治疗师应在入院48小时内，对所有脑卒中患者完成标准的吞咽功能临床床旁评价。对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法以改善患者吞咽状况。

对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食管反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（>4周）建议给予经皮内镜引导下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。患者应在入院后48小时内进行营养筛查，任何患者存在营养缺乏或进食困难时都应给予营养支持。

吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有时训练中每餐可进食200ml以上，连续3天无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。

10.脑卒中后肩痛的预防与康复

肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率为5%～84%。脑卒中后肩痛的发生与肩关节半脱位和运动无力有关，部分患者的肩膀疼痛是由痉挛引起的。肩痛的其他因素包括年龄、触觉减退、被动关节活动减少、机械损伤等。

脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位。应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛。适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。对肩手综合征患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效。对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀。对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗。对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

二、社区及居家康复

原则上只要是明确诊断的脑卒中患者，或经医疗机构治疗后临床症状稳定者，均可接受居家康复治疗。脑卒中居家康复的目的在于提高患者日常活动能力、提高生活质量，降低复发率。社区提供的康复服务，特别是运动项目，可以改善患者从卒中单元或康复机构出院后的心血管健康状态，降低心血管事件的风险，增加卒中患者的短期生存率。社区和家庭康复可以降低医疗成本，缩短住院时间，增加患者和家人参与治疗过程的机会，减轻看护者和家庭成员的压力。

1.居家康复适宜人群标准

由医疗机构转入居家康复标准：①已在医院诊断明确，经CT或MRI检查，无新鲜出血和脑梗死的患者；②生命体征平稳，脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常；③无须住院治疗的并发症或合并症；④存在轻度功能障碍，无须住院治疗，可进行社区康复或居家康复；⑤诊断明确，但患者不能或不便出门接受康复治疗者。

2.居家康复健康宣教

在正式的康复前，就应向患者及照料者宣教，灌输长期积极的生活方式，规律起居，避免劳累；饮食清淡，避免过于油腻；减少烟、酒摄入。控制高危因素，如血压、血糖、血脂等。定期体检，一般3～6个月1次为宜，可了解血糖、血脂水平。开始康复治疗的时间越早越好。一般来说，只要病情稳定，无其他严重合并疾病，如心肌梗死、上消化道出血、肺部感染、肾功能不全等，即可进行康复治疗。

康复训练需要在综合检查与康复评定的基础上，制订相应的康复治疗计划和目标。训练强度由小到大，循序渐进；康复训练原则上每周5次，每次不少于1小时。针对部分可自行锻炼的患者，可有规律地参加中、高等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑车、游泳、打乒乓球等，每次不少于40分钟，每周3～4次。

3.康复个人准备

康复训练前衣着宽松舒适；运动前后要放松肌肉；运动时用力要求柔和、缓慢，循序渐进，以不加剧患者的劳累和疼痛为度。被动训练时患者应处于舒适的体位，肢体充分放松；关节被动活动的顺序应从近端至远端；关节被动活动时，应固定或撑托好肢体，以便充分活动肢体远端。康复训练一般应在无痛范围内进行，应以患者能忍受、不引起肌肉反射性痉挛为度。

4.康复环境准备

（1）转移辅具选择：

①单足手杖：提供单点接触，可有限的改善平衡和稳定性，适用于握力好、上肢支撑力强的患者。②多足手杖：有3～4个接触点，较单足手杖有更好的稳定性，但较笨重，适用于平衡能力欠佳、但抓握能力较好的患者。③带座式手杖：折叠时为多足手杖，打开可提供座位，供患者休息。④框架式助行器：可支撑体重，便于患者站立和行走，支撑面积大，稳定性好，适用于上肢肌力差、下肢肌力不足或立位平衡差的患者。⑤助行台：适于全身肌力低下的患者。

（2）轮椅的选择与使用：

适用于站立能力差而不宜使用助行器、手杖等的患者。比手杖能支撑更重的重量，也更节能，但不能在楼梯上使用。轮椅应该选择轻质的，可折叠的，方便在户外使用。四轮行走的轮椅在下坡时可能需要手电协调才能控制手闸。轮椅的设计有很大的不同，轮椅处方应该根据患者的需要、环境以及患者和家属/照顾者的喜好而定。

（3）居家康复环境要求：

参照无障碍环境改造标准，对家居环境及辅助器具的设置进行改造。居家环境改造主要包括住宅类型、入口、进入住宅的通道、户内、卧室、卫生间、客厅、餐厅、厨房等项目。

5.物理治疗

物理治疗是将自然界和人工的各种物理因子（如：声、光、电、磁、热、冷、矿物质和机械、运动等）作用于人体，通过人体神经、体液、内分泌等生理机制的调节，达到预防、治疗和康复目的的方法。物理治疗在脑卒中康复中起着极其重要的作用。

