第三节 体格检查要点

体格检查（physical examination）是医师运用自己的感官以及简单的器具对被检查者进行基本了解和系统评估的最为基本的检查方法。即便是在当今的高科技时代，熟练掌握体格检查也是每位医师的基本功，需要在临床不断学习和实践。本节涉及的是体格检查的方法和全身体格检查的要点。

一、基本检查方法

为了得到疾病体征或判断身体状况，主要有四种依赖感官的检查方法，即视、触、叩、听，在少数情况下会用到嗅、量，有时还会借助简单的器具，如体温计、压舌板、听诊器、叩诊锤、手电筒、视力表、检耳镜等。

【检查方法】

1.视诊（inspection）

是指医师用裸眼来观察被检查者全身或局部表现的检查方法。

（1）适用范围：

视诊适用范围广，用于观察一般状态和许多全身体征，如年龄、发育、意识状态、面容、体位等。局部视诊可了解皮肤、胸廓、关节等局部表现。

（2）注意事项

1）视诊虽简单，但常能提供重要的诊断资料和线索，需要深入细致和敏锐的观察，避免视而不见。

2）光线应充足，最好应用自然光照明，检查室环境温度要适宜。

3）需要充分暴露检查部位，但对特殊部位（如外生殖器、女性胸部等）视诊时注意保护好被检者隐私。

2.触诊（palpation）

是医师用手指或其他部位的触觉来进行体格检查的方法。

（1）操作方法：

用手接触被检查部位产生的感觉（触觉、温度觉、位置感及震动觉）。手的各部位敏感性：手指末端对触觉、掌指关节掌面对震动、手背皮肤对温度更敏感。

1）浅部触诊法：

是将手轻放在被检查部位，通过掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动的方式轻压触摸。

2）深部触诊法：

用单手或双手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊。主要包括：①深部滑行触诊，在被检者腹肌松弛情况下，用右手二、三、四指并拢平放腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，在被触及包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊；②双手触诊法，将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查；③深压触诊法，用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位；④冲击触诊法，右手示、中、环手指并拢取70°～90°角，放置于腹壁拟检查部位，作数次急速而较有力冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。

（2）适用范围：

以腹部检查应用最多。可以发现机体某些部位的具体状况。

1）浅部触诊法适用于检查关节、软组织、浅部血管、神经及精索等浅表病变。

2）深部触诊法适用于检查和评估腹腔病变和脏器情况，其中：深部滑行触诊法用于腹腔深部包块和胃肠病变；双手触诊法用于肝、脾、肾和腹腔肿物；深压触诊法用于探测腹腔深部病变部位或确定腹腔压痛点；冲击触诊法多用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块的触诊。

（3）注意事项

1）检查前应与被检查者适当交流，说明触诊目的，以取得密切配合。

2）手需温暖、轻柔，避免肌肉紧张。在检查过程中，应随时观察患者表情。

3）检查腹部时被检查者通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时可取侧卧位。检查头颈部时多用坐位。

4）检查腹部前，需嘱被检查者排尿，有时也须排便，以免将充盈的膀胱或肠道粪块误认为包块。

5）触诊时应手脑并用，边查边想，注意病变部位、特点及毗邻关系，以正确判定病变的性质和来源。尽量减少重复次数和对患者的干扰。

3.叩诊（percussion）

叩击体表使之震动，因体表下组织密度不同而产生不同的音响，根据音响和震动特点来判断被检查部位有无异常的方法。

（1）操作方法

1）直接叩诊法：

将右手中间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位。

2）间接叩诊法：

将左手中指第二指节紧贴体表作为叩诊板指，其他手指微微抬起；右手中指作为叩诊锤，指端叩击左手板指指骨远端或末端指关节处，连续叩击2～3下。另一种方法是将左手手掌平置于被检查部位的上方，右手握拳，以尺侧叩击左手背部，观察或询问患者有无痛感。

（2）适用范围

1）直接叩诊法：

用于胸、腹部范围较广病变，如胸膜粘连或增厚、大量的胸水、腹水及气胸等。

2）间接叩诊法：

用于确定肺及心脏界限、肝脾大小、胸腔积液或积气含量及腹水程度、肝区或肾区有无叩击痛等。

（3）叩诊音：

因叩诊部位的组织或器官致密度、弹性、含气量及与体表距离的不同，会记录到不同的叩诊音，分为清音、浊音、鼓音、实音和过清音。

1）鼓音可以通过叩击充满气的胃、腹来发出；清音可叩击肺部发出；浊音可叩击被肺覆盖的心、肝部位发出；实音可叩击实质性脏器或大腿发出。

2）病理情况下，过清音见于肺气肿；鼓音见于气胸、肺空洞；浊音见于大叶性肺炎；实音见于大量胸腔积液、肺实变等。

（4）注意事项

1）准备：

不要留长指甲，环境要安静，手温、室温要适宜。

2）体位：

叩诊胸部时，被检者可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可取肘膝位。

3）手法：

叩击时腕关节要放松，仅靠腕关节及掌指关节活动来传递叩击，避免肩、肘关节参与；叩击方向应与叩诊部位体表垂直，叩击动作要短促、灵活、富有弹性；用力均匀，叩诊力量视检查部位、范围、位置深浅及病变性质而定。

4.听诊（auscultation）

利用听觉听取被检查者各部位活动时发出的声音，并判断其正常与否，通常需借助听诊器，听诊需要经常训练来增加准确性和敏感性。

（1）操作方法

1）直接听诊法：

检查者将耳直接贴附于被检查者体壁上进行听诊。

2）间接听诊法：

通常指用听诊器进行听诊的检查方法。

（2）适用范围

1）直接听诊：

用于某些特殊或紧急的情况下，如判定心脏骤停。

2）间接听诊：

心脏听诊心音、杂音、心律；肺部听诊正常与病理性呼吸音；外周血管听诊动、静脉杂音；腹部听诊肠鸣音、动脉瘤及肾动脉狭窄杂音等。

（3）注意事项

1）环境要安静，应根据病情和听诊的需要而采取适当体位，必要时被检查者需配合运动、深呼吸、屏气、咳嗽等动作。

2）不要隔着衣服听诊，室温要适宜，如听诊器体件过凉，要用手捂热后再接触体表，以防产生附加音。

3）正确使用听诊器：听诊器软管长度应与医师手臂长度相适宜；听诊前将耳件的方向向前；钟型体件适合听取低音调声音，膜型体件适合听取高音调的声音。

5.嗅诊

医师通过嗅觉来判断发自被检查者的异常气味与疾病之间的关系。

（1）适用范围：

异常气味多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道等。

1）痰液：

恶臭味提示厌氧菌感染，见于支气管扩张或肺脓肿。

2）呼吸：

有机磷中毒时呼出蒜味；糖尿病酮症酸中毒可呼出烂苹果味；肝性脑病有肝腥味；尿毒症可呼出氨味等。

3）呕吐物：

呕吐的胃内容物呈酸味提示食物潴留时间过长，见于幽门梗阻；出现粪臭味见于肠梗阻或腹膜炎所致的长时间剧烈呕吐。

4）汗液：

酸性汗液见于风湿热；狐臭味源于腋窝的皮脂腺感染。

5）粪便：

恶臭味见于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味见于细菌性痢疾。

6）尿液：

浓烈的氨味源于膀胱炎时细菌对尿液的酵解。

（2）注意事项

1）气味可迅速提供有价值、直接的诊断线索，不要认为嗅诊不文雅而忽视。

2）通过嗅诊获得有价值线索还必须要结合其他检查方能作出正确诊断。

6.临床测量

在体格检查中有时需借助简单器具进行一些简单的测量并认真记录：如血压计、计数器、温度计、体重身高测量仪、卷尺等；包括测量基本体征，如身高和体重、体温、血压、心率、呼吸频率等；特殊部位的测量，如心界、胸腹围、头围、肢体长度等。

