第一节 手术基本操作

一、外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套

外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套是手术最基本、最重要的操作之一，在任何条件下，都要采取各种相应措施，做好无菌技术操作。

【目的】

1.外科手消毒是指在外科手术或其他依照外科手术要求的操作前，清除指甲以及手、前臂的污物和杀灭暂居菌，减少常居菌的过程。

2.保证在穿上无菌手术衣后肩部以下、腰部以上、腋前线前、双上肢为无菌区。

3.保证已戴无菌手套的双手为无菌状态。

【适应证】

任何参加手术的人员都必须进行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套。

【禁忌证】

1.患急性上呼吸道感染者。

2.手部、臂部有破损或化脓性感染者。

【准备事项】

1.更换手术室提供的清洁洗手衣。

2.戴好帽子、口罩，帽子要遮住全部头发，口罩要盖住口鼻。

3.修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。

【操作方法】

1.外科手消毒

（1）流动水冲洗双手、腕部、前臂和上臂下1／3。

（2）取适量皂液或其他清洗剂依七步洗手法清洗双手、腕部、前臂和上臂下1／3，用无菌巾擦干。

（3）取适量手消毒剂依七步洗手法揉搓双手、腕部、前臂和上臂下1／3，至消毒剂干燥。

（4）取适量手消毒剂依七步洗手法再次揉搓双手至腕部，至消毒剂干燥。

2.穿无菌手术衣

（1）后开襟式手术衣穿法

1）手臂消毒晾干后，从已打开的无菌衣包内取出手术衣，在手术室内找一较空旷的地方穿衣。

2）认出衣领，双手提起衣领两端，充分抖开手术衣，让手术衣反面朝向自己，有腰带的一面向外，注意远离胸前及手术台和其他人员。

3）看准袖筒入口，将手术衣略向上抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直。

4）由巡回护士在身后协助拉紧衣带，穿衣者双手伸出袖口，同时巡回护士拉开手术衣衣领两角并系好衣领和背部衣带。

5）穿衣者稍稍弯腰，使手术衣腰带悬空，两手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好。

（2）全遮盖式手术衣穿法

1）手臂消毒晾干后，从已打开的无菌衣包内取出手术衣，在手术室内找一较空旷的地方穿衣。

2）认出衣领，双手提起衣领两端，充分抖开手术衣，让手术衣反面朝向自己，有腰带的一面向外，注意远离胸前及手术台和其他人员。

3）看准袖筒入口，将手术衣略向上抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直。

4）由巡回护士在身后协助拉紧衣带，穿衣者双手伸出袖口，同时巡回护士拉开手术衣衣领两角并系好衣领和背部衣带。

5）戴好无菌手套。

6）穿衣者解开腰部衣带的活结，捏住与三角部相连的腰带，递给器械护士或由巡回护士用无菌持物钳接取，将腰带由穿衣者身后绕到前方，或穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并于胸前系好。

3.戴无菌手套

（1）传统戴手套法：

①手术者先穿手术衣，后戴手套；②分清手套左右手，用相应左右手自手套袋内捏住手套套口翻折部内面，取出手套；③对好手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢；④一手持手套翻折部内面，另一手五指对准戴上手套；⑤戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部外圈内，同法将另一只手套戴好；⑥最后将左右手手套套口翻折部翻转包盖于手术衣袖口之上，不可露出手腕。

（2）无接触戴手套法：

①手术者先穿手术衣，后戴手套；②穿无菌手术衣后双手不伸出袖口，隔着衣袖取无菌手套放于另一只手的袖口处；③手套的手指向下，与各手指相对；④放上手套的手隔着衣袖将手套的一侧翻折边抓住；⑤另一只手隔着衣袖捏住另一侧翻折边将手套翻于袖口上，手迅速伸入手套内；⑥用已戴手套的手同法戴另一只手套。

