第二十五节　歌舞伎综合征（kabuki syndrome）

【病名】

歌舞伎综合征（kabuki syndrome），又称歌舞伎化妆综合征、歌舞伎面谱综合征（kabuki make-up syndrome）、Niikawa-Kuroki综合征（新川-黑木综合征）。

【病理与临床】

1.本病是一种罕见的以日本歌舞伎中的化妆面容为主要特征、伴神经精神发育障碍及多器官畸形为特征的先天性疾病。1981年由日本人新川（Niikawa）及黒木（Kuroki）分别报道，新川将其命名为“歌舞伎面谱综合征（kabuki make-up syndrome）”，因有人指责该名对患者不尊重，遂改为“歌舞伎综合征（kabuki syndrome）”。流行病学：在日本其患病率约为每32 000名新生儿中1例，澳大利亚及新西兰较低，推测约为每86 000名新生儿中1例。迄今全世界已有400余例临床报道，多为日本人，欧美亦有报道，我国北京协和医院Liu于2015年回顾报道了二家医院的8例患者。约半数患者有家族倾向，为常染色体显性遗传，无性别倾向。其病因不明，目前认为它与位于染色体12q12-q14的MLL2基因变异有关，MLL2可调控组蛋白3赖氨酸4甲基转移酶（histone 3 lysine 4 methyltransferase）活性，而后者对染色体的遗传控制有重要作用。

2.临床表现

（1）Niikawa（新川）等描述五个主要表现如下：①特征容貌：睑裂向外侧延长、下眼睑外侧三分之一轻度外翻；外侧三分之一稀疏的弓形眉；鼻尖扁平及短鼻柱；大而突出的招风耳。②骨骼畸形：椎体畸形（矢状裂、蝶形椎、椎间隙狭窄及脊柱侧弯等）；第5指短缩；手指中节骨短缩及内弯。③皮肤纹理异常、指尖突起的肉球。④轻至中度智力障碍。⑤出生后开始生长发育障碍。

（2）患者可能合并以下畸形或功能障碍：先天性心脏病、男性泌尿生殖系统异常、唇颚裂、小颌、肛门闭锁等消化系统异常、眼睑下垂与斜视等眼异常、牙间隙大、耳瘘孔、免疫功能低下易感染、癫痫、女性乳房早期发育及内分泌的异常、喂食困难等。

3.诊断　根据临床表现及基因检测。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理　要认识到本病是一种累及多系统、多器官的全身性疾病，术前应详细检查与评估并制订相应的管理措施。其中要特别注意以下病变：约40%～50%患儿合并各种先天性心脏病（尤其是主动脉缩窄、肥厚性心肌病等左心室流出道梗阻型先天性心脏病）、反复肺部感染及气管与支气管异常（狭窄、软化）、先天性膈疝、低血糖、先天性甲状腺功能低下等内分泌异常、血小板减少性紫癜等。患者可能还合并自身免疫疾病，如Teixeira报道了一例有过敏史的11岁女孩，在麻醉前评估及皮肤测试后发现有乳胶过敏。由于生长激素分泌减少及喂食困难，部分患儿吞咽困难甚至需要胃造瘘术，可致生长发育障碍及营养不良。麻醉前应尽量改善患者营养及全身状态。常合并智力障碍，难以进行医患之间的沟通及取得患者的合作，麻醉前应加强精神安慰并给予适当的镇静药。

2.气道管理　由于颌面部畸形（唇颚裂、小下颌等）、牙齿发育不良及咽腔狭窄、年长儿肥胖倾向等，可能为困难气道者；又因婴儿喂食困难、吞咽及胃排空障碍，麻醉诱导时应注意可能出现反流误吸。总之，这是一个不合作、潜在困难气道且有反流风险的患者，对麻醉医师是一个巨大的挑战，若合并先天性膈疝，则更增加麻醉的难度。在麻醉诱导前应进行仔细的评估，并准备好包括纤支镜在内的各种视频工具及功能良好的吸引装置。此外，要注意可能合并声门下狭窄。

3.呼吸管理　气道分泌增多、吞咽功能障碍、易发生反流误吸，免疫功能低下，合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），喉头软化，脊柱畸形、气管树异常及气管支气管狭窄等多因素综合作用，患者的呼吸管理难度较大。麻醉中要注意气道的无菌操作，术后应做好长时间呼吸支持治疗的准备。

4.麻醉方法及麻醉用药　合并脊柱畸形、血小板减少性紫癜及智力障碍不合作者，禁行椎管内麻醉。在麻醉用药方面，主要顾虑是它与恶性高热的关系及肌松剂的应用。从脊柱畸形、斜视、肌张力减退等临床表现来看，本病不能除外恶性高热的风险。Roy、Atalay、Johnson等报道的病例均采用静脉麻醉，而不主张用氟化醚类挥发性吸入麻醉药。但对此亦有不同意见，因为大多数本病患儿肌肉活检是正常的，三户于1988年报道了一例6岁患儿，采用氟烷-琥珀胆碱诱导、氟烷-氧化亚氮维持麻醉，除术后苏醒延迟外，无体温改变。但由于恶性高热后果严重，且临床上已有丙泊酚、瑞芬太尼等安全有效的静脉麻醉药可供应用，我们建议本病患者尽量避免使用琥珀胆碱及挥发性氟化醚类吸入麻醉剂等。Johnson认为瑞芬太尼是吸入麻醉的有效替代方法，此外，要注意不用挥发性吸入麻醉药及术前使用抗惊厥药物治疗的患者在手术中可能需要增加非去极化肌松剂用量。

5.患者常合并关节松弛和脱位，在体位摆放时应特别慎重，以防继发损伤。同样在气管插管及颈内静脉穿刺等头颈操作时要注意防止颈椎损伤。

（郑利民）

参考文献

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