【要点提示】

1.必须掌握基本的体格检查的方法：视、触、叩、听（有时还需嗅、量）诊。同时需要在临床实践中不断练习和提高检查的准确性。

2.检查不同部位时均可按照基本检查的顺序进行，不可遗漏，但具体实施时应结合检查的内容灵活应用。

二、一般检查

一般检查是对被检查者全身状况的基本检查，内容包括全身状态检查、皮肤及淋巴结检查。全身状态检查包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态等。体温、脉搏、呼吸等生命体征检查见第十九章第一节。这里仅讲述部分全身状况检查以及皮肤和淋巴结检查。

（一）血压测量

【检查方法】

血压的测量分为直接测量和间接测量，体格检查中的血压测量采用的是汞柱式血压计进行的间接血压测量。

【检查内容】

1.打开血压计

将血压计汞柱开关打开，确认汞柱凸面水平处于零位。

2.体位

仰卧位或坐位，被测上肢（常为右上肢）裸露、伸直并外展，使肘部、血压计0点和心脏在同一水平（坐位时平第四肋软骨；仰卧位时平腋中线）。

3.绑袖带

将血压计袖带缚于上臂，气囊中部对准肱动脉，气囊上两条胶管置于肱动脉两侧，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，下缘应距肘窝横纹以上约2～3cm。

4.放置听诊器

将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻轻施压与皮肤密接。

5.测量

旋紧充气气球旋钮，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mmHg（部分患者可能存在收缩压和舒张压之间的无声间隔，导致收缩压被低估）；松开旋钮开始缓慢放气，同时水平注视下降汞柱的凸面水平，下降速度以2～6mmHg／s为宜。

6.确定血压数值

根据Korotkoff 5期法，先听到响亮拍击声（第1期）为收缩压；后拍击声减弱出现柔和吹风样杂音（第2期）；压力进一步降低，动脉血流量增加，出现较响的杂音（第3期）；随后突然音调变得沉闷（第4期）；最终声音消失（第5期）时汞柱所示数值为舒张压。

7.注意事项

①被检者检查前30分钟内应禁烟、禁咖啡并排空膀胱，在有靠背的椅子上安静休息至少5分钟；②测量时听诊器膜型体件不能塞于袖带下，否则会导致测得的舒张压偏低；③成人标准气袖宽度约12～13cm，袖带内气囊至少应环臂80%。手臂过粗者或测量大腿血压时应更换16～18cm宽度的袖带，否则用标准气袖测值会过高；对手臂过细者或儿童测量血压时应更换8～10cm宽度的气袖，反之，测值会偏低；④对于儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及柯氏音不消失者，以第4期作为舒张压的读数；⑤血压至少测量2次，重复测量应间隔1～2分钟，取两次平均值作为结果；⑥疑为大动脉炎时，应对比双上肢血压；有体位性低血压者应测量下肢血压和直立位血压；⑦结束时应排空气囊，向右侧倾斜血压计使水银进入水银槽后关闭开关。

【结果记录】

血压记录的格式为：收缩压／舒张压mmHg（有时需要在括号内用kPa为单位表达，1kPa=7.5mmHg）。成人血压的判定标准（表1-1）。

（二）发育、体型、营养状态

【检查方法】

主要是采用视诊的方法，有时需结合简单的测量。

【检查内容】

1.发育

根据年龄、智力、体格成长状态综合评价。成人发育正常指标包括：①头长为身高1／7～1／8；②胸围为身高1／2；③双上肢水平展开后左右指端间距约等于身高；④坐高等于下肢长度。

2.体型

根据骨骼、肌肉的生长及脂肪分布的状态来判断。

3.营养状态

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况进行综合评价。最简便而迅速的方法是查看前臂屈侧或上臂背侧下1／3处的脂肪分布状况。

（1）常用测量指标：

①理想体重（kg）=身高（cm）-105，或=〔身高（cm）-100〕×0.95（女性×0.9）。②体重指数（BMI）=体重（kg）／身高的平方（m2），成人正常范围为18.5～23.9。

（2）营养状态的等级：

分为①良好；②中等；③不良。

【结果记录】

1.发育

如体格异常高大见于巨人症；体格异常矮小见于侏儒症、呆小症、性早熟、营养不良等。

2.体型

分无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）三种。

3.营养状态

（1）营养不良：

体重＜理想体重的10%，BMI＜18.5为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。见于慢性消耗性疾病、摄入不足、消化吸收障碍等。

（2）营养过剩：

体重＞理想体重20%，BMI≥28为肥胖。原发性肥胖，如体质性肥胖等；继发性肥胖：如库欣综合征、甲状腺功能减退等内分泌疾病。

（三）面容与表情、体位、意识状态

【检查方法】

多采用问诊、观察、交谈来判断被检者的体位及思维、反应、情感和定向力等方面的状况。

【检查内容】

1.面容与表情

常见的有：甲亢面容（甲状腺功能亢进症）、黏液性水肿面容（甲状腺功能减退症）、二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）、满月面容（库欣综合征）、苦笑面容（破伤风）、面具面容（Parkinson病）等。

2.体位

系观察被检查者身体所处的位置状况。

（1）自主体位：

身体活动自如不受限制，见于正常、疾病早期或病情较轻者。

（2）被动体位：

极度衰弱和意识丧失患者不能自己调整和变换身体位置。

（3）强迫体位：

为了减轻痛苦，患者被迫采取的某种特殊体位。

3.意识状况

通过视诊和问诊观察被检查者对环境和自身状态的认知及觉察能力。各种情况影响大脑的活动均可能引起不同程度的意识改变如下：

（1）嗜睡：

是一种病理性倦睡，被唤醒能正确回答问题，刺激停止后又很快入睡。

（2）意识模糊：

患者意识水平轻度下降，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

（3）昏睡：

经强烈刺激方能唤醒，很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

（4）谵妄：

以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。

（5）昏迷

1）轻度昏迷：

无自主运动，对声、光刺激无反应，但对疼痛刺激有反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动可存在；

2）中度昏迷：

对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动；

3）深度昏迷：

对一切刺激全无反应，全身肌肉松弛。深、浅反射均消失。

意识障碍临床常见于：①重症急性感染；②脑血管疾病、脑占位、颅脑损伤；③内分泌与代谢疾病；④心血管疾病；⑤水电解质紊乱；⑥药物中毒、中暑等。

（四）皮肤

【检查方法】

通常采用视诊结合触诊的方法进行皮肤的检查。

【检查内容】

1.观察内容

皮肤颜色有无发红、发绀、黄染、色素沉着等；皮肤湿度与出汗；有无皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。