【注意事项】

1.外科手消毒在冲洗时，保持肘关节于最低位，擦手毛巾应从指间向上擦，绝不能来回擦手；洗手消毒完毕后，均应保持拱手姿势，手臂不能下垂，也不可接触未经消毒的物品。

2.穿无菌手术衣取手术衣时，应一次整件拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区，注意不要污染下面的手术衣；穿衣者穿好手术衣，带好无菌手套后，双手应放在手术衣胸前的夹层或双手互握举在胸前位置，双手不可在无菌范围之外任意摆动。

3.未戴手套的手，只允许接触手套套口向外翻折部分，不可接触手套外面，而已戴无菌手套的手则不可接触未戴手套的手或另一手套的里面，操作过程中要严格按操作规范进行。

二、切开、止血、结扎、缝合

无论是简单的小手术或复杂的大手术，都由切开、止血、缝合、结扎等基本操作组成。

【目的】

1.切开是为了充分显露手术视野，便于操作。

2.止血为使手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。

3.结扎是用各种打结方法将人体某些管道和组织扎紧。

4.缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能，帮助伤口尽早愈合。

【操作方法】

1.切开

（1）消毒皮肤后铺巾，仅暴露切口区域。

（2）切开前固定皮肤，较大的切口由术者和助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定，小切口可由术者用拇指及示指在切口两侧固定。

（3）术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，刀尖垂直刺入皮肤。

（4）将刀柄转至与皮面成45°斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度终点。

（5）再将刀柄转成90°与皮面垂直方向，将刀提出切口。

2.止血

（1）结扎止血法：

常用的止血方法，有单纯结扎和缝合结扎两种。

1）单纯结扎法：

对可能出血的部位或已见的出血点，用止血钳对出血点精确钳夹，然后用丝线结扎，钳夹时应尽量少夹周围组织，减少不必要的损伤。对较大的血管，分离清楚后，用两把止血钳夹住血管，钳间切断，然后结扎血管断端，如果血管已被切断而出血，则需用止血钳夹住出血点再予以结扎。

2）缝合结扎法：

多用于钳夹组织较多，结扎有困难或线结容易滑落时，适用于较大血管或重要部位的止血。在不易用止血钳夹住做单纯结扎的出血点，也需采用缝合止血的方法。

（2）电凝止血法：

利用电凝器产生的高频电流，使出血处组织凝固达到止血的目的。在止血时，电凝器械可直接电灼出血点，也可先用止血钳、小的镊子或尖头镊子直接精确夹住出血点，然后再通电止血，也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点止血。

（3）压迫止血法：

可用一般纱布压迫或采用40～50℃的温热盐水纱布压迫止血，6分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2～3次。还可用纱布填塞压迫，其方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞时要做到有序的折叠，填塞物一般在手术后2～3天逐步松动后取出，并做好处理再次出血的一切准备。

（4）止血带止血法：

用于肢体的手术和外伤。包括棉布类止血带止血法、橡皮止血带止血法和充气式气压止血带止血法三种方法。一般常使用充气式气压止血带止血法，其步骤是：①绑扎气压止血带，可外加绷带绑紧一周固定防止松动；②在气压止血袋绑扎牢靠后再抬高肢体；③使用驱血带由远端向近端拉紧缠绕加压；④向气压止血带充气至所需压力并保持；⑤最后松开驱血带。

（5）局部药物或生物制品止血法：

用一般方法难以止血的创面或肝、脾、胰等渗血的伤口内可填塞促凝物质，如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维素、胶原丝，或中草药止血粉等止血，使用时应吸干积血，再在出血处敷以药物，然后用干纱布压迫片刻即可。

3.结扎

打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。

（1）器械打结法：

用血管钳或持针器打结，适用于深部、手术野小的结扎或缝线过短用手打结有困难时，或为了节约用线或皮肤缝合等相对不重要部位的打结，腹腔镜手术及显微手术时也可使用器械打结。具体操作时可以节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线；在缝合有张力时，第一结易出现松滑，需助手帮助固定第一结才能扎紧。防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助。