（1）体位摆放：

参考卒中早期康复期的体位摆放。

（2）床上翻身及移动

1）辅助患者向患侧翻身：

患者仰卧，抬起健侧肢体向前摆动，治疗师辅助患侧腿向外旋，完成翻身后将患肢摆放在正确位置。

2）辅助患者向健侧翻身：

患者双手交叉握在一起，患侧下肢屈曲，治疗师双手分别置于患侧臀部和足部，用适当的力量将患者翻向健侧。

3）患者独立向患侧翻身：

仰卧位，双手交叉握，健侧上肢带动患侧上肢；屈曲健侧下肢，伸直患侧下肢。双上肢左右摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。

4）患者独立向健侧翻身：

仰卧位，将健侧腿置于患侧腿下方，双手交叉握，向上伸展上肢，左右摆动，当摆至健侧时，顺势将身体翻向健侧，同时以健侧腿带动患侧腿，翻向健侧。

（3）床上被动运动：

床上被动运动以关节活动为主，上肢包括肩关节屈曲与外展、肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背屈及手指伸展；下肢包括髋关节及膝关节屈曲、髋关节伸展、髋关节旋转、髋关节外展、踝关节背屈等。

1）肩关节：

治疗师一手扶住肩部，另一手持腕部，向前、向上抬起上肢，进行肩关节屈曲运动；在水平方向将患侧上肢向外活动，进行肩关节外展运动。

2）肘关节：

治疗师一手握住上臂，另一只手握住腕部，将肘关节由屈曲位拉至伸展位。

3）腕关节：

肘关节屈曲90°，治疗师一手以拇指将患侧拇指伸直，其余四指握住患侧拇指根部与腕部之间；另一手将患侧手其余四指伸直，使患侧前臂直立于床面，双手同时向下压患侧手。

4）髋关节：

①屈曲：仰卧，治疗师一手握住腘窝部，另一手握住足跟，同时屈髋、屈膝、屈踝90°；②外展：患者仰卧位，治疗师一手托住膝关节后侧，另一手从踝关节内侧托住患侧足跟，然后水平向外活动，使髋关节外展；③髋关节旋转：患者仰卧，屈髋屈膝90°，治疗师一手扶住患侧膝关节，另一手扶住患侧足跟，将足跟向内侧转，使髋关节外旋；然后将足跟向外侧转，使髋关节内旋。

5）膝关节屈曲：

方法同髋关节屈曲。

6）踝关节背屈：

向患者头部方向按压足跟部，使踝关节背屈。

（4）床上自主训练：

1）抱膝运动：

患者仰卧，双手指交叉抱住双膝，将头抬起，轻轻前后摆动使下肢屈曲。

2）髋部主动运动：

患者仰卧，屈膝，足支撑于床上，将患侧膝从健侧膝旁移开，并保持稳定，且不倒向外侧。

3）桥式运动（伸髋动作）：

仰卧，屈膝，抬起臀部，保持骨盆水平。

4）其他：

包括肩关节前屈、肘关节屈曲和伸展、前臂旋前和旋后、腕和手的屈曲和伸展训练。

（5）坐位训练

1）在床上的坐姿：

髋关节屈曲90°，躯干伸直，可用枕头或棉被垫起，帮助患者达到直立位。

2）辅助患者坐稳：

患者坐位，保持头部直立，治疗师坐于患者身旁，辅助其左右转移重心，拉长躯干。随着患者的主动性增加，治疗师逐渐减少辅助力量，直至患者能自己完成重心转移。

（6）从床转移到椅

1）辅助患者从床转移到椅：

患者坐于床边，双足平放地上。治疗师面对患者，以自己的双膝抵住患者双膝，将患者前臂放在自己的肩上，把自己的手放在患者的肩胛部。抓住肩胛骨的内侧缘，使患者向前，将其重心前移至其足上，直到患者臀部离开床面，以健侧足为轴，使臀部对准椅面，协助患者缓慢坐在椅子上。

