第三节 清创术

清创术（debridement）即清创缝合术，是外科中的基本技术，它包括两部分，狭义上，它包括清创和缝合两个步骤；广义上，它包含清创和修复两个过程。

【目的】

应用清洗、去除异物、切除坏死组织、止血、引流、缝合伤口等外科技术，使污染的开放伤口变成清洁伤口，争取伤口一期愈合。

【适应证】

1.伤后6～8小时内开放性伤口。

2.伤后超过8～12小时，但24小时以内尚未发生明显感染的开放性伤口。

3.伤后24～48小时内头面部伤口，积极清创后争取一期缝合。

【禁忌证】

1.污染严重或已经感染的开放性伤口。

2.摘取异物会造成严重二次损伤的开放性伤口。

3.各种休克、昏迷患者的开放性伤口。（先抢救，待患者病情稳定后，再根据伤口的具体情况进行相应处理。）

【准备事项】

1.物品准备

清创包或无菌手术包、无菌手套、无菌软毛刷、肥皂水、无菌生理盐水、3%过氧化氢、0.5%碘附、2%利多卡因、0.5%苯扎溴铵、无菌纱布、胶布、止血带、引流条或引流管。

2.患者准备

采取舒适的卧位或坐位，配合医师，术中不随意变动体位，不用手去接触已经消毒的部位，充分暴露伤口，气温低的环境要注意保暖。

3.医师准备

（1）病情评估：

清创前要对患者进行全面评估。

1）全身检查：

对全身做重点检查，判断患者的生命体征及颅脑、胸部和腹部是否有严重损伤。

2）局部检查：

判断伤口及周围组织内血管、神经和肌腱是否损伤，通过X线检查判断有无骨折及骨折的部位和类型。

（2）术前处理

1）根据患者病情进行输液或输血。

2）如果伤口内有活动性出血，清创前可压迫止血，或先用止血钳钳夹止血。

3）如果患者有休克或昏迷，先积极抢救，待好转后再积极清创。

4）如果患者有颅脑、胸部和腹部严重损伤，先积极处理，好转后再争取时间进行清创。

5）诊断明确的患者，可以在清创前适当应用止痛、镇静药必要时予以麻醉。

6）创面大、污染严重、清创时间长的患者，应在清创前半小时、术中和术后预防性使用抗生素。

7）注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。对于较深伤口的患者，要同时注射气性坏疽抗毒血清。

（3）沟通工作：

向患者或受委托人交代病情及解释操作的必要性，说明相应的并发症，签署知情同意书。

（4）常规准备：

洗手、戴口罩和帽子。

【操作方法】

1.伤口清创

（1）清洗去污

1）清洗皮肤：

①清理伤口周围皮肤，使用无菌纱布覆盖伤口，去除伤口周围毛发，范围距离伤口边缘5cm以上。再用酒精或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。②清洗伤口周围皮肤，更换覆盖伤口的纱布，术者重新洗手，戴无菌手套，用软毛刷蘸消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤2～3次，并用大量无菌生理盐水反复冲净。每一次清洗都要更换无菌手套、无菌软毛刷和伤口纱布，直至清洁再用无菌纱布擦干皮肤。操作过程中避免冲洗液体流入伤口内。

2）清洗伤口：

去掉伤口表面覆盖的纱布，使用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌镊子去除或无菌小纱布球轻轻擦去伤口内的血凝块、污物和异物。再用3%过氧化氢溶液冲洗创面，并用无菌生理盐水冲洗，必要时反复冲洗伤口，至创面干净。无菌纱布擦干皮肤，用酒精、碘酒或碘附消毒伤口周围皮肤后，铺无菌手术巾。

（2）清理伤口：

手术者和助手常规洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。

1）浅层伤口的清理：

对于伤口周围没有血供的皮肤要加以切除，直至正常出血的皮肤。对于不整齐且有血供的皮缘要加以修整，可切除不整齐的皮肤缘，切面止血。清除污物、异物和血凝块，切除皮下失活组织，随时用无菌生理盐水冲洗。

