第二章　各论

第一节　鼻咽癌

一、概述

鼻咽癌是指位于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌的原发病灶多发生于鼻咽部咽隐窝、顶前壁，底壁少见，病灶可呈结节型、溃疡型和黏膜下浸润型等多种形态。鼻咽癌中98%的病例属低分化鳞状细胞癌，基本分类为粒状细胞癌（高分化、低分化）、腺癌（高分化、低分化）、泡状细胞癌等。鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占全球鼻咽癌发病和死亡的38.29%和40.14%，发病率和死亡率均高于世界平均水平（1.2/10万，0.7/10万），分别位列发病和死亡顺位的第18位和第23位，且男性高于女性。鼻咽癌主要见于我国南方的广东、广西、福建、海南、江西等地，特别是广东省中西部的肇庆、佛山、广州地区更高。鼻咽癌患者的5年生存率约为60%，无复发生存率约为50%，而早期鼻咽癌患者的5年生存率甚至可达到80%以上。

鼻咽癌的病因除了EB病毒感染、鼻咽癌家族史外，嚼食槟榔、习惯吃咸或腌制的食品等饮食习惯也被认为与鼻咽癌的发病有关。另外，空气污染、长期接触有害物质、吸烟、饮酒等也会显著增加患鼻咽癌的风险。流行病学研究提示，鼻咽癌有明显的地区性、人群易感性和家族聚集现象，反映了遗传背景在鼻咽癌发病过程中起着十分重要的作用。

根据最新研究进展，靶向药物尼妥珠单抗可作为局部晚期鼻咽癌同步放化疗方案的治疗药物。另外，基于EB病毒研究的免疫治疗，对鼻咽癌的治疗也具有一定的研究前景。

中医学无特指的鼻咽癌病名，但对类似中晚期鼻咽癌症状的描述可散见于“鼻衄”“鼻渊”“失荣”“真头痛”“上石疽”“控脑砂”等病证中。最早相关记载见于《黄帝内经》，如“鼻渊者，浊涕下不止也，传为衄蔑瞑目”（《素问·气厥论》）。《医宗金鉴》指出：“鼻窍中时流黄色浊涕……若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕而痛者，必系虫