第四节 围术期处理
围术期处理（perioperative management）是指从决定需要手术治疗开始，至术后康复出院这段时期采取的各项治疗措施。围术期处理以手术为中心，包含着手术前、中、后三个阶段的处理，目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使患者能够获得最佳的手术治疗效果。
一、术前准备
【概述】
在手术前除了要尽量明确诊断、严格把握手术指征以及选择手术时机、制订合理的手术方案外，外科医生还要对患者的全身状况有全面的了解，了解可能影响整个病程的各种潜在因素，从而对患者手术的耐受力进行评估，尽可能纠正术前存在的病理生理紊乱，提高手术安全性。
【主要知识点】
1.患者心理准备
手术本身可以解除患者的痛苦，但可能会给患者带来身体的痛苦和心理刺激。手术前的患者难免有恐惧、紧张、焦虑等不良情绪，或对手术及预后存在各种顾虑，恶性肿瘤的患者甚至有绝望情绪。此时，医务人员应理解患者的这种心态，要耐心、细致地做好解释工作，缓解他们对手术的焦虑和恐惧，增强患者战胜疾病的信心，以利于能很好地配合完成手术。
2.患者生理一般准备
使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程，是对患者生理状态的调整。
1）对手术后变化的适应性锻炼：
术后短期内不能下床的患者，术前应练习在床上大小便。甲状腺手术患者要练习头颈部后仰等。
2）纠正体液失衡和备血：
通过术前补液和输血，对有水、电解质及酸碱平衡紊乱和贫血的患者予以必要纠正，有助于降低手术风险。
3）营养供应：
为了预防手术创伤和手术前后的饮食限制而导致的机体消耗增加、营养物质摄入不足，患者术前应补充足够的热量、蛋白质和维生素。
4）预防感染：
手术前，应采取多种措施提高患者的体质，预防感染。下列情况需要预防性应用抗生素：①肠道手术；②操作时间长、创伤大的手术；③涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；④开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；⑤恶性肿瘤手术；⑥涉及大血管的手术；⑦使用植入人工制品的手术；⑧脏器移植术。
5）胃肠道准备：
成人一般术前禁饮2小时、禁食6小时。胃肠道手术者术前1～2日改流质饮食，术前置胃肠减压管。有幽门梗阻的患者，术前需洗胃3天。行结直肠手术，术前一天无渣饮食，手术前一日下午口服肠道清洁剂，直至解水样无渣大便即可视为肠道准备良好，可不用灌肠。可在术前2～3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。
6）其他：
手术前一日，应认真检查确定各项工作是否完善。手术前夜可给予镇静剂，如发现患者有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，手术应延期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长，或实施盆腔手术应导尿。
3.患者特殊准备
（1）营养不良：
营养不良的患者常伴有低蛋白血症，低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。若血浆白蛋白＜30g／L或转铁蛋白＜0.15g／L，则需术前行肠内或肠外营养支持，以纠正营养不良。
（2）心血管病：
高血压者应继续使用降压类药物。对于伴有心脏疾病的患者，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者，有时需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。
（3）肺功能不良：
危险因素包括吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染、慢性阻塞性肺疾病。对高危患者，术前肺功能检查具有重要意义。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周。
（4）脑血管病：
近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。围术期脑卒中不常见，大多发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。
（5）肾疾病：
因为麻醉、手术创伤都会加重肾的负担，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行，术前准备需要最大限度地改善肾功能。
（6）糖尿病：