2.检查水肿

用手指按压被检部位皮肤数秒钟，受压组织发生凹陷为凹陷性水肿；组织明显肿胀，按压后无凹陷称非凹陷性水肿。可分轻、中、重三度。

（1）轻度：

指压后凹陷浅，平复较快，仅见于眼睑、眶下、胫前及踝部组织。

（2）中度：

指压后出现明显或较深组织下陷，平复缓慢，见于全身疏松组织。

（3）重度：

全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有多浆膜腔积液，亦可见外阴部严重水肿。

3.检查弹性

捏取手背或上臂内侧皮肤，1～2秒后松开，观察皮肤皱褶平复速度，能迅速平复为正常，平复缓慢为弹性减退。

【结果记录】

1.颜色

苍白见于贫血、休克、寒冷、肢体动脉痉挛或阻塞；发绀常见于心、肺疾病；黄染见于黄疸、胡萝卜素增高、服用药物等；色素沉着见于慢性肾上腺功能减退、肝硬化或肝癌等。

2.皮下出血

根据出血直径的大小分为瘀点（＜2mm）、紫癜（3～5mm）、瘀斑（≥5mm）、血肿。见于血液系统疾病、重症感染、血管损伤性疾病及中毒。

3.水肿

见于心、肾、肝源性水肿；局部静脉、淋巴回流障碍；黏液性水肿见于甲状腺功能减退，象皮肿见于丝虫病。

4.皮肤弹性减弱

见于慢性消耗性疾病、营养不良、脱水等。

（五）淋巴结

采用触诊的方法对全身浅表淋巴结进行系统检查，需结合视诊。

【检查方法】

1.视诊

注意局部征象及全身状态。

2.触诊

检查者将示、中、环三指并拢，指腹分别平放于被检查者的头颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝等浅表淋巴结部位的皮肤上由浅入深进行多方向和转动式的滑动触诊。

【检查内容】

1.被检查者通常采取坐位或仰卧位。

2.检查按一定顺序，同时不要有遗漏，依次为：①头颈部淋巴结，为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结；②上肢淋巴结，为腋窝淋巴结（腋尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群）、滑车上淋巴结；③下肢淋巴结，为腹股沟淋巴结（上群→下群）、腘窝淋巴结。

【结果记录】

正常淋巴结的直径为0.2～0.5cm，光滑、质软、无粘连，不易触及。

1.发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

2.局限性淋巴结肿大常见于非特异性淋巴结炎、单纯性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移等。

3.全身性淋巴结肿大常见于感染性疾病、非感染性疾病（结缔组织病、血液系统疾病如淋巴瘤和白血病）等。

【要点提示】

1.需了解全身状态检查的内容，在检查时根据病情，既要完整又要有所侧重。

2.掌握正确测量血压的方法、注意事项及临床意义。

3.对全身浅表淋巴结的检查需注意顺序、方法及记录内容。

（夏朝红）

三、头颈部检查

【解剖概要】

头部及其器官是检查者最先和最容易见到的部分，有神经中枢及大多数感觉器官。颈部位于头部与胸部之间，有气管、血管、甲状腺、淋巴结及食管等。

【检查方法】

按照头发、头皮、头颅、眼、耳、鼻、口、颈部的顺序仔细检查。视诊为主要检查方法，辅以触诊、听诊或嗅诊。

【检查内容】

1.头部检查

（1）头发和头皮：

注意头发颜色、疏密度、脱发的类型与特点；头皮检查需分开头发，仔细观察有无异常。

（2）头颅

1）视诊：

注意头颅大小、外形和头部活动。头颅大小以头围来衡量。头部活动异常表现为头颅活动受限、不随意颤动（如Parkinson病）、与颈动脉搏动一致的点头运动（称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全）。

2）触诊：

触诊头颅每一个部位，了解其外形、有无压痛和异常隆起。

（3）颜面及其器官

1）眼：

主要检查眼睑（有无下垂、水肿、闭合障碍）、结膜（有无充血、滤泡、黄染、出血）、眼球（外形、运动、有无震颤）、巩膜（有无黄染）、瞳孔（形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大）、直接和间接对光反射及集合反射等。

2）耳：

检查耳廓外形、大小、位置和对称性。有无畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、结节等；将耳廓向后向上牵拉观察外耳道皮肤是否正常、有无溢液；触诊双侧外耳及耳后乳突有无压痛、分泌物等；检测听力等。

3）鼻：

检查鼻部皮肤颜色、鼻外形改变（如鞍鼻、酒渣鼻、蛙鼻）及鼻翼扇动（见呼吸困难者），鼻腔分泌物、鼻出血；从鼻根部触诊下移至鼻尖及两侧鼻翼，检查有无压痛、畸形。用拇指将鼻尖轻轻上推，用电筒照射观察鼻前庭、鼻中隔。用手指轻压一侧鼻翼并请被检查者吸气，以判断通气状态。检查各鼻窦区有无压痛。

4）口：

检查口唇有无苍白、发绀、颜色深红或呈樱桃红色（一氧化碳中毒）、有无口唇疱疹及口角歪斜等。借助压舌板检查口腔黏膜，观察黏膜颜色，有无溃疡、色素沉着、出血点或瘀斑等。相当于第二磨牙的颊黏膜处如出现针尖大小白色斑点，周围有红晕为麻疹黏膜斑（Koplik斑），是麻疹的早期特征。检查有无龋齿、牙龈、舌的异常变化及咽部和扁桃体有无充血、脓性分泌物和肿大（Ⅰ度：未超过咽腭弓；Ⅱ度：超过咽腭弓；Ⅲ度：达到或超过咽后壁中线）。检查口腔气味。触诊腮腺有无肿大、包块，腮腺导管有无分泌物。

2.颈部检查

被检查者通常取坐位，松解颈部衣扣，充分暴露颈部和肩部。检查者动作宜轻柔。

（1）视诊：

颈部是否对称，姿势及活动，皮肤外观、有无包块等。

（2）颈部血管：

一般多取右侧颈静脉进行观察。正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露。取坐位或45°半卧位，颈静脉充盈程度如超过锁骨上缘至下颌角距离的下2／3的正常水平则为颈静脉怒张。如按压肿大的肝脏，颈静脉充盈更明显，为肝颈静脉回流征阳性。检查颈动脉有无搏动及怒张。听诊颈部大血管处是否有收缩期杂音（部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间）。

（3）甲状腺

1）视诊：

甲状腺位于甲状软骨下方，呈蝶状紧贴在气管的两侧，部分被胸锁乳突肌覆盖，表面光滑，柔软不易触及；观察甲状腺大小和对称性，被检查者头轻度后仰，喝水或做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而上下移动。

2）触诊：

分别站立于被检查者前面及后面双手触诊甲状腺峡部及侧叶；当触及肿块时，注意肿块有无结节感、不规则及硬度。甲状腺肿大分三度（Ⅰ度：看不出肿大但能触及；Ⅱ度：能看到并能触及肿大，未超过胸锁乳突肌；Ⅲ度：肿大超过胸锁乳突肌外缘）。

3）听诊：

用钟型听诊器置于肿大的甲状腺上进行听诊。甲状腺功能亢进时，可听到连续性静脉“嗡嗡”音或收缩期动脉杂音。

（4）气管：

正常人气管居中。被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然伸直状态；检查者面对被检查者，以示指及环指分别置于左右胸锁关节上，中指置于气管之上，观察中指是否位于示指和环指中间，当气管移位（推向健侧或拉向患侧）时可出现两侧距离不等。

