第六十节　Riley-Day综合征（Riley-Day syndrome）

【病名】

Riley-Day综合征（Riley-Day syndrome），译名赖利-戴综合征。又称家族性自主神经异常症（familial dysautonomia，FD）、遗传性感觉和自主神经病Ⅲ型（hereditary sensory and autonomic Neuropathy Type Ⅲ，HSAN-Ⅲ）、遗传性感觉神经病Ⅲ型（hereditary sensory neuropathy Type Ⅲ，HSN-Ⅲ）。

【病理与临床】

1.本病是一种以自主神经系统广泛性病变及痛觉减退为主要临床特征的常染色体隐性遗传性疾病，1949年由美国儿科医师Riley与Day首先报道。本病属遗传性感觉神经病和自主神经病Ⅲ型（HSAN-Ⅲ），而先天性无痛无汗症为HSAN-Ⅳ型（见“先天性无痛无汗症”），因此二者有相似的病理改变与临床表现。现已证实本病与位于第9号染色体IKBKAP基因突变有关，但具体机制尚不清楚，可能与体内儿茶酚胺代谢异常、去甲肾上腺素及其衍生物形成障碍及乙酰胆碱代谢异常等有关。其病变广泛，主要侵犯自主神经与感觉神经，尤其是丘脑背内侧核、脊髓侧角及颈胸部交感神经节与后根神经节等。本病几乎完全发生于德系犹太人家族（Ashkenazi部族），据估计每30个德系犹太人中有一个是IKBKAP基因携带者，这意味着在德系犹太人家庭中大约每3600名儿童中就有一个患有这种疾病。迄今已有600例临床报道，其中30%居住在纽约地区，30%居住在以色列，其余的分布在世界各国。

2.临床表现

（1）起病于婴儿期，随年龄的增加而加重，有家族史。患儿摄食障碍，舌头异常光滑，味觉迟钝，生长发育障碍，智力基本正常或智力障碍。

（2）自主神经受损症状：少泪或无泪，多汗，手足发凉，进食或情绪激动时皮肤红斑，不明原因高热，吞咽困难，胃肠扩张，易呕吐。血压、心率不稳定，表现为体位性低血压或发作性高血压。心电图可有QT间期延长，甚至心跳停止。

（3）躯体神经症状：广泛性痛、温觉减退，瞳孔对光调节减弱，角膜反射迟钝，构音障碍，肌张力下降，腱反射减低或消失，共济失调，癫痫等。

（4）较年长儿出现脊柱侧弯及肾功能障碍等。

（5）组胺试验阴性，肾上腺素试验阳性（交感神经失神经超敏性血压升高与心动过速），醋甲胆碱滴眼试验阳性（副交感神经失神经超敏性缩瞳）。

3.本病预后不良，无特殊治疗方法，主要对症治疗，常在20岁左右死亡，但一项报告预测2006年出生的婴儿有50%的机会活到40岁。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

（1）麻醉前应对患者的心、肺、肾、肝、脑及脊柱骨骼等全身状态进行全面、综合评估，本病最主要的死亡原因是肺部感染及自主神经障碍致循环并发症，麻醉前应控制肺部感染并尽量改善其全身状况。

（2）胃排空障碍、胃肠扩张是本病的重要病理改变，它引起的反流、误吸是造成反复肺部感染的重要原因，部分患者甚至需行胃或空肠造瘘术。常规禁食时间对本病患者而言可能并不安全，麻醉前必须对胃内容进行评估，有胃内容物淤积者应按饱胃处理，必要时应考虑清醒气管插管或快速顺序诱导。已行胃或空肠造瘘术者在麻醉前及麻醉后8～12小时应开放造瘘管引流。由于多汗与呕吐，患者常合并脱水与电解质失衡，其中尤以低钠血症较为多见，它可加重循环不稳定及恶心呕吐，术前应尽量纠正。

（3）麻醉前用药：尽管患者痛觉减退，但他们对手术麻醉的恐惧比常人更甚，严重者可引起自主神经功能危象（autonomic crises），麻醉前充分的说明与精神安抚十分重要，必要时应适当应用镇静剂。但要注意本病患者对镇静剂十分敏感，过度镇静不仅可引起严重的呼吸循环抑制，还可能引起反流、误吸。

2.呼吸管理　目前尚无气管插管困难的报道，但个案报道合并颈椎活动障碍。由于患者对麻醉药的敏感性高、化学感受器功能障碍、反复发生肺部感染及合并睡眠呼吸暂停、脊柱侧弯等呼吸贮备功能下降，术后恢复时间延长，部分患者可能需要长时间的呼吸支持治疗。

