第四节 气管插管术

气管插管术（endotracheal intubation）是将合适的导管插入气管内，来建立人工气道的可靠方法。目的：①便于清除气管支气管分泌物；②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸；③减少无效腔和降低呼吸道阻力从而增加有效气体交换量；④便于气管内用药（吸入或滴入），以进行呼吸道内的局部治疗；⑤防止呕吐或反流致误吸窒息的危险。气管插管术在危重患者呼吸循环的抢救与治疗中有极其重要的作用。

【适应证】

1.气道保护性机制受损

患者意识改变（尤其是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重肺部感染。患者虽然清醒，但呼吸不能满足生理需求。较长时间的全身麻醉或是使用肌松药的大手术。

2.上呼吸道梗阻

口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起上呼吸道梗阻。

3.气道分泌物潴留

咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对气道分泌物清理是必要的。

4.实施机械通气

需要机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。

经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损失的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。相对禁忌证：口腔颌面部外伤；上呼吸道烧伤；喉及气管外伤，部分气管横断的患者；颈椎损失。不稳定颈椎损伤不是禁忌证，但是插管时颈椎必须保持严格的呈线性固定。

【急救步骤】

插管术分为经口腔和经鼻腔插管；亦可根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲视插管；患者清醒，在表面麻醉下进行插管，为清醒插管；还可行全麻下插管等。但临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。

1.物品准备

（1）喉镜准备：喉镜镜身主要有两种：Machintosh型（弯型）及Miller型（直型）。3号或4号Machintosh型及2号或3号Miller型适用于大多数的成年患者。

（2）其他用品：手套、口罩、吸引器（插管前检查是否正常）、球瓣面罩（连接好氧气源）、10ml注射器、气管内导管夹（也可用布胶带代替）、气管插管及管芯、合适镜身的喉镜。

（3）检查套囊：注入气体使套囊膨胀，检查套囊是否漏气。

（4）插管型号：插管型号取决于气管内径，7.0mm、7.5mm或8.0mm的气管内插管适用于大多数成年人，插管可以选择有套囊或无套囊的插管。有套囊的插管适用于成年或大龄儿童。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，可以避免漏气及胃内容物的吸入。

（5）导管塑形：把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还通过类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。

（6）准备吸痰器，备用。

2.患者准备

（1）插入喉镜前，如佩戴义齿者，应先全部取下义齿。

（2）调整病床的高度，尽量与操作者的胸骨下缘水平相平齐。

（3）颈部向后屈曲，头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。无禁忌证时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其成吸气位。

（4）若患者情况允许，可于插管前用面罩给予患者至少3min以上的100%氧气。这样可以用氧气取代被氮气占据的肺泡，还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低误吸胃内容物的风险。

（5）若患者昏迷状或被镇静状，助手用力压迫环状软骨，这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食管，避免胃内容物反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。

3.操作方法

（1）调整体位：术者双眼与患者保持足够距离以便双目直视患者仰卧，患者头后仰，颈上抬，使口腔、咽部（声门）和气管成一直线以便直视插管。左手握住喉镜，右手使患者口腔张开。把喉镜镜身插入病人右舌侧。逐渐移动镜身到口中央，把舌压到左侧。缓慢插入镜身定位到会厌。

（2）放置喉镜镜身：如果是弯型，则要把它放到会厌软骨前方，即舌根和会厌之间。如果使用的是直型，则要把它放到会厌后方。

（3）摆放镜片正确的位置：将喉镜向前上提45°，就可以看到声带。手腕不要弯曲，移动镜片时防止病人牙齿咬合，这时候要避免损伤牙齿和软组织。右手握住气管插管，维持声带视野清楚显露，气管插管从病人口右侧进入。插管显露的视野不应被声带遮挡，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，气囊通过声门5～6cm（把气管导管轻轻送至距声门成人4～6cm，儿童2～3cm）。通常男性患者插入深度为距离门齿24～26cm，女性为20～22cm。调整并确认插管深度后，往气管导管前端的套囊内充气5～10ml（也可以用气压计进行测压，20～30mmHg）。

（4）连接呼吸器：连接简易呼吸器通气的同时，胸部听诊确定气管插管的位置和深度，辨认困难时，可摄床旁X线片。

（5）固定好插管位置，吸出气道分泌物（图3-5）。

【注意事项】

1.插管后验证

（1）气管导管末端应位于气管中段，隆突上3～7cm。一般来说，中等身材成年人，将气管导管的22cm刻度对准门齿。

（2）判断是否误插入了食管，可以再正压通气时听诊腹部，没有气流声提示置入正确。

（3）在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入了右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。

2.导管固定

一旦证实气管插管在合适位置，立即把导管固定在患者头部。用气管内插管固定器来固定导管，可以防导管突发移位。还可加用胶带或布的气管插管固定带。在确定导管位于气管内后再进行外固定：用两条胶布十字交叉，将导管固定于患者面颊部；第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起。

3.气管插管的管理

（1）固定好插管，防止脱落移位，管理好牙垫，防止导管被咬阻塞气道。

（2）为减少插管对咽喉壁的压迫刺激作用，头部取稍后仰位，定时转动头部，以减少由于导管及气囊长时间压迫固定部位而造成黏膜损伤。

（3）做好口腔护理，定时气道冲洗、吸引气道湿化。

（4）气囊的管理，掌握气囊的充气量，用气压计进行测压达20～30mmHg即可。

（5）决定拔管前充分清除气道内的分泌物，同时也清除囊上呼吸道内分泌物，清理口腔内分泌物；然后放置吸痰管入气管插管内，稍长于气管插管，边拔管边吸引。

4.更换气管插管的指征

（1）气囊漏气或破裂，不能有效封闭气道，或选用的导管和气囊与气管比较相对较小完全充气后仍漏气过多。

（2）导管被痰痂或黏液栓堵塞，经滴注2%碳酸氢钠或生理盐水后多次吸痰仍无明显效果，吸痰管不能插入。

（3）插管保留一段时间后该侧发生鼻窦炎，中耳炎或插管持久压迫后鼻道严重溃烂，需引流分泌物。

（4）为了重新放置较粗的导管以减轻过高的气流阻力，或为了经气管导管插入纤维支气管镜进行必要的检查和治疗，而原来的气管导管过细，不能容纳纤维支气管镜的插入。

5.插管过程的关键

（1）如果在调整好喉镜镜身位置后仍不能观察到声带或会厌，可能是由于镜身插入太深或未准确地放置于正中线，可慢慢地在正中线退出镜身，直至声带或会厌出现在视野。

（2）用右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力，这样更便于观察声带。

（3）助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。

（4）如果仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力。

6.气管插管保留时间

通常主张可保留2～3周。在气管插管2周后，应进行评估，再过1～2周是否病情能取得明确稳定的进展和是否有拔管的可能，如果有可能，则继续保留气管插管；否则应行气管切开。撤机困难和意识障碍的患者是气管切开的最常见适应证。

【并发症及防治】

1.损伤

有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并依此为杠杆，导致牙齿缺损。

2.气道出血

常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、气道腐蚀和血液病等。

3.缺氧

每次操作时间不超过30～40秒，监测血氧饱和度，一旦低于90%，应停止插管，保证氧供。

4.插管位置不当

导管远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管，多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。

5.误吸

插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。

6.痰栓或异物阻塞管道

应进行有效的人工气道护理，如充分湿化、保温、气道抽吸等。

【提问要点】

1.气管插管的适应证？

2.气管插管的操作方法？

3.气管插管的并发症及防治？

（李　倩）