【结果记录】

头、颈部检查的结果记录（表1-2）。

【要点提示】

1.颜面部检查内容较多，其中以视诊较为重要，应了解其对应的相关疾病诊断的价值。

2.甲状腺疾病较为常见，需熟练掌握甲状腺的检查方法。

（王　莹）

四、胸廓和肺部检查

【解剖概要】

胸部指颈部以下、腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎、12对肋骨、左右锁骨及胸骨构成。肺脏位于胸腔内纵隔两侧，左右各一。

【检查方法】

1.视诊

检查者站立于被检查者的右侧视诊胸部，光线需从上方直接照到检查部位。

2.触诊

检查者用指腹或手掌尺侧缘触诊被检查者胸部。注意仔细检查视诊发现异常的部位。

3.叩诊

除胸部病变广泛者使用直接叩诊法外，多采用间接叩诊法。注意扳指与肋间隙平行。叩出肺的界限，注意叩诊音的变化及异常部位。

4.听诊

是胸部检查的主要方法。用听诊器的膜部听诊呼吸音，钟形部位听诊血管杂音。注意肺部呼吸音有无异常、出现异常的部位。可嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时作较深的呼吸或咳嗽数声。

以上检查均按前胸部→侧胸部→背部的顺序，上下、左右、对称部位的对比。

【检查内容】

1.视诊

（1）胸部的体表标志：

有助于将检查结果进行定位。注意胸壁有无静脉充盈或曲张、皮下气肿、胸壁压痛及肋间隙的变化。正常成年人胸廓前后径∶左右径≈1∶1.5。胸廓异常：扁平胸（前后径＜左右径的一半）；桶状胸（前后径≥左右径）；佝偻病胸；鸡胸；漏斗胸；胸廓一侧或局部膨隆、平坦或下陷。

（2）脊柱：

脊柱畸形引起的胸廓变形，如脊柱前凸、后凸或侧凸。

（3）乳房：

视诊注意乳房（对称性、皮肤改变）、乳头（位置、大小、两侧是否对称，有无内陷和回缩、出血及分泌物）、皮肤回缩、腋窝、锁骨上窝等。

（4）呼吸运动、频率、节律和幅度：

健康人呼吸稳定、有节律和一定的呼吸频率（12～20次／分）。病理因素下，可出现胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强，腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸，或胸腹矛盾呼吸（膈肌麻痹或疲劳）。呼吸深度变化包括呼吸浅快、深快（Kussmaul呼吸）。呼吸中枢兴奋性降低时可出现潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）和间停呼吸（Biots呼吸）。其他的改变有叹气样呼吸和抑制性呼吸。

2.触诊

（1）胸廓扩张度：

检查者两手置于被检查者胸廓下前侧部和背部第10肋骨水平，嘱其深呼吸。观察比较左右胸廓扩张距前、后正中线距离是否对称及两手的动度是否一致。胸膜、肺部等疾病可出现单侧或两侧胸廓扩张度的减弱或增强。

（2）语音震颤又称触觉震颤：

检查者将左右手掌或尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用同等强度重复说1、2、3或发“yi”长音，从上到下、从内到外比较两侧相应部位的异同，注意有无增强或减弱。语音震颤减弱或消失可因多种疾病（肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿）引起。异常语音震颤增强见大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等疾病。

（3）胸膜摩擦感：

胸廓下前侧部易触及。多见于急性胸膜炎。特点是犹如皮革相互摩擦。

（4）乳房：

用指腹轻柔触诊，先检查健侧→患侧→乳头，右侧逆时针，左侧顺时针。注意乳房硬度、弹性，有无压痛、包块；如有包块，注意包块确切部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度、淋巴结。

3.叩诊

（1）肺界叩诊：

肺上界即肺尖宽度（正常为4～6cm，又称Kronig峡），肺尖可高出锁骨上缘近胸骨端3cm，达第1胸椎水平。正常胸部叩诊为清音。肺上界变狭或叩诊浊音常见于肺结核、肺萎缩；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿。正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。心脏等疾病使其扩大而肺气肿使其缩小。肺下界及移动范围：两侧肺下界于平静呼吸时在锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别位于第6、8、10肋间隙。肺下界降低见于：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升的疾病。肺下界的移动范围相当于呼吸时膈的移动范围（即：分别于深呼气和深吸气时，叩出肺下界之间的距离），正常值为6～8cm。肺组织病变及膈神经麻痹患者肺下界移动度减弱甚至消失。

（2）叩诊音异常的临床意义：

正常肺清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音、鼓音或浊鼓音，提示肺、胸膜、膈或胸壁存在病理改变。

4.听诊

（1）正常呼吸音：

分气管呼吸音（无临床意义）、支气管呼吸音（喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及1、2胸椎附近听及）、支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部听及）、肺泡呼吸音（大部分肺野听及）。

（2）异常呼吸音及临床意义

1）异常肺泡呼吸音的临床意义：

①肺泡呼吸音减弱或消失见于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全、腹部疾病；②双侧肺泡呼吸音增强见于机体需氧量增加、缺氧、血液酸度增高；③一侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺病变，健侧肺代偿；④呼气音延长见于哮喘、慢性阻塞性肺气肿；⑤断续性呼吸音又称为齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎等；⑥粗糙性呼吸音见于支气管炎或肺炎早期。

2）异常支气管呼吸音：

在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音，见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。

3）异常支气管肺泡呼吸音：

正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音。

（3）啰音：

呼吸音以外的附加音，非呼吸音的改变，分湿啰音和干啰音。

1）湿啰音（水泡音、爆裂音）：

粗湿啰音（大水泡音）、中湿啰音（中水泡音）、细湿啰音（小水泡音）和捻发音（细小爆裂音）。昏迷或濒死患者不用听诊器可听到的粗湿啰音，谓之痰鸣。Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，似撕开尼龙扣带时发出的声音。肺部病变局限时出现局部湿啰音，两肺病变可出现两肺散在湿啰音。肺部病变严重广泛或急性左心功能不全者两肺满布湿啰音。

2）干啰音：

分高调干啰音（哨笛音）与低调干啰音（鼾音）。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。呼吸道狭窄或不完全阻塞、支气管平滑肌痉挛、管腔内肿瘤或异物阻塞、管壁被管外肿大淋巴结、肿瘤压迫引起管腔狭窄时可出现局部或两肺的干啰音。

（4）语音共振：

机制同语音震颤。正常情况下，听到的语音共振，言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。肺实变患者可出现支气管语音（常伴有语音震颤增强、叩诊浊音和病理性支气管呼吸音），有时可闻及胸语音或耳语音。羊鸣音（中等量胸腔积液的上方，肺受压的区域或在肺实变伴有少量胸腔积液的部位）。

【结果记录】

胸廓和肺部检查结果（表1-3）。

【要点提示】

1.胸部检查系常用且重要的体检项目，应熟练掌握检查手法同时联系各种体征的临床意义，需经常练习。

2.重点掌握各种正常呼吸音以及异常呼吸音听诊特点及临床意义。

（王　莹）

五、心脏和血管检查

【解剖概要】

心脏呈前后稍扁的圆锥体，位于中纵隔，由四个腔室及与之相连的大血管构成，腔室（相连的大血管）分别为：左心房（4根肺静脉）、右心房（上、下腔静脉）、左心室（主动脉）和右心室（肺动脉）。心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方。心脏右缘主要由右房构成，左缘主要由左房和左室构成，下缘主要由右室构成。心前区相当于心脏在前胸壁上的投影。

