第七节 中心静脉置管测压术
中心静脉置管测压技术是一项临床常用技术，指经体表穿刺，置入导管至中心静脉，测定压力，即为中心静脉压（central venous pressure，CVP）。常用的中心静脉为颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。该技术可开通静脉通路，进行快速补液，为营养支持提供理想途径；了解患者血容量、评估右心功能和血管张力，为准确补液提供参考。中心静脉置管测压术是重症病房、大手术和救治危重患者不可缺少的监测与治疗措施，具有简便易行、创伤少、血管刺激小、保留时间长、输液快等特点。B超引导下进行静脉穿刺，可提高穿刺成功率，减少穿刺损伤。
【目的】
1.开通大静脉通道，迅速输液、输血，并观察血容量的动态变化，避免容量超负荷。
2.监测中心静脉的压力，了解右心前负荷、心功能及周围循环阻力，判断急性循环衰竭原因。
3.进行静脉营养治疗，避免对外周静脉刺激。
4.通过中心静脉，放置临时或永久性起搏器。
5.静脉造影及介入治疗。
【适应证】
1.体外循环下心脏、大血管手术。
2.失血、脱水及血容量不足，术中有血流动力学剧烈波动风险，需快速扩容及应用血管活性药物。
3.有发生气栓危险的手术，能及时吸出右心内气体。
4.外周静脉穿刺困难，需长期输液治疗、静脉内营养或化疗患者。
5.经静脉放置心脏起搏器。
6.持续性血液滤过。
7.Swan-Ganz导管监测。
【禁忌证】
1.中心静脉受压、不畅或损伤的患者。
2.凝血功能障碍的患者。
3.穿刺部位有感染。
【准备事项】
1.物品准备
一次性深静脉穿刺包（消毒手柄、中心静脉导管、穿刺针、扩皮器、带助推器导引钢丝、5ml无菌注射器、洞巾、肝素帽、无菌手套、手术刀片、带针缝线、透明手术贴膜等）、消毒液、生理盐水、局麻药、液体及输液皮条、测压套件。
2.患者准备
（1）穿刺部位清洗，术中保持正确体位并积极配合操作。
（2）知晓操作意义及可能出现的并发症，签署知情同意书。
3.医师准备
（1）核对患者信息及穿刺部位。
（2）告知患者穿刺的必要性和可能出现的并发症，取得患者理解。
（3）告知患者术中注意事项并取得理解和配合。
（4）洗手，戴帽子、口罩。
【操作方法】
1.颈内静脉穿刺置管术
颈内静脉解剖：起始于颅底颈静脉孔，包裹于颈动脉鞘，全程被胸锁乳突肌覆盖，上段位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
（1）前路法
1）穿刺方法：
①患者仰卧、头低脚高位，头后仰使颈部充分暴露，头偏向对侧；②常规皮肤消毒后铺巾，局部麻醉；③于胸锁乳突肌的内缘中点（即甲状软骨上缘水平），紧靠颈动脉的外缘，向内推开颈总动脉，穿刺针与皮肤呈45°角，针尖指向同侧乳头；④用细针试穿，判定穿刺方向及进针深度；⑤试穿成功后换粗静脉穿刺针，穿过皮肤后左手背靠颈部皮肤，固定穿刺针，右手持穿刺针边进针边回吸，进入静脉有暗红色血液回流，置入“J”形导丝，缓慢退出穿刺针，保持导丝深度，避免随穿刺针带出或置入过深进入心脏；⑥用皮肤扩张器扩张皮肤及皮下组织；将中心静脉导管套入导丝置入静脉，退出导丝，回抽通畅有回血，固定导管，导管置入深度一般为8～12cm。
2）测压方法
①水柱测压：用有厘米刻度的玻璃管或塑料管作为测压管，固定在输液架上，接“Y”型管或三通开关，另两端分别与输液器、中心静脉导管相连。
测压管调零点，将测压管零点与患者右侧第四肋间腋中线置于同水平。测压前将测压管充满液体，转动三通，使测压管与中心静脉导管相通，测压管内水柱下降至停止时的液面高度，即为中心静脉压。观察后，转动三通，继续输液，同时避免血栓形成。
②换能器测压：与水柱测压不同点在于将测压端与换能器连接，在监护仪上调零，即可在监护仪上直接读取中心静脉压数值。
（2）中路法：
是颈内静脉最常用的路径。穿刺点为胸锁乳突肌三角顶端，颈总动脉前外侧，此路径颈内静脉较浅，穿刺成功率高，误伤颈总动脉的几率少。穿刺针与皮肤成30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，向下指向同侧乳头穿刺。其余操作同前路法。
（3）后路法：
穿刺点为胸锁乳突肌锁骨头外侧缘中、下1／3处，穿刺针呈水平位，在胸锁乳突肌的背面，穿刺针指向胸骨上窝方向。穿刺方向不宜太靠后，以免损伤血管或穿刺至椎管内。其余操作同前路法。
（4）锁骨上穿刺法：