（2）单手打结法：

简单、迅速，左右两手均可进行。打结时，一般一手持线，另一手完成打结动作，拇指、示指、中指三指参与动作完成。迅速运用手指末节近指端处完成“持线”、“挑线”、“钩钱”动作，拉线作结时要保持线结和两线保持在同一条直线方向。此法适用于各部位的结扎。

（3）双手打结法：

两只手同时运动来完成两种不同的打单结的动作，较单手打结法更为稳固，不易形成滑结，运用手指末节近指端处完成“持线”、“绕线”、“拉钱”动作。此法多用于深部打结及张力较大或重要部位的打结。

4.缝合

（1）单纯缝合法

1）单纯间断缝合：

每缝一针单独打结，各结互不干扰，不影响创缘的血液供应，多用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，对于有感染的创口缝合也可以采用此方法。

2）连续缝合法：

从切口一端开始，完成第一针缝合后打结，不剪线，继续使用该缝线缝合完整个创口，在后一针缝合完毕后再打结。此法常用于腹膜胃肠等组织的缝合，不宜用于张力较大组织的缝合。

3）连续锁边缝合法：

使用连续缝合法，在缝合过程中每次要将线交锁穿出，常用于胃肠道断端的关闭缝合和皮肤移植时的缝合。

4）“8”字缝合法：

缝合时缝线斜着交叉缝合，行程如“8”字，其缝线交叉处可在组织深面或浅面，此法能减少结扎次数，不影响创缘的血液供应，具有二针缝合的效力，多用在筋膜的缝合和组织止血。

5）贯穿缝合法：

多用于在钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时，在钳夹组织处贯穿组织缝合后打结，多用在血管断端处理。

（2）外翻缝合法

1）间断垂直褥式外翻缝合法：

两次间断垂直创缘缝合，在创缘的近端进针，从对侧的创缘相应位置出针，然后在出针侧创缘的远端进针，对侧创缘远端出针，最后打结。缝合时进针为“外进外出”，打结后缝线也与创缘垂直，多用于松弛皮肤的缝合。

2）间断水平褥式外翻缝合法：

两次间断垂直创缘缝合，在创缘一端进针，对侧相应位置出针，随后再距创缘相等的距离进针达对侧创缘相应位置出针打结。缝合时进针为“外进外出”，打结后缝线与创缘平行，可用于腹膜缝合。

3）连续水平褥式外翻缝合法：

又叫弓字形缝合法。在水平褥式缝合的基础上，不需要打结而以同样的方法连续缝合下去，形成弓字形，直至完全闭合创口后再打结。连续平行于创缘缝合，缝合时进针为“外进外出”，多用在血管壁的吻合。

（3）内翻缝合法

1）间断垂直褥式内翻缝合法：

先在一侧离创缘较远处进针，穿过该侧浆膜肌层，在同侧离创缘较近处出针，然后在对侧创缘按前面进出针的方向，由离创缘进出进针，在较远处出针，将两线端拉紧打结。间断垂直创缘缝合，缝合时进针为“内进内出”，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

2）间断水平褥式内翻缝合法：

间断平行创缘缝合，缝合时进针为“内进内出”，多用于胃肠道浆肌层缝合。

3）连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：

连续平行创缘浆肌层缝合，缝合时进针为“内进内出”，可用于胃肠道浆肌层缝合。

4）连续全层水平褥式内翻缝合法：

连续平行创缘全层缝合，缝合时进针为“内进内出”，多用于胃肠道全层缝合。

5）荷包缝合法：

在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时可中心内翻包埋。常用在胃肠道小创口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋处理、造瘘管在器官内的固定等。

（4）皮内缝合法：

分为皮内间断和皮内连续缝合两种。使用小三角针，缝合时从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，至切口的另一端穿出抽紧，两端可用扣子或纱布小球垫固定。常用于体表外露皮肤切口的缝合，其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合和缝线松紧有关。此缝合法愈合疤痕小，较为美观。