【检查方法】

1.视诊

检查者站立于被检查者的右侧面，弯腰平视，视线与被检查者前胸壁皮肤平行，血管视诊则需从切线面观察血管的搏动、充盈情况等。

2.触诊

检查者先后用手掌、手掌尺侧、手指指腹对心尖区、心前区以及视诊的可疑病变部位进行触摸检查。对体表血管直接采用手指指腹进行触诊检查。

3.叩诊

心脏检查采用的是间接叩诊法，需轻叩。当被检查者卧位时，将左手扳指与其肋间隙平行，被检查者坐位时，扳指与其心脏边缘平行。叩诊心界顺序为：从左到右、自下而上、由外及内，逐一肋间上移叩诊并记录。

4.听诊

采用听诊器（膜式、钟式）在心前区听诊，常沿逆时针方向逐一听诊5个心脏瓣膜听诊区：心尖部（二尖瓣区）→胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）→胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）→胸骨左缘第3肋间（主动脉瓣第二听诊区、Erb区）、胸骨左缘3、4肋间（三尖瓣区）。疑问部位重复听，原则是不要遗漏。

【检查内容】

1.心脏视诊

（1）心前区隆起：

注意有无胸廓畸形或心脏本身病变（通常是先天性心脏病或儿童期间所患心脏病）导致的心前区隆起。

（2）心尖搏动：

部分正常人可以看到心尖搏动。一些生理性因素（体位、体型、呼吸、妊娠等）和病理性因素（心脏扩大、移位）均可导致心尖搏动的移位，其中左室和双心室扩大时向左下移位、右室扩大时向左侧移位。

（3）其他部位搏动：

除心尖搏动外，其他任何部位的搏动均为病理性。心底部搏动多为动脉扩张或高压，剑突下搏动在吸气时增强或搏动冲击从剑突下插入检查的手指尖即为右室扩大，否则为腹主动脉搏动。

2.心脏触诊

（1）心尖搏动及心前区搏动：

验证或明确视诊所见搏动的部位、范围、强度和时相。

（2）震颤：

用手感知到的一种细小颤动感。心脏或大血管有器质性病变时可触及，有震颤大多有杂音，可依据震颤的部位、时相来判断其来源和临床意义（瓣膜病、间隔或大血管缺损）。

（3）心包摩擦感：

与心包摩擦音一起判定心包炎。

3.心脏叩诊

（1）相对浊音界：

是心脏左右缘的实际大小；心脏本身和心外因素可导致其扩大、缩小或移位。常见形态改变为：靴形（左心室扩大）、普大型（双侧心室扩大）、梨形（二尖瓣狭窄致左房扩大，肺动脉段扩张）、烧瓶形（心包积液）。

（2）绝对浊音界：

系心脏未被肺掩盖的部分，叩诊呈实音。右室扩大时增大，而心包积液时可与相对浊音界相似。

4.心脏听诊

（1）心率：

即每分钟心搏的次数。通常可通过计数10秒或15秒再乘以6或4测定并记录，当心率很慢时要延长计数时间。

（2）心律：

正常窦性心律规则（整齐）。窦性心律不齐可见于正常人，而心律规则也不一定心电图正常。最常见的心律不齐是期前收缩（早搏）和房颤。

（3）心音：

心前区能听到成对声音即第一心音（S₁收缩期开始）和第二心音（S₂舒张期开始），第三心音（S₃）在部分青少年可闻及。区分S₁与S₂的方法：S₁心尖部听最响、音调低、较长、S₁-S₂＜S₂-S₁（距离）、S₁与心脏大血管搏动几乎同步。可先在心底部确定S₁和S₂后默念并移动听诊器到需辨别部位进行区分。

在一些生理和病理情况下，S₁和（或）S₂可发生强度、性质和分裂的改变。心音分裂系房室瓣或半月瓣关闭明显不同步，造成心音的主要组成成分间距拉大，听诊一个心音分裂成两个音的现象。S₂分裂较为多见，分为4种类型，即：生理性分裂（部分正常人深吸气时可闻及）、通常分裂（吸气时明显，见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压等）、固定分裂（不受呼吸影响，见于房间隔缺损）和逆分裂（呼气时明显，见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等）。

（4）额外音：

正常心音之外的附加心音，多为病理性，与S₁和S₂构成三音节律或四音节律。收缩早期喷射音见于动脉瓣狭窄或压力增高，收缩中晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂，开瓣音见于二尖瓣狭窄，心包叩击音见于心包炎，奔马律见于心功能不全，其中以舒张期额外音较为多见（图1-1）。

（5）杂音：

即心音以外的夹杂音。血液在正常心脏和血管内以正常速度流动时是无声的，当有通道异常、管径异常改变或血流速度加快时会在局部发生湍流，产生振动而形成可以闻及的杂音。杂音有器质性（心脏器质性病变）和功能性杂音（生理性、全身疾病致血流加速、瓣膜相对性狭窄或关闭不全）。需明确杂音时期、部位、强度、性质、传导与体位呼吸关系，并据此判定是否有某些心脏疾患及其类型（表1-4）。

（6）心包摩擦音：

系心脏搏动时心包脏壁两层摩擦产生的声音，见于纤维素性心包炎。按时相可分为收缩期、舒张期和三相（心房收缩-心室收缩-心室舒张）。

5.血管检查

（1）脉搏：

触摸浅表动脉，感知脉率、脉律、强度、脉波（奇脉→心包缩窄或心包压塞、交替脉→心力衰竭、绌脉→心房颤动、无脉→动脉闭塞）。

（2）周围血管征：

系各种疾病（主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等）导致脉压差增大而出现的体征。包括可检查到（即阳性）毛细血管搏动征、大动脉枪击音、Euroziez双重杂音和水冲脉。

（3）血管杂音：

有动脉和静脉杂音。见于动静脉瘘、大动脉炎等。

（4）血压测量：

见第一章第三节。

【结果记录】

心脏、血管检查结果的记录（表1-5）。

【要点提示】

1.心脏检查是临床最为常用和重要的体格检查项目，需了解和掌握检查的内容，同时需要掌握血管检查内容。

2.以心脏听诊最为重要和难以掌握，需要常听常练。

3.听诊时首先要区分第一心音和第二心音，同时需熟知常见的心音改变、额外音和心脏杂音。

（曹　蘅）

六、腹部检查

【解剖概要】

腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔内脏器组成，上起横膈，下至骨盆。体表上以两侧肋弓和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面和侧面由腹壁组成，后面为脊柱和腰肌。腹部有两种分区法，即四区分法和九区分法。

【检查方法】

检查腹部时，检查者一般站立于被检查者右侧，面对被检查者。

1.视诊

检查前嘱被检查者排空膀胱、取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，暴露全腹。按一定顺序自上而下地观察，有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者应将视线降低至腹平面，从侧面及切线方向进行观察。

2.触诊

是腹部检查的主要方法。被检者两腿屈起并稍分开，张口缓慢呼吸。检查肝脏、脾脏时，可分别取左、右侧卧位，检查肾脏时可取坐位或立位，检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。以轻动作按顺序触诊，自左下腹开始逆钟向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则是先触摸健康部位，逐渐移至病变区域。边检查边观察被检者的反应和表情。浅触诊使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等。深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、冲击触诊及钩指触诊等。

