第一章 老年循环系统的功能及特点
循环系统是个相对封闭的脉管系统，包括起主要作用的心血管系统和起辅助作用的淋巴系统。心血管系统由心脏、血管和存在于心腔与血管内的血液组成，血管部分又分为动脉、毛细血管和静脉。常见的心脏疾病有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、高血压、心律失常等。了解心脏与心血管系统的衰老与变化，对于深化认识心血管疾病的发病机制、延缓心血管衰老具有重要意义。
一、老年人循环系统结构变化
（一）心脏组织及细胞变化
随着机体的老龄化，心脏的大小及重量减轻，呈褐色萎缩状态，心室壁中心肌细胞逐渐减少，由于冠状动脉血流量的减少以及毛细血管密度的降低，心肌出现缺血性损伤，余下的心肌细胞呈代偿性肥大，间质组织增多，甚至发生淀粉样变。心脏传导系统中神经细胞减少，自律性下降，房室结及各束支出现不同程度的纤维化或钙化，因而易出现心内传导阻滞或室性期前收缩、房颤等心律失常。
（二）心脏排血量改变
心脏顺应性下降，心肌收缩力减弱，心排血量，特别是运动时心排血量明显降低（每10年下降1.2L/min），其原因可能为应激时心肌的变时性和变力性差、心脏后负荷增加、主动脉顺应性减少和左心室壁压力增加。与衰老相伴随的机体交感神经功能性下降，也是引起心排血量减少的原因。与收缩功能相比，老年人在静息状态下即存在舒张功能损害，根据Frank-Starling机制，需要更大的充盈压来代偿。此外，肌细胞排列紊乱、电活动不同步、钙转运异常，进一步影响了舒张期的顺应性和充盈参数。衰老的心肌细胞对β肾上腺素刺激的反应减弱，肾上腺素对心肌收缩速率、心率、血管张力等作用下降。
（三）瓣膜结构异常
随着年龄的增长，心脏瓣膜退行性改变开始愈加明显，主要表现为主动脉瓣及二尖瓣等厚度增加，尤其是在瓣膜闭合边缘。显微镜下表现为瓣膜中胶原沉积、脂质聚集和钙化。老年性心脏瓣膜病常见，其发病的确切机制尚未完全阐明，可能的机制包括老年人全身钙磷代谢紊乱、高压机械压力造成内皮细胞损伤以及炎症反应，进而引起细胞外基质重构、瓣膜处脂质异常聚积、肾素-血管紧张素系统活化、组织促纤维系统活化等。
二、老年人循环系统功能变化
（一）心脏节律
通常情况下，心律受自主神经系统调控。由于心脏衰老，相关调控心律药物的作用效果会显著下降。心脏变时变传导功能退化是老年人自主神经系统故障的反映，是一个负性预后指标。
（二）收缩功能
在休息状态下，左心室的舒张和收缩末期的直径不随增龄改变。此外，休息时老年人的心率也没有发生实质性改变，或略比年轻人下降。因此，心脏收缩功能和心排出量基本保持正常。
（三）舒张功能
相比心脏收缩功能，老年人左心室舒张功能发生明显改变。钙循环的变化影响心肌松弛和舒张-充盈节律。衰老心肌的延迟松弛，导致舒张末压力增加，二尖瓣血流E/A比率从成年人2：1降低到60岁老年人的1：1。这反映了心房收缩在左心室充盈过程中的重要性。舒张早期充盈速度下降的可能机制与细胞外基质的堆积、纤维化和收缩前钙激活速度降低等因素有关。在舒张压下降和左心室肥厚的共同作用下诱发心内膜的心肌缺血和纤维化。缺血进一步恶化左心室收缩（压力-容积曲线的改变），这些变化增加左心房和肺静脉的压力，导致老年人出现常见的舒张性心力衰竭。
（四）血管功能
老年人血管壁的结构变化容易导致动脉粥样硬化。动脉粥样硬化引起动脉变硬和脉搏波速度增加。动脉变硬和脉搏波速度增加是多种心血管危险因子对血管壁早期损害的综合反应。它是反映早期血管病变的特异性和敏感性标志，同时，血管硬度的增加还可独立于动脉粥样硬化而存在。随着年龄的增加，特别是60岁之后，动脉硬化导致脉压改变，收缩压稳步增加。而舒张压在50岁时到达高峰，60岁后略有降低，由此产生的脉压容积易危及血管壁的完整性。更重要的是，动脉硬化是人群中心血管疾病（如高血压、冠心病等）的发病率、致死率和总死亡率的独立预测因子。
（五）内皮功能
在老年人中，包括冠状动脉在内的所有血管对乙酰胆碱的血管舒张反应灵敏度下降。NO的产生和生物利用度下降，导致血管收缩。衰老增加内皮细胞对凋亡刺激的敏感性，损害血管生成和血管内皮细胞再生能力，减少循环内皮祖细胞数量，引起内皮祖细胞功能障碍。此外，起屏障作用的内皮细胞的渗透性随增龄显著下降，内皮细胞释放NO的能力随之减低。因此，老化血管内皮细胞NO释放减少，引起血管扩张能力受损，导致老年人动脉血管僵硬度增加，衰老相关血管内皮功能障碍明显增加了老年人发生心血管疾病如动脉粥样硬化和高血压的危险性。
三、老年人常见循环系统疾病
心血管疾病的健康管理面临严峻挑战，心血管疾病死亡率仍居首位，每5例死亡中有2例死于心血管疾病。《中国心血管健康与疾病报告（2019）》发布显示中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管疾病现患人数3.30亿，其中高血压2.45亿，冠心病1 100万，心房颤动1 000万以上，心力衰竭890万。心血管危险因素广泛流行如：不广泛戒烟、高钠摄入问题突出、身体活动大幅下降、超重肥胖及抑郁等生理心理问题明显增加。为降低日益加重的心血管病的疾病负担，一方面仍要强调提高医疗水平，改善医疗质量，加强对心血管危险因素的控制。另一方面也必须大力开展健康知识普及，强调“每个人是自己健康的第一责任人”，积极控制行为危险因素，如避免不健康饮食，规律身体活动等。
（郭媛媛 杨洁梅）