（5）减张缝合法：

缝合线选用较粗的丝线或不锈钢丝，在距创缘2～3cm处进针，经过腹直肌后鞘与腹膜前间隙，由腹膜外向皮外出针，这样可以确保避免损伤腹腔内脏器。缝合间距3～4cm左右，所缝合的组织应较皮肤缝合宽，使之承受更多的切口张力，结扎前缝线穿过一小段橡皮管或纱布做的圈垫保护，防止皮肤割裂。

【注意事项】

1.皮肤和皮下组织切开后，须按解剖层次逐层切开；对深筋膜、腱膜，应先切小口，用止血钳在其下面分离后，再用剪刀剪开；注意保持切口从外向内大小一致。

2.钳夹止血时应看清出血的血管，不可盲目乱夹，钳夹血管以外的组织也不宜过多；单纯结扎止血时，止血钳不能松开过快，防止结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，避免因结扎不准确导致术后出血；电凝止血适用于表浅的小的出血点止血，但不适用于较大血管的止血；纱布填塞压迫止血法填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要准确可靠，填塞物取出时要做好处理再次出血的一切准备；上止血带部位要准确，缠在伤口的近端，与皮肤之间应加衬垫；止血带松紧度要合适，以远端出血停止、不能摸到动脉搏动为标准。

3.结扎打结应在直视下进行，便于打结者观察、掌握结扎的松紧度，又可以使其他手术人员了解打结及结扎的确切情况；在打结的过程中，两手的力度要均匀一致，两手用力点及结扎点三点成一线，对结的牢固性及安全性很重要。第一及第二结的方向不能相同，否则可能变成滑结，或者割线导致线折断。

4.缝合分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织对合良好，不留残腔。缝合的创缘间距及针间距尽量一致，使受力及张力一致并且缝合严密，不至于发生泄漏；结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，过紧血供差，过松对合不好，都可以影响愈合。缝合处张力过大时应进行减张缝合。

【提问要点】

1.穿上无菌手术衣后的无菌区范围？

2.打结的方法有哪些？

3.术中止血的方法有哪些？

（黄　鹤）

三、外科引流

外科引流是指通过外科操作，将积存于体腔内、器官或组织内的液体，包括血液、脓液、炎症渗液、消化道渗漏液等引出体外（外引流）或改道流至体内别处（内引流）的过程。外引流在外科手术前后被广泛应用，是外科重要的一项基本操作技能。根据引流方式，外引流分为开放式引流和闭合式引流；根据引流动力分为被动式引流和主动式引流；根据引流的作用外引流又分为治疗性引流、预防性引流和诊断性引流等。

【目的】

1.针对感染性液体（脓液）的引流，可以减轻局部压力、缓解疼痛，减轻炎症，有利于炎症消散。

2.针对非感染性液体（血液、渗出液及组织分泌液等）的引流，可以减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害，减少合并感染的可能，有利于伤口愈合。

3.手术后通过观察引流物变化，及时发现病情变化。

4.通过引流为后续治疗预留通路，如胆道术后，可通过T形管进行胆道镜取石。

【适应证】

1.体腔、器官或组织内存在严重感染或已有脓肿形成。

2.有积液、积血的手术创面。

3.减轻组织愈合张力。

4.空腔脏器吻合后预防吻合口漏。

5.观察手术并发症。

【准备事项】

1.物品准备

根据不同的引流方式选择对应的引流物。开放式引流主要适用于浅表的伤口、切口或浅表脓肿的切开引流，引流物可选择薄胶皮片、盐水纱条、凡士林纱布等。体腔、器官内或深部组织的引流多采用闭合式引流，引流物多选用各种类型的硅胶、橡胶管。理想的引流管应具备如下特点：①引流效果确切，不易堵塞；②质地柔软、组织相容性好、无毒害；③不易压瘪、不易折断、易于拔除；④不透X线；⑤价格低廉、易于消毒。闭合式引流还需准备固定装置、引流袋或负压吸引器等。