3.叩诊

多用直接叩诊法；也可用间接叩诊法。

4.听诊

将听诊器膜件置于腹壁，全面听诊腹部各区。妊娠5个月以上妇女可在脐下听到胎心音。

【检查内容】

1.腹部视诊

（1）腹部外形：

注意是否对称，有无全腹或局部膨隆或凹陷，必要时测量腹围。正常人腹部平坦，坐起时脐下腹部稍前凸。

1）腹部膨隆：

平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，外观呈隆起状，可表现为全腹膨隆或局部膨隆。全腹膨隆常见于腹腔积液、腹内积气及腹内巨大肿块；局部膨隆常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块。

2）腹部凹陷：

卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合平面，可表现为全腹凹陷或局部凹陷。全腹凹陷见于消瘦和脱水者，严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合暴露，称舟状腹；局部凹陷多由于术后腹壁瘢痕收缩所致。

（2）呼吸运动：

正常人呼吸时腹壁上下起伏，即腹式呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸运动减弱常见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿瘤等；腹式呼吸消失常见于胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等；腹式呼吸增强偶见于癔症或大量胸腔积液。

（3）腹壁静脉：

正常人腹壁皮下静脉一般不显露，腹压增加时可见静脉显露。门静脉高压时于脐部可见曲张的静脉向四周放射，如水母头，此处常可听到血管杂音。可用指压法鉴别腹壁静脉曲张的来源。

（4）胃肠型和蠕动波：

正常人腹部无胃肠轮廓及蠕动波形。胃肠道梗阻时，梗阻近端胃或肠道饱满而隆起，显示各自轮廓，称为胃型或肠型伴有该部位蠕动增强，可见及蠕动波。在观察蠕动波时，在侧面观察更佳，也可用手拍腹壁诱发。

（5）腹壁其他情况：

皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、体毛、上腹部搏动等。

2.触诊

（1）腹壁紧张度：

正常人腹壁柔软，病理情况下腹壁紧张度可增加或减弱。

1）腹壁紧张度增加：

全腹紧张度增加见于弥漫性腹膜炎时板状腹；结核性腹膜炎时有柔韧感；局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜。

2）腹壁紧张度减低：

检查时腹壁松软无力，失去弹性。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。

（2）压痛及反跳痛：亦称腹膜刺激征。

正常人腹部无压痛，重压时仅有压迫感。压痛多来自腹壁或腹腔内病变。腹壁病变比较表浅，腹腔内病变时压痛部位提示病变部位。反跳痛，即用手指触及压痛后，用并拢的示、中、无名指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速抬起手指，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟。

（3）脏器触诊：

1）肝脏：

常用单手触诊或双手触诊法，偶用钩指触诊法。正常成人肋缘下不可触及肝脏。肝脏病变时，可触及肿大的肝脏或局限性肿块。触及肝脏时，应详细体会并描述大小（测出右锁骨中线肋下缘及前正中线剑突下至肝下缘，以cm表示）、质地、边缘和表面状态、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等。

2）脾脏：

常用单手触诊或双手触诊法。正常情况脾脏不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时脾脏下移可触及。除此之外，能触及脾脏提示脾脏肿大为正常2倍以上。轻度肿大时仅测左锁骨中线与左肋缘焦点至脾下缘距离；明显肿大时应加测左锁骨中线与左肋缘焦点至脾脏最远点距离及脾右缘与前正中线距离；脾脏高度肿大超过前正中线右侧，测量脾右缘至前正中线最大距离（cm）。

3）胆囊：

常用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常时不能触及胆囊，胆囊肿大时可在右肋缘下、腹直肌外侧处触及，一般呈梨形或卵圆形，表面光滑、张力较高、常有触痛，随呼吸上下移动。胆囊疾患时，肿大胆囊未到肋缘下，不能触及胆囊；检查者可以左手掌平放于被检查者右胸下部，以拇指指腹钩压于右肋下胆囊点处，嘱被检者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎胆囊下移碰到用力按压的拇指，感疼痛，为胆囊触痛，如剧痛以致吸气中止称Murphy征阳性。

4）肾脏和输尿管：

常用双手触诊法，可取平卧位或立位。正常人肾脏一般不易触及，有时可触及右肾下极。肾脏和尿路炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，分别为季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点及肋腰点。

5）膀胱：

常用单手滑行触诊法。正常人膀胱空虚时不易触及，膀胱充盈胀大时可在下腹部触及。膀胱增大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感。

（4）腹部肿块

1）易误诊为肿块的正常结构：

如腹肌发达者腹直肌肌腹及腱划、消瘦者腰椎椎体、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠。

2）异常肿块：

触及异常肿块时，表示为病理性病变，应明确其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等。

（5）液波震颤：

被检查者平卧，检查者以一手掌面贴于被检者腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。

（6）振水音：

被检者仰卧，检查者以一耳凑近其上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音。正常人在餐后或饮多量液体时可有振水音、若在空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，提示胃排空障碍，如幽门梗阻或胃扩张。

3.叩诊

（1）叩诊音：

正常人腹部大部分区域为鼓音，只有肝、脾、增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。

（2）肝脏及胆囊：

叩诊肝上界一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下叩向腹部。叩诊用力应适当，当由轻音转为浊音时，即为肝上界，称相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界，也是肺下界。胆囊大小不能叩及，胆囊区叩击痛为胆囊炎重要体征。

（3）脾脏：

当触诊不满意或在左肋缘下刚触到脾缘时用叩诊确定其大小。

（4）移动性浊音：

是腹腔积液的重要检查方法。被检查者仰卧，腹中部鼓音，两侧呈浊音。嘱被检者分别左、右侧卧位，原先浊音区变换为鼓音，这种因体位不同而出现的浊音区变动的现象，称移动性浊音。

（5）膀胱：

在耻骨联合上方开始，从上往下。

4.听诊

（1）肠鸣音：

肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生断断续续的咕噜声（气过水声）称肠鸣音。听诊点为右下腹部，正常时4～5次／分。病理情况下肠鸣音可呈现活跃、亢进或减弱。

（2）血管杂音：

有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧；静脉性杂音无收缩期与舒张期性质，常出现于脐周或上腹部。

（3）摩擦音：

正常人无摩擦音。在脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，可在深呼吸时于各相应部位听到摩擦音，严重者可触及摩擦感。

【结果记录】

腹部检查结果的记录（表1-6）。

【要点提示】

1.触诊是腹部检查最为常用的方法，需熟练掌握腹部触诊的方法、顺序，及实质脏器触诊所要描述的内容。

2.掌握腹部叩诊的适用范围及方法。

（张道友）

七、肛门和直肠检查

【解剖概要】

直肠位于盆腔后部，全长约12～15cm，下连肛管，直肠和肛管交界线为齿状线，是重要的解剖学标志。肛管下端为肛门，位于会阴中心体与尾骨尖之间。

【检查方法】

1.常用体位

（1）肘膝位：

常用于前列腺、精囊及内镜检查。具体为患者两肘关节屈曲、两膝关节屈曲成直角着力于检查台上，胸部尽量靠近检查台，臀部抬高。

（2）左侧卧位：

适用于病重、年老体弱或女性患者。具体为患者取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。

（3）截石位：

适用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查。患者仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。也可进行直肠双合诊。

