第二节　豹综合征（LEOPARD syndrome）

【病名】

豹综合征（LEOPARD syndrome），又称为大量着色斑综合征、心脏-皮肤综合征（cardio-cutaneous syndrome）、进行性心肌病性着色斑（黑子）病（progressive cardiomyopathic lentiginosis）、多发性着色斑综合征或多发性黑子综合征（multiple lentigines syndrome）、多痣的努南综合征（Noonan syndrome with multiple lentigines）、Moynahan综合征等。

【病理与临床】

1.本病是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，1936年由Zeisler与Becker首先报道。患病率不清楚，目前全世界已报道了200余例，日本报道了数例，中国发病数不详。致病原因尚不完全清楚，目前认为可能与细胞内信号转导通路RAS/MAPK相关基因突变、神经脊细胞分化异常有关。其中，约75%患者与11型无受体蛋白质酪氨酸磷酸酶（protein-tyrosine phosphatase，non-receptor-type 11。PTPN11）基因突变有关，10%患者与RAF1基因突变有关。此外，部分患者可能与BRAF和MAP2K1基因突变有关。交感神经与肾上腺髓质均由神经脊分化而来，它将多巴转化为黑色素与儿茶酚胺，异常时可产生过量的黑色素与儿茶酚胺，分别引起色素斑与心肌肥大。本病与Noonan综合征有相似的基因变异，除皮肤病变外，它们的临床表现相似。

2.临床表现　本病的病名源自它七个主要临床表现英文的第一个字母（1969年Gorlin）——LEOPARD（豹）：雀斑样痣或黑子（lentigines）、心电图异常（electrocardiographic abnormalities）、眼距增宽（ocular hypertelorism）、肺动脉狭窄（pulmonary stenosis），生殖器异常（abnormalities of genitaria）、发育障碍（retention of growth）、耳聋（deafness）。 但并非全部病例都同时出现这些病变。

（1）皮肤着色斑（黑子，亦称雀斑样痣）：是主要表现。无着色斑者属Noonan综合征（特点为多关节色素绒毛结节滑膜炎与口角炎）。着色斑遍布全身皮肤，但多发于躯干上部及颈部，黏膜不受影响。

（2）心脏病变：心电图异常，多为传导障碍，肺动脉狭窄、肥厚型心肌病及主动脉狭窄等心脏畸形。部分患者合并有高儿茶酚胺血症。

（3）面部畸形：除眼距增宽外，常伴有下颌突出畸形。部分患者合并脊柱畸形及漏斗胸。

（4）耳聋：多为感觉神经性。此外，部分患者可有轻度智力障碍及异常脑电图。

【麻醉管理】

1.患者有可能进行多次手术，术前应作详细的全身检查，明确主要病变与程度，据此制订相应的麻醉管理计划。麻醉前评估管理尤其要注意心脏合并症，其中最常见的是肺动脉狭窄（20%）、肥厚型心肌病（80%）、传导阻滞、心电图异常（75%），而且心脏病变并非固定不变，它呈进行性发展。随着患者的年龄增加，其患病率与程度增加。Rodrigo、Torres及Yeoh的报道均指出了麻醉管理重点是心脏。Yeoh回顾了9例患者、共计49次手术麻醉，其中全身麻醉40例、监护麻醉9例，20例手术与心脏异常矫正有关。他发现大部分患者都合并室间隔肥厚，随年龄增长而增加。因此，在每次手术前均应对心血管在内的全身器官功能再一次重新评估。合并肥厚梗阻型心肌病者猝死的风险很高，钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等应持续服用至术前。

2.因耳聋与轻度智力障碍，术前沟通困难，可通过适当的手势与术前用药，保持患者的精神安定。麻醉选择应根据手术类型及患者病情而定，凡高度精神紧张、智力障碍或无法沟通、合并脊柱畸形者，原则上均应采用全麻，而不宜采用椎管内麻醉。

3.因颌面部畸形及颈椎畸形，有可能出现气管插管困难。可采用视频喉镜或在纤维支气管镜引导下插管。

4.术中应维持血流动力学平稳，应加强血流动力学监护，严重者还应行经食管心脏超声监测。在心脏病变中，最为严重的是肺动脉狭窄与肥厚型心肌病，尤其是后者，有时呈肥厚梗阻型，关于其麻醉管理请参考本书“肥厚型心肌病”，在麻醉诱导或应激时可出现急性主动脉瓣下狭窄、左心室流出道梗阻，甚至引起急性左心衰。此类患者麻醉管理时应适当增加心脏前、后负荷，降低心肌收缩力，尽量避免用正性肌力药。一旦发生左心室流出道梗阻，可加深挥发性吸入麻醉剂的浓度、抑制心肌收缩、降低左心流出道的压力差，必要时可用小剂量β受体阻滞剂。

（郑利民）

参考文献

[1]GORLIN RJ.Multiple lentigines syndrome：complex comprising multiple lentigines，electrocardiographic conduction abnormalities，ocular hypertelorism，pulmonary stenosis，abnormalities of genitalia，retardation of growth，sensorineural deafness，and autosomal dominant hereditary pattern[J].Am J Dis Child，1969，117：652-662.

[2]RODRIGO MR，CHENG CH，TAI YT，et al.Leopard syndrome[J].Anaesthesia.1990；45：30-33.

[3]YEOH TY，WITTWER ED，WEINGARTEN TN，et al.Anesthesia and LEOPARD syndrome：a review of fortynine anesthetic exposures[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28：1243-1250.

[4]TORRES J，RUSSO P，TOBIAS JD，et al.Anaesthetic implications of LEOPARD syndrome[J].Paediatr Anaesth，2004，14：352-356.