2）部分辅助患者从床转移到椅：

患者有部分主动运动时，在患者前面放一把椅子，患者双手交叉握，放在上面时，头部前伸能超过足，治疗师抓握患者的臀部，协助其从床上抬起臀部并站起，然后转坐到椅子上。

3）患者主动从床转移到椅：

患者借助前面的凳子从床到椅的转移，将交叉握的双手主动向前、向下伸，当重心置于双足上时，抬起臀部，躯干顺势站起，重心落于健侧腿上，转身，使臀部对准椅面慢慢坐下。

4）患者在椅子的坐姿：

最好选择靠背较硬且直立的椅子，患者坐立时保持直立的坐姿。

（7）从坐到站

1）协助患者站起：

患者取坐位，双足平放地上，交叉握的双手放在前面的凳子上，凳子所放位置应使患者的手放在上面时两肘能伸直，头向前能超过足。治疗师站在患者患侧，一手将患侧膝部向前拉，另一手放在对侧髋部帮助患者抬起臀部，完成站立。

2）患者独立站立训练：

患者的手分开平放在凳子上，重心前移置于双足，抬起臀部。最后患者可以不用凳子，双手向前伸直，或双上肢稍向前摆动，练习由坐到站。

（8）行走训练

1）步行训练前应具备的条件：

患者要完成站立、平衡和重心转移的训练，同时要掌握屈膝、屈踝、伸髋屈膝、伸髋屈膝屈踝、患侧腿的负重、扶持站立下患侧腿的摆动，以及患侧腿负重健侧腿前后摆动等步行前的训练。

2）屈膝练习：

患者俯卧位，治疗师一手握住患者患侧腿踝部，另一手放在患者臀上，帮助患者练习屈膝。

3）屈踝练习：

患者仰卧，患侧足支撑在床上，治疗师用一只手向下压患者踝关节，另一只手将患者足和足趾提至充分背屈，并呈外翻位。

4）伸髋屈膝练习：

患者仰卧，治疗师一手托住患者患侧足，让患者屈膝并将患侧下肢放在床沿以下，此时患者已伸髋，然后治疗师再协助其将患侧足放回原位。可逐步过渡到患者主动进行练习。

5）伸髋屈膝屈踝训练：

患者仰卧，将患侧腿屈膝垂于床边，伸髋，治疗师托患侧足于背屈位，将足推向患者头的方向，协助患者在不屈髋的情况下继续屈膝和背屈踝。

6）患侧腿负重训练：

①帮助患者用患侧腿站立，骨盆呈水平位，将健侧足放在患侧腿前面，与患侧足成直角；②患者健侧足放到患侧腿足跟后面，并与之成直角；③治疗师用双手控制好患者骨盆，患者患侧腿负重并防止膝关节过伸，让健侧腿的脚画“8”字；④治疗师用大腿内侧夹住患者患侧腿膝部，一手帮助患者伸髋，另一手控制患者患侧躯干，患者将健侧腿抬起。

7）患侧腿向前迈步：

治疗师站在患者患侧后方，双手扶持其骨盆，患者躯干保持竖直。患者用健侧手扶住栏杆，重心移至健侧腿，膝关节轻度屈曲，治疗师扶持其患侧骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，并防止患侧腿迈步时外旋。

8）健侧腿向前迈步：

治疗师站在患者患侧后方，一手放置在患侧腿膝部，防止患者健侧腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置在患侧骨盆部，以防其后缩。患者躯干竖直位，健侧手扶住栏杆，重心前移，健侧腿开始时只迈至患侧腿平齐位，随着患侧腿负重能力的增强，健侧腿可适当超过患侧腿。

9）练习行走：

治疗师位于患者患侧，握住其患侧手，使手指伸展、腕背屈，并使患侧肩保持外旋位；另一手通过患者腋下放于患者胸前，使患者保持躯干竖直并向前行走。治疗师也可在患者后方，双手扶持其骨盆进行行走训练。

6.作业治疗

作业治疗是有选择地指导患者通过设计和利用治疗活动来提高其日常生活活动能力（activities of daily living，ADL），最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能。作业疗法干预基于脑可塑性，通过反复ADL训练，在病灶周围形成新的神经通路，充分发挥中枢神经的代偿作用，不断在大脑皮质进行功能重组，从而建立肢体由高级中枢控制的运动模式。治疗活动来提高其日常生活能力，最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能。

（1）偏瘫上肢训练

1）手部负重训练患者取坐位，肘伸直，患侧手放在体侧，手指伸展分开，撑于椅面上，然后将重心缓慢移至患侧。

2）肘关节被动伸展时，患者仰卧，治疗师一手握住患侧前臂，缓慢、轻柔地将患者患侧肘关节伸直，上肢屈肌痉挛就会有所缓解；用手轻拍患者患侧上臂的伸肌，刺激伸肌用力，可协助使肘关节放松，伸展肘关节。