2.患者准备

包括：①与患者或其委托代理人详细交代放置引流的必要性、观察要点、护理方法及可能产生的并发症；②签署相关手术知情同意书。

3.医师准备

包括：①选择合适的引流方法、引流物；②按无菌操作原则进行手术前准备。

【操作方法】

1.放置引流

引流物放置大多是相关手术操作的一个组成部分，手术结束前由手术者放置，一般开放式引流引流物直接从切口引出，闭合式引流引流物多根据手术具体情况另戳孔引出体腔，并妥善固定。

2.引流物放置遵循的原则

包括：①低位、捷径的原则。引流条（管）应放在引流区域的最低位，理论上引流管在体内走行的距离越短越好、越直越好；②避免引流管扭曲、受压，保持引流通畅；③避免对血管、神经的压迫；④闭合式引流尽量避免从手术切口直接引出，以免造成切口感染；⑤空腔脏器吻合后放置的引流，引流管应放在吻合口附近；⑥引流脓肿时，应考虑脓腔有分隔可能，可用手指或器械探查，务必打开分隔；⑦根据引流物的性质，选择合适直径的引流管和引流方式，如腹腔存在严重感染或大量积液时，单一引流管可能无法达到引流目的，可选择放置多根引流管，也可以放置双腔、三腔引流管，引流的同时进行冲洗、治疗；⑧引流物必须固定牢靠，防止滑脱。

3.引流物拔除

操作细节包括：①正确掌握拔除时间，根据引流物性状、引流目的、不同手术要求及引流量来决定引流物拔除时间。皮片、纱条、烟卷引流需在术后1～2天拔除，橡胶、硅胶引流管可延至数日；引流感染性液体（脓液）的引流物则需在脓腔消失、引流量显著减少后拔除；预防性引流则根据不同手术要求决定：引流手术渗血、渗液可在术后2～3天引流量减少后拔除，预防吻合口漏的引流管则要在术后5～7天后拔除；而引流量的显著减少也是拔除引流物的一个独立参考指标。②正确掌握拔除方法，拔除引流物切忌使用暴力，可平稳用力缓缓向外拔出，若有阻力可能是引流物与周围组织粘连，或邻近组织嵌入，可旋转引流管并适当用力；若仍不能拔出，也可能是引流物被缝合或组织缠绕，此时应停止操作并寻求帮助。③所有引流物拔出后均应检查其完整性，防止在体内残留。④根据病情需要，引流物可逐步拔出（每日拔出一部分），多根引流物也应分次拔出。

【注意事项】

1.引流观察的注意事项包括：

①定期检查引流管是否通畅；②密切观察引流液的变化，如腹腔手术后短时间内从引流管中流出大量新鲜血液，提示腹腔内有活动性出血可能；③每日记录引流量、引流液色泽、性状、是否含有气体等，如腹腔感染患者，引流量逐渐减少，色泽变淡，提示感染趋于消散；消化道手术后数日，从引流管中引出气体，提示存在吻合口漏的可能；④应从引流液的变化中敏感地分析出病情变化，及时调整治疗方案。

2.外科引流潜在的风险包括：

①感染。开放式引流本身即能使皮肤表面的细菌进入体内；闭合式引流若处置不当，引流物会将体表细菌带入体腔、组织深部，故原则上各种引流物均应尽快拔除；②各种引流物进入人体均会引起排异反应，导致局部炎症的发生，继而造成粘连、瘢痕形成；③体腔表面的引流口若过大，日后有发生引流口疝的可能；④引流物存在折断、坠入体腔的风险。

【提问要点】

1.外科引流的目的？

2.引流物放置应遵循的原则？

3.引流观察的注意事项？

（姚　凯）