3.本病的麻醉管理同“先天性无痛无汗症”。

（1）疼痛管理：文献报道虽然患者体表痛感降低，但并非痛觉完全消失，而且他们有完整的内脏痛觉，而术后疼痛亦是诱发自主神经危象的重要因素，多主张麻醉中维持与正常人相似的镇静与镇痛深度，对痛觉减退者可适当减少镇痛药用量。

（2）血流动力学管理：患者血流动力学极不稳定，可出现剧烈的血压与心率波动，术中应加强血流动力学监测。本病在麻醉诱导时的低血容量性低血压发生率相当高，这曾经是围手术期死亡的重要原因。麻醉诱导前强制性静脉输液扩容制可增加术中血流动力学的稳定性。但要注意过度输液可引起肺水肿，根据体重成人患者应在术前8小时内输液1 000～1 500ml。此外，本病患者对外源性去甲肾上腺素等儿茶酚胺的反应极为敏感，呈过度升血压反应，极微量的去甲肾上腺素即可引起剧烈的血压升高，严重者可因此而致死。术中应慎用升血压药，遇血压下降时，首先应纠正血容量，必要时可在严密监测下用小剂量作用较为温和的升压药（如：麻黄碱等）。

（3）体温管理：不明原因的发热是本病的主要临床表现之一，其原因可能与自主神经功能障碍、体温调中枢障碍或感染等有关，围手术期应加强体温的监测与管理，既要防止体温升高，又要预防低体温。目前尚无本病发生恶性高热的报道，氟化醚类挥发性吸入麻醉药（如：氟烷、异氟烷、七氟烷等）均已安全用于本病，无证据认为本病属恶性高热高危人群。麻醉方法的选择因人与手术而异，对不合作或合并神经精神障碍者以选择全身麻醉为宜。本病无特殊禁忌的麻醉药，丙泊酚、氯胺酮、右美托咪定、苯二氮类、非去极化肌肉松弛剂、芬太尼及瑞芬太尼、挥发性氟化醚类吸入麻醉剂（如：七氟烷等）等均已安全使用，但其用量应个体化，最好采用滴定法。由于潜在的肌肉病变，应禁用去极化肌肉松弛剂。椎管内麻醉的临床报道较少，Ahmed与Challands已将其安全应用于临床，但要注意它有可能引起严重的低血压与心动过缓，此外禁用于脊柱畸形的患者。

4.预防自主神经危象

自主神经危象（autonomic crises），又称“交感风暴（sympathetic storms）”或“下丘脑-中脑失调综合征（hypothalamic-midbrain dysregulation syndrome）”、“间脑性癫痫（diencephalic epilepsy）”等。其原因不明，可能与自主神经受损、交感或副交感神经反馈性调节抑制回路的功能丧失所致，此现象亦可见于脑部损伤的患者。患者血浆去甲肾上腺素（NE）和多巴胺水平增加，心血管对儿茶酚胺表现出夸大的反应，交感神经系统过度呈激活状态。主要表现为症状突然加重，出现严重的呕吐，同时合并心动过速、高血压、大汗、皮肤斑点、流涎、吞咽困难、腹胀、腹部疼痛、呼吸困难、呼吸频率增加缺氧等、颤抖及性格改变、易怒、哭泣、尖叫等。患者可每天数次发作，持续数十分钟。此外，患者亦可出现副交感神经过度激活症状，如：低血压、心率缓慢、体温过低等，或交感与副交感神经混合症状，但以交感神经过度激活为主。诸多因素可诱发自主神经危象，常见诱因包括：精神紧张、疼痛、膀胱膨胀、感染、发热、睡眠不足等。麻醉管理首先应避免这些诱发因素，保证良好的镇静与镇痛效果，维持体温、呼吸循环及内环境的稳定，避免交感应激反应及内源性儿茶酚胺的释放。治疗多采取对症治疗，包括地西泮等镇静药及α与β受体阻滞剂等。近年来可乐定、右美托咪定及普瑞巴林、加巴喷丁等在预防及治疗其发作方面受到重视。尤其是中枢性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定，不仅有中枢性镇静镇痛作用，而且还可减少去甲肾上腺素的释放，它与可乐定比受体特异性高、半衰期较短，且可用于静脉注射，可有效治疗及预防自主神经危象，Abulhasan与DiGiusto建议右美托咪定复合用于本病的麻醉管理或发生危象时的治疗。

5.保护眼睛

由于泪液分泌减少、结膜干燥、角膜反射减退甚至消失，容易出现角膜溃疡和穿孔。要特别注意保护眼睛。围手术期应使用人工泪液（而不是用生理盐水滴眼液）充分润滑眼睛并使眼睑闭合。要注意各种细节，如：术后吸氧应尽量通过鼻导管，以避免面罩吸氧引起的眼睛干燥。

（郑利民）

参考文献

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