3）肘关节主动伸展：①推拉小滑车：在一个木块下方装上4个小轮做成小车，将患者的患侧手用绷带固定在小车上，或者在小车上安装一个把手，患者将患侧手插入把手中，在桌面上推拉小车；②擦桌子：原理同上，只是在木块下方固定一块毛巾，让患者做擦桌子的动作。

4）前臂旋后训练：①患侧手的背侧放一块面团或橡皮泥，让患者进行法训练；②患者将背面朝上的扑克牌逐一翻成正面朝上。

5）伸腕训练：①将患侧手放在桌面上，拇指在上，小指在下，腕稍屈，在手背部放一小球或木块，让患者伸腕推开物品；②患者坐在矮凳上，用患侧手手背推动面前的球去撞击前方排列的物品，如一些空瓶或易拉罐等。

6）伸指训练：①治疗师托住患者的患侧手臂，从前臂背面自肘向指尖用力快速擦过，当擦过手背时，应稍向下用力，再快速向上擦过手指；②治疗师握住患者的患侧手放入有碎冰的冷水，每次浸泡约3秒，可反复进行3次，每次间隔仅需数秒钟，可以抑制手指屈肌痉挛。

7）抓握训练：①患者用患侧手握住一根木棍，然后将患侧手松开，用健侧手抓住，两手交替抓握，保持患侧上肢伸直；②在患者前面的地上摆放几个稍大的瓶子，让患者用患侧手抓握网球或儿童玩耍的小皮球，击打前面的瓶子。做抛球的动作时，应保持患侧手臂伸直。

8）增加手敏感性，可在盘子中放置直径不同的滚珠，以及表面粗糙程度不同、质地不同、软硬不一的物品（如：百洁布、砂纸等），让患者用患侧手触摸。

9）拇指和其他手指配合训练：患侧手拇指分别与其他四指配合，捏起一些较小或较细的物品（如铅笔、橡皮等），并从一个地方放到另一个地方。

10）患侧手不活动时的摆放：患侧肘关节自然伸展，放于前面的桌子上，手指伸展，手心朝下放于桌面上。

（2）进食训练

1）进食动作的训练：在发病后应尽早开始，于患者的背部或患侧分别放一只枕头以保持坐位平衡，同时患侧上肢有一定的依托，防止患侧肩胛带的后撤。

2）可用健侧带动患侧开始训练，若患侧手是利手，但握力尚可时，要注重对患侧手的训练；但如果瘫痪严重时，必须用非利手（健手）逐渐开始进食，即进行利手交换训练。

3）在进食训练中，既要考虑患者的疲劳程度，又要鼓励患者用勺子或叉子自行进食。

4）进食时一口一口地咀嚼，每口吞咽量不宜过多，速度不宜过快；饮水时同样每口量不宜过多，速度不宜过快。

5）当患者出现痉挛或联合反应等异常姿势时，应马上纠正异常姿势，同时诱导正确的姿势。

（3）个人卫生训练

1）个人卫生活动训练：

个人卫生活动包括洗手和脸、拧毛巾、刷牙、梳头和做发型、化妆、刮胡子、修剪指甲等。

2）穿脱衣训练：

包括穿前开襟、套头衫的方法；脱前开襟、套头衫的方法；床上穿裤子方法、床上脱裤子方法。

3）穿脱鞋袜训练：

患者取坐位，叉握双手，将患侧下肢交叉放在健腿上。用健侧手的五指张开袜口，套上袜子；捏住鞋跟，穿上鞋子。

4）洗澡训练：

包括移动到浴室、穿脱衣服、进入浴盆里、洗身、洗发等。

（4）辅具使用：

为了提高脑卒中患者自身能力，使其较省力、省时地完成一些本无法完成的日常生活活动，可选择使用辅助用具。如平衡功能较好的患者可使用手杖，平衡稍差的患者可使用助行器。

1）利用手杖练习走路：

原则是先用四足杖，走稳后改用三足杖，三足杖走稳后改用单足杖。也可由四足杖直接改为单足杖，训练两步走法、三步走法。

2）利用助行器练习走路：

①三点步行：绝大部分偏瘫患者的步行顺序为伸出助行器，然后迈出患足，再迈出健足；少数患者为伸出助行器，迈出健足，再迈出患足的方式步行。②两点步行：即同时伸出助行器和患足，再迈出健足。这种方法步行速度快，适合于偏瘫程度较轻、平衡功能好的患者。

（齐　旭　陈洪苹）