（4）蹲位：

适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。患者下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。

2.操作方法

肛门与直肠的检查以视诊及触诊为主，可辅以内镜检查。

（1）视诊：

根据患者病情及检查目的取适当体位，医师用手分开患者臀部，观察患者肛门及其周围皮肤，嘱患者提肛肌收缩及做排便动作。

（2）触诊：

通常称为肛诊或直肠指诊。嘱患者取肘膝位、左侧卧位或截石位。医师右手示指戴指套或手套，涂以润滑剂（如肥皂液、凡士林、液状石蜡），将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直肠内，检查肛门及括约肌的紧张度，再检查肛管及直肠的内壁。

【检查内容】

1.肛门视诊

肛门及其周围皮肤颜色及褶皱，肛门处有无红肿、脓、血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口、脓肿及脱垂等。

2.直肠指诊

肛门周围肿块、压痛，皮下有无疣状物，有无内痔等；肛门及括约肌紧张度；肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄；抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液。

【结果记录】

肛门和直肠的检查结果（表1-7）。

【要点提示】

1.肛门和直肠体检的体位及其适用的检查内容。

2.肛门和直肠触诊所要了解的内容。

（储照虎）

八、脊柱和四肢检查

【解剖概要】

脊柱是支撑体重、维持躯体各种姿势的重要支柱，由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。有四个生理弯曲：颈段稍向前凸；胸段稍向后凸；腰椎明显向前凸；骶椎明显向后凸。四肢及关节应左右对称，活动自如。

【检查方法】

1.视诊

从各方位观察脊柱及肢体的外形有无异常和畸形、肢体两侧是否对称、活动度有无受限及步态有无异常。

2.触诊

对脊柱、关节、肌肉及周围组织触摸、按压，检测是否有畸形、压痛。

3.叩诊

（1）直接叩击：

检查胸椎与腰椎。用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。

（2）间接叩击：

嘱被检查者取坐位，检查者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解被检查者脊柱各部位有无疼痛；或肢体检查时，远离伤处，沿肢体纵轴叩击，了解能否诱发出伤处疼痛。

4.听诊

让被检查者做相应的肢体活动，如发现有异常的响声，应同时观察有无相应伴随的临床症状。

5.量诊

被检查者两侧肢体置于对称的位置，用皮尺测量肢体长度、肢体及关节周径；让患者配合行屈曲、后伸、侧弯、内收、外展及旋转等动作，用目测法或量角规测量关节的活动度。

【检查内容】

1.视诊

（1）脊柱弯曲度

1）侧面视诊四个生理性弯曲，背面视诊脊柱是否位于后正中线，有无侧弯。

2）病理性弯曲：①脊柱后凸，常见于佝偻病、椎体结核、强直性脊柱炎及脊椎退行性变等；②脊柱前凸，可见于妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及髋关节屈曲畸形等；③脊柱侧凸，姿势性侧凸见于姿势不良、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等；器质性侧凸见于佝偻病、慢性胸膜增厚等。

（2）四肢及关节的形态

1）四肢形态异常：

①杵状指（趾）常见于呼吸系统疾病、发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、营养障碍性疾病等；②匙状甲见于缺铁性贫血、高原疾病等；③肢端肥大见于巨人症、垂体瘤；④骨折可见肢体缩短或肿胀变形；⑤肌肉萎缩见于脊髓灰质炎、骨骼肌疾病、周围神经病。

2）关节形态异常：

①肿胀常见于外伤、关节炎、结核、肿瘤、关节腔积液及缺血性坏死等；②畸形如方肩见于肩关节脱位或三角肌萎缩；膝外翻及膝内翻见于小儿佝偻病；腕垂症见于桡神经损伤；猿掌见于正中神经损伤；爪形手见于尺神经损伤、进行性肌萎缩等；餐叉样畸形见于colles骨折；膝反张见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。

3）步态异常：

①跛行见于关节痛、小儿麻痹症后遗症、下肢动脉硬化症等；②鸭步见于先天性双侧髋关节脱位、髋内翻、小儿麻痹症；③呆步见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。

2.触诊

（1）压痛

1）脊椎局部压痛：

见于脊椎结核、肿瘤、椎间盘突出、外伤或骨折。

2）椎旁肌压痛：

见于急性腰肌劳损。

3）四肢及关节局部压痛：

常见于创伤或骨折、炎症、肿瘤、关节退行性变、肌腱及软组织损伤等。

（2）肿块：

对四肢及关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度、压痛及波动感；常见于囊肿、滑囊炎、骨软骨瘤，如伴有同步动脉搏动，见于动脉瘤。

（3）骨擦感：

多见于膝关节。检查者一手置于患膝前方，另一手持被检查者小腿做膝关节伸屈动作，膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑；或推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。

3.叩诊

（1）脊柱的叩击痛：

叩击痛的部位多为病变部位，见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等；如有颈椎病变时，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。

（2）四肢及关节的叩击痛：

间接叩诊能诱发出伤处疼痛，表示伤处骨折或炎症。让患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，提示髋关节炎或骨折。

4.听诊

（1）骨擦音：

脊柱和四肢骨骼的骨擦音见于骨折时。

（2）关节活动音：

髋关节检查行屈髋和伸髋动作时，股骨大粗隆上方闻及明显“咯噔”声，系紧张肥厚阔筋膜张肌与大粗隆摩擦声；伸屈膝关节时发出低沉弹响见于盘状半月板；手指伸屈时发出清脆弹响见于狭窄性腱鞘炎。

5.量诊

（1）脊柱活动度：

让被检查者作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动情况。已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免活动，以防损伤脊髓。活动受限见于局部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病、椎间盘突出；结核或肿瘤浸润；脊椎外伤、骨折或关节脱位。

（2）关节活动度：

让被检查者行屈曲、后伸、内收、外展及旋转等动作，用目测法及量角规测量关节活动度。量角规有三种：双臂式量角规，测量大关节活动度；罗盘角规，测量前臂旋转活动度；指关节量角规，测量指关节活动度。活动受限常见于关节脱位、炎症、结核、肿瘤、退行性变及软组织损伤等。

（3）肢体长度：

目测法适用于不合作的患儿；尺测法简便、准确，测量的两侧肢体应置于对称位置，用笔划出骨性标志，避免皮肤滑动。肢体长度改变常见于骨折、关节脱位及先天性畸形等。

6.脊柱、四肢检查的几种特殊试验

（1）Jackson压头试验：

患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压，如出现颈痛或上肢放射痛即为阳性。多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。

（2）直腿抬高试验：

被检查者仰卧位，双下肢伸直，检查者一手握被检查者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作，腰与大腿正常可达80°～90°，若不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛。

（3）股神经牵拉试验：

患者俯卧，髋、膝关节完全伸直，检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性，见于高位腰椎间盘突出症。

（4）浮髌试验：

被检查者平卧位，下肢伸直，检查者一手虎口卡于其膝髌骨上极，加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。

【结果记录】

脊柱、四肢检查结果记录（表1-8）。

【要点提示】

1.脊柱和四肢检查是全身体格检查的一部分，可根据病情选择灵活应用。

2.了解脊柱的触诊方法及其阳性结果的意义。脊柱、四肢检查的特殊试验的方法和意义。

（夏朝红）

九、神经系统检查

【解剖概要】

神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统两部分，前者包含脑和脊髓，主管分析、综合内外环境传来的信息并作出反应，后者指脊髓和脑干软脑膜以外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经，主管传导神经冲动。