糖尿病本身不是手术禁忌证，但这种患者对手术的耐受力差。糖尿病能够影响伤口愈合，感染并发症增多，且常伴发无症状的冠状动脉疾患。糖尿病患者术前血糖控制的策略是既要防止手术麻醉应激造成的高血糖症，又要避免禁食带来的低血糖症。
（7）凝血功能障碍：
术前2～3天停用非甾体类抗炎药，术前7天停用阿司匹林，术前10天停用其他抗血小板药。对于需要抗凝治疗的患者，术前处理较为复杂，需要与相应专科医师共同决定抗凝药物如何使用和更改，权衡术中出血和术后血栓形成的利弊。
二、术后处理
【概述】
术后处理是围术期处理的一个重要阶段，术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度。术后大多数患者可返回原普通病房，对于危重患者可以送进重症监护室（ICU）。最基本的生命体征的监测项目是指神志、体温、血压、心率、呼吸率和尿量等。
【主要知识点】
1.术后重要器官功能的监测
（1）中心静脉压（CVP）测定：
CVP的正常值为8～12cm H2O，低于8cm H2O提示血容量不足，应尽快补足血容量。超过12～15cm H2O则提示血容量过多或心功能不全，应限制输液量并加用强心药物。
（2）呼吸功能监测：
危重患者常有呼吸功能不良，应定期做患者的动脉血气分析测定。若动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg则提示存在低氧血症，应找出原因并提高吸入氧浓度（FiO2）浓度，或改用呼气末正压通气（PEEP），纠正缺氧状态。
（3）肾功能的监测：
肾功能监测主要包括尿量和尿比重、血肌酐和血尿素氮、血钾测定等。正常人尿量不应少于800ml／24h。尿量＜400ml／24h者称为少尿，尿量＜100／24h则为无尿，都提示存在肾功能问题。
（4）体液平衡的监测：
往往外科患者发生术后体液平衡失调的机会较多，如果患者有产生体液失调的原因，则应提高警惕，定期做血电解质测定，若有缺乏则应及时予以补充纠正。做动脉血气分析可及时发现有无酸碱平衡失调，以便做相应处理。
2.术后止痛
手术后切口受到刺激时都会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道及骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。有效的止痛会改善大手术的预后，常用的止痛措施有镇痛药止痛、神经阻滞、镇痛泵止痛。镇痛泵止痛是近年来普遍应用的止痛措施，部分具有患者自控镇痛功能。
3.术后饮食和静脉输液
对于局麻或小范围神经阻滞的患者，术后一般普通饮食，无特殊限制。术后不能立即进食的患者均应静脉输液，术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、患者器官功能状态和疾病严重程度。判断估计恰当的输液量非常重要，如果输液过量可能导致肺水肿和充血性心力衰竭。
4.导管和引流管
多数患者在术后留置某些导管或引流管，作为观察病情或实施治疗的途径。包括留置导尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等。在换药时要妥善固定引流管，防止其落入体内或脱出。要记录和观察引流物的量和性质，据此帮助判断有无出血或瘘等并发症发生。
5.手术创口
不同手术的创口术后处理不同。清洁手术创口一般只需在术后第三天做一次换药。有引流管的创口则需每天换药，若覆盖的辅料被渗液浸透，则应立即更换。术后创口感染是常见并发症，应每天检查创口情况，局部是否有红肿、压痛等，做到及时发现并引流创口下的积液及脓液。
6.给氧和祛痰
外科手术合并有慢性阻塞性肺病变的患者并不少见，术后应根据患者的清醒程度、自主呼吸状态及血氧饱和度测定等做相应的针对性处理。术后祛痰可以采用雾化吸入和使用化痰药。如果基本情况比较稳定，可给予鼻导管吸氧。若患者有缺氧或急性呼吸窘迫综合征，应立即将患者转入重症监护病房，采用积极的呼吸支持措施，包括呼吸机辅助通气。
7.抗生素的应用
围术期抗生素的应用分为预防性和治疗性。前者是指在一些污染手术（主要是胃肠道或胆道手术）应用广谱抗生素1～2次（一般术前30分钟开始使用）以预防感染的发生。后者则是针对已有感染的患者（如急性阑尾炎穿孔腹膜炎），选用敏感的抗生素并持续到感染被控制为止。
8.营养支持
营养支持对于外科患者尤其重要。对术后无法正常进食超过一周者，应给予营养支持，以保证伤口的愈合和器官功能的恢复。营养支持有肠内营养和肠外营养两种，可根据患者的具体情况而定。如果患者胃肠道功能存在，则应首选肠内营养。
三、常见并发症的防治
【概述】
手术后可能发生各种并发症，可分为一般并发症、手术专有并发症及患者个体并发症三大类，掌握其发生原因及临床表现，如何预防以及发生后应采取的治疗措施，是术后处理的重要组成部分。
【主要知识点】
1.术后发热与低体温