用于胸锁乳突肌标志不清，难以定位或上述径路穿刺失败。穿刺点为锁骨内侧端上缘的小切迹（切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）上方约1cm处，颈内静脉在此处下行与锁骨下静脉汇合。穿刺针与中线平行，指向足端，穿刺方向不宜过深，避免穿入胸腔。其余操作同前路法。
2.锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉解剖：由腋静脉延续而成，起于第一肋的外侧缘，向内侧行走，成人长约3～4cm，经过肋锁斜角肌三角，前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间，胸膜顶的前下方，向上向内呈弓形走行，在胸锁关节处与颈内静脉汇合为头臂静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉的投影位置由锁骨下缘的内、中1／3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志。
（1）患者穿刺侧肩部垫薄枕，头偏向对侧，穿刺侧肩部充分暴露，尽量使锁骨与第一肋间的间隙拉开。
（2）穿刺点为锁骨中点下缘下方1cm。常规皮肤消毒铺巾，局部麻醉。
（3）穿刺针与皮肤成约10°角指向胸骨上窝方向，尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。如针尖抵到锁骨，可稍后退并抬高针尾，紧贴锁骨下缘进针。
（4）穿入血管后可见暗红色静脉血回流，左手固定穿刺针，右手置入“J”形导丝，缓慢退针，注意保持导丝深度，避免被带出。
（5）用扩张器扩张皮肤及皮下组织，置入中心静脉导管，退出导丝，回抽通畅有回血，固定导管。
（6）导管置入深度一般为12～15cm（右侧）。
3.股静脉穿刺置管术股静脉解剖
股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于股动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5～2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确。患者仰卧位，穿刺侧下肢外展外旋屈膝；穿刺点为腹股沟韧带下1～2cm，股动脉内侧约0.5cm；常规皮肤消毒铺巾，局部麻醉；一手示指触摸股动脉，另一手持细针试穿，进针方向为向上、向脐孔方向，针尖斜面向上，与皮肤成约30°角，根据穿刺情况调整进针角度；试穿成功后换用粗穿刺针穿刺。其余步骤同颈内静脉穿刺置管术。
【注意事项】
1.熟悉解剖
掌握中心静脉局部解剖是穿刺成功的基础，掌握多种径路的穿刺技术，提高穿刺成功率，避免穿刺局部组织的严重创伤和血肿形成。
2.无菌操作
严格无菌操作，加强穿刺点护理，导管留置一般不超过1周，否则有静脉炎或全身感染风险。
3.血管保护
用细针试穿，避免使用粗针反复穿刺，置入导丝遇阻力时应后退并调整方向，避免粗暴操作。
4.血肿处理
若误穿动脉应局部充分的压迫止血，颈内静脉巨大血肿可压迫气管导致呼吸困难；锁骨下静脉穿刺出血时止血较为困难，应注意进针方向。
5.避免血气胸、乳糜胸
颈内静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺时，如果穿刺针进针过深或方向不正确，均可损伤肺组织，造成血气胸。左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时可损伤胸导管导致乳糜胸，因此应尽量选择右侧穿刺，进针不宜太深，注意进针方向。
6.避免气栓
中心静脉由于虹吸原理，形成负压，在穿刺过程中，应避免穿刺针或管道与大气直接相通，造成气栓。
7.注意置管深度
导丝和中心静脉导管置入不宜太深，以免发生心律失常、大血管及心脏损伤甚至心包填塞。避免使用硬质导管，动态监测心电图，随时调整置入深度等措施将有助于预防。
8.注意导管血栓形成
导管置入后立即推注肝素生理盐水；用肝素帽封管；长时间留置需用肝素生理盐水冲洗。
9.中心静脉测压
CVP正常值为5～12cm H2O。CVP＜5cm H2O表示血容量不足，应快速补充血容量。CVP＞12cm H2O，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。CVP测定时应进行调零，零点位置为第四肋间腋中线水平。
【提问要点】
1.简述颈内静脉穿刺路径及其优缺点？
2.为什么颈内静脉穿刺时尽量选用右侧？
（郭文俊）