【检查方法】

检查前需准备一些必要工具，常用工具：叩诊锤、大头针、音叉、棉签、电筒、压舌板、试管、软尺、听诊器、视力表、视野计等；特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、奎宁、醋酸等）、失语症试验箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、图画本、各种颜色及各式的木块）等。在体检前首先对被检查者的精神状态进行检查，一般情况下，应按身体自上而下部位顺序检查。对于肢体而言，常按运动、感觉和反射的顺序检查。

【检查内容】

神经系统体格检查包括七部分：高级神经活动、脑神经、运动系统、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。

1.脑神经检查

（1）嗅神经：

先观察鼻腔是否通畅，以排除局部病变。嘱被检查者闭目，检查者用拇指堵住一侧鼻孔，将装有挥发性气味但无刺激性液体（如香水、松节油等）的小瓶，或牙膏、香皂、樟脑等，置于患者另一侧鼻孔下，让被检查者说出闻到的气味名称。再按同样方法检查对侧。嗅觉正常时可正确区分各种测试物品气味。

（2）视神经：

包括视力、视野和眼底检查。

（3）动眼、滑车和展神经：

合称眼球运动神经，故同时检查。检查被检查者眼裂和眼睑是否对称、增大或变小、上睑下垂，眼球运动有无缺损或受限、辐辏运动；注意有无复视及眼震；观察瞳孔大小、形态、对光反射、调节和辐辏反射。

（4）三叉神经：

检查面部感觉是否有障碍，咀嚼肌有无萎缩、运动有无异常，角膜反射是否存在。

（5）面神经：

检查面部表情肌运动有无异常，是否有额纹变浅、皱眉不能、闭眼困难、鼻唇沟变浅、鼓腮和吹哨时患侧漏气，示齿口角向健侧歪斜等症状，并检查患者舌前2／3的味觉。

（6）位听神经：

包括前庭神经和耳蜗神经。检查患者听力，如发现听力障碍，则行电测听检查；注意被检查者有无平衡障碍、感到眩晕、自发性眼震；对外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼震反应。

（7）舌咽、迷走神经：

检查时嘱被检者张口发“啊”音，观察两侧软腭是否对称、悬雍垂是否有偏斜；询问患者有无吞咽困难和饮水呛咳；用棉签轻触两侧软腭和咽后壁黏膜检查一般感觉；检查患者舌后1／3味觉；检查咽反射是否存在，有无减弱或消失。

（8）副神经：

观察胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，嘱被检查者作耸肩及转头运动，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。

（9）舌下神经：

嘱被检查者伸舌，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。

2.运动系统检查

（1）肌力：

检查时嘱被检查者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力克服的力量，注意两侧比较。采用肌力六级分级法记录结果。

（2）肌张力：

肌张力是指肌肉松弛状态的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。检查时嘱被检查者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度，被动伸屈其肢体感知肌肉阻力，检查有无肌张力增高、减低等情况。

（3）共济运动：

观察被检查者穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态等动作的准确性以及言语是否流畅。指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替动作、闭目难立征等进行共济运动检查。

（4）不自主运动：

是指被检查者意识清楚情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作。主要检查肢体有无震颤、舞蹈样运动、手足徐动等。

（5）姿势和步态：

观察行、立、坐及卧姿；观察步态时注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步及协调动作情况。异常步态有：痉挛性偏瘫步态、痉挛性剪刀步态、蹒跚步态、慌张步态、跨域步态、肌病步态等。

3.感觉功能检查

检查时被检查者必须意识清晰，检查前让被检查者了解检查的目的与方法，以取得充分合作，并嘱被检查者闭目，以避免主观或暗示作用。注意左右和远近端部位的差别。

（1）浅感觉检查

1）痛觉：

用大头针的针尖均匀地轻刺被检查者皮肤，询问是否疼痛，注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。

2）触觉：

用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。

3）温度觉：

用盛有热水（40～50℃）或冷水（5～10℃）的试管交替接触患者皮肤，嘱被检查者辨别冷、热感。

（2）深感觉检查

1）运动觉：

检查者轻轻夹住被检查者的手指或足趾两侧，上或下移动，令被检查者根据感觉说出“向上”或“向下”。

2）位置觉：

将被检查者肢体摆成某一姿势，请被检查者描述该姿势或用对侧肢体模仿。

3）震动觉：

用震动着的音叉（128Hz）柄置于骨突起处（如内踝、外踝、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。

（3）复合感觉检查：

复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。

1）皮肤定位觉：

检查者以棉签轻触被检查者皮肤某处，让被检查者指出被触部位。

2）两点辨别觉：

以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点（小心不要造成疼痛），检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。

3）实体觉：

嘱被检查者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。

4）体表图形觉：

在被检查者的皮肤上画图形（方、圆、三角形等）或写简单的字（一、二、十等），观察其能否识别，须双侧对照。

4.神经反射检查

神经反射包括生理反射和病理反射；生理反射又分为浅反射和深反射。检查时被检查者要合作，肢体肌肉应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。

（1）浅反射：

系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应（表1-9）。

（2）深反射（腱反射）：

是刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射（表1-10）。

（3）阵挛：

为腱反射亢进的一种表现。常见的有：

1）踝阵挛：

患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈交替性屈伸动作。

2）髌阵挛：

患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。

（4）病理反射：

病理反射阳性提示锥体束病损。

Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Schaeffer征、Pussep征及Gonda征为Babinski等位征，意义同Babinski征。

（5）脑膜刺激征：

脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征。

1）颈强直：

患者取仰卧位，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如感觉到抵抗力增强，即为颈强直。

2）Kernig征：

患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常可伸达135°以上。如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。

3）Brudzinski征：

患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

5.自主神经功能检查

自主神经分为交感与副交感两个系统，功能为调节内脏、血管与腺体等活动。

（1）一般检查：

观察患者皮肤色泽、质地、温度、营养情况及汗液分泌情况；观察毛发及指甲；询问患者有无大小便异常及有无性功能减退或亢进等情况。

（2）特殊检查：

1）眼心反射：

嘱被检查者安静卧床10分钟，计数1分钟脉搏；再嘱其闭眼后双眼保持下视，检查者用左手中指、示指分别置于其眼球两侧，逐渐加压（以患者不痛为限）。20～30秒后计数脉率，正常可减少10～12次／分，超过12次／分提示副交感神经功能增强；迷走神经麻痹者则无反应；如压迫后脉率不减慢反而加速，提示交感神经功能亢进。

2）卧立位试验：

平卧位计数脉率，然后突然直立，再计数脉率。如由卧位到立位脉率增加超过10～12次／分为交感神经功能亢进。再由立位到卧位，脉率减慢超过10～12次／分则为迷走神经功能亢进。

3）皮肤划痕试验：

用竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后，皮肤出现先白后红的划痕（血管收缩），属正常反应。如白色划痕持续超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高。如红色划痕迅速出现、明显增宽、隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。

4）立毛反射：

将冰块置于被检查者颈后或腋窝，可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮，7～10秒最明显，15～20秒后消失。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。

【结果记录】

神经系统检查结果（表1-11）。

【要点提示】

1.了解自主神经功能特殊检查内容、方法及其意义。

2.需掌握各类神经系统的检查方法及要点。

（储照虎）