2）深层伤口的清理：

充分暴露创面，避免遗留潜行的死腔，必要时扩大创面。彻底清除失活组织、异物和血凝块，包括：①血管的清理：去除污染时出现微小血管渗血，可用温盐水无菌纱布压迫止血，或用止血药局部止血；有污染或挫伤严重的小血管可予以切除，断端结扎；有污染但未断裂的重要血管，可将污染的血管外膜切除；重要血管破裂、完全断裂、严重挫伤，控制出血后，待行修补或血管移植术。②神经的清理：用无菌生理盐水棉球小心擦拭神经外膜表面的污染。如果污染难以清除，可小心将污染的神经外膜剥离切除，保留神经组织的完整性。③肌肉的清理：彻底清除已坏死或已丧失血供的肌肉和筋膜组织，保留的肌肉在刺激时应该有收缩反应；有生机的肌肉组织表面的污染，可用棉球或纱布擦拭，甚至可以用刀片刮除。为了彻底清创，可适当切开肌肉表面的筋膜。④肌腱的清理：切除严重挫伤、严重污染和已坏死的肌腱。要保护虽有挫伤但有机会修复的肌腱。⑤骨骼的清理：没有骨折时可用纱布擦拭骨骼表面的污染；如果有骨折，酌情摘除游离的小骨片；大块游离的骨片清洗干净后放入0.1%苯扎溴铵浸泡，等待下一步修复；污染的骨折端除了用纱布擦拭外，也可用刀片刮除骨折端的污染。难以清理的骨折端可以用咬骨钳咬除；如果骨髓腔有污染，可以用刮勺刮除。

（3）再次冲洗：

经过彻底清理后，再用无菌生理盐水反复冲洗，注意伤口死角的冲洗，彻底除去异物残渣和组织碎屑。污染严重的伤口，先用碘附溶液反复冲洗伤口，再用无菌生理盐水冲洗干净；时间较长的伤口，以3%过氧化氢溶液反复冲洗伤口，再用无菌生理盐水冲洗干净，以降低厌氧菌感染的概率。擦干皮肤，更换手套及手术器械，伤口周围皮肤重新消毒，再铺一层无菌巾，准备对伤口进行修复。

2.伤口修复

（1）浅层伤口的修复：

经过清理和修整的浅层伤口，彻底止血后，将皮缘对合整齐，进行一期缝合，一般不需要放置引流物。

（2）深层伤口的修复

1）血管的修复：

对于重要血管的破裂、完全断裂、严重挫伤，应当在无张力下进行修补或吻合术，甚至进行血管移植术。

2）神经的修复：

神经断裂如不影响功能，清创后不予吻合；对于重要神经的断裂，修整后，应当争取无张力的一期吻合。必要的情况下，要行自体神经移植术。如果当时的条件无法完成神经移植术，则留下标记，待二期手术。

3）肌肉的修复：

对合好肌束的断端，尽可能缝合好肌肉表面的筋膜。对于创伤较重的肌肉组织，根据具体情况在肌纤维的断端留置引流皮片或引流管。

4）肌腱的修复：

将部分或完全横断的肌腱断端修整好，对合后，进行缝合；开放性关节腔彻底清创后一期缝合。

5）骨折的修复：

经过0.1%苯扎溴铵浸泡5分钟的大块游离骨片，用无菌生理盐水清洗后原位回植，在直视下将骨折端对合修整。对于骨折复位稳定者，可以行外固定术；对于清创彻底但骨折断端不稳定者，如多发骨折、多段骨折等，可行内固定术。如果污染重、受伤时间长，无法做到清创彻底者，则进行持续牵引或外固定器固定，便于伤口的处理。

6）伤口的引流：

经过彻底清创，大而深的伤口须在伤口最低位放置引流条；如果伤口渗出多，预计24～48小时无法拔除引流条，则不放置引流条，而改放引流管。

7）伤口的缝合：

伤后时间短、清创彻底的伤口，可行一期缝合。伤口有缺损者，可行植皮术或皮瓣转移术修复伤口。污染重或受伤时间长的伤口，不能做到彻底清创时，皮肤的缝线暂不拉紧结扎，伤口内置引流条，观察24～48小时后伤口无明显感染者，可将创缘对合、缝线收紧结扎，最后用无菌纱布覆盖并固定。

【终止标准】

1.清创和缝合的步骤顺利完成；

2.异物多或伤口深，继续清创会出现大出血、重要神经断裂等严重的二次损伤；

3.清创过程中患者出现生命体征不平稳，甚至出现休克或昏迷时，需暂停或终止操作。

【注意事项】

1.如果伤口深或创面大，估计使用局麻药会过量或难以达到麻醉效果，需选择全身麻醉。

2.清创时，要彻底清除坏死组织，但尽可能保留有生机的组织。

3.缝合时，避免留有死腔；亦避免对合的皮缘张力过大，以免造成缺血坏死。

4.已经感染的伤口，则按感染伤口处理。

5.避免伤口受压，伤口包扎松紧要合适。受压和包扎过紧会影响伤口血液循环。

6.适当抬高患肢，促进伤口淋巴液和血液回流。

7.头颅、胸部和腹部的伤口，在清创术后24小时内仍须严密监测患者生命体征和专科体征的变化。

【提问要点】

1.清创术的目的是什么？

2.清创术主要步骤有哪些？

（王明海）