（1）发热是术后最常见的症状，非感染性发热通常比感染性发热来得早。感染性发热的主要原因有肺部并发症、伤口深部血肿或脓肿、腹腔脓肿、泌尿系感染、血栓性静脉炎、药物热和恶性高热。
（2）轻度低体温也是常见的术后并发症，与麻醉药阻断了机体的体温调节过程，开腹或开胸手术热量散失，术中以大量低温液体冲洗腹腔，输注冷的液体或库存血液有关。术中应监测体温，可通过加温装置加热输注的液体，用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，预防术后低体温。
2.术后低血压与高血压
（1）术后低血压：
术后低血压常伴有心动过速，原因很多，需注意鉴别。
1）术后缺水是常见情况，表现为直立性低血压、心动过速和少尿。治疗方法是补等渗晶体液和胶体液。
2）术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。造成术后出血的原因，主要包括术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等。临床有内出血的患者可以出现休克体征（脉速、出冷汗、烦躁不安、呼吸困难、皮肤苍白或呈蜡黄色），或有黑便、呕血、腹腔或胸腔出血体征。B超检查及腹腔穿刺，可以明确诊断。一旦确诊为手术后出血，都必须再次手术探查，彻底止血。
（2）术后高血压：
往往在既往有高血压病史者发生，可用硝酸甘油注射液小剂量静脉点滴治疗，视病情及血压变化而调整。
3.术后呼吸系统并发症
呼吸系统并发症占术后死亡原因的第二位，也是术后最初几天发热的主要原因。多数是因机械通气时间太长或通气不当、咳嗽无力所致。
（1）肺膨胀不全：
常见于老年、肥胖、有吸烟和呼吸系统疾病的上腹部手术患者，多数能自愈。叩击胸背部、鼓励咳嗽和深呼吸、经鼻或口腔吸痰，是预防和治疗措施。
（2）术后肺炎：
易患因素有肺膨胀不全，异物吸入和大量的分泌物。主要见于重症患者，常见菌是革兰阴性杆菌。术后肺炎的处理关键是吸痰、清洁呼吸道、大剂量抗生素和全身营养支持。
（3）肺脂肪栓塞：
常见但临床表现不典型。一旦有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，在痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，血凝常规异常等临床表现，应立即行呼气末正压通气和利尿等治疗。
4.术后泌尿系统并发症
（1）术后尿潴留较为多见，凡是手术后6～8小时无尿或少尿者，都应在耻骨上区叩诊检查，如明确有尿潴留，应协助患者排尿，或者在无菌条件下进行导尿。
（2）下泌尿道感染：是最常见获得性医院内感染。预防在于术前处理泌尿系统污染，处理尿潴留，注意无菌操作观念。治疗包括足量的液体，膀胱引流和使用敏感抗生素。
5.术后切口并发症
（1）血肿、积血和血凝块：
是最常见的并发症，伤口浅层出血诊断容易，深层出血需与深部感染的鉴别，超声和穿刺可协助诊治。治疗方法可以采用无菌条件下清除凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。
（2）切口裂开：
系指手术切口的任何一层或全层裂开。切口全层裂开伴内脏脱出者应立即用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下清洗伤口，重新对伤口做全层减张缝合；不伴内脏脱出者也应早期重新缝合。
（3）切口感染：
受细菌侵入、血肿、异物、局部组织供血不足、全身抵抗力削弱等因素的影响，表现为伤口局部炎症反应，可见分泌物，伴有或不伴有发热和白细胞数增加。局部穿刺，或拆除部分缝线后撑开切口有助于诊断。分泌物应做细菌培养和药敏试验；累及筋膜和体腔的感染需尽早切开引流。
【要点提示】
1.患者的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小均有密切关系。手术前，要对患者的全身情况有相当的全面了解，掌握可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理、营养状态和各系统功能。要求必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除了常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查，评估患者对手术的耐受力。
2.术后处理是围术期处理的一个重要组成部分，术后处理及时到位，能使手术应激反应减轻，加速患者术后快速康复。
3.手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，一旦发生后早期判断和识别，及时采取干预治疗措施，在术后处理环节中显得相当重要。
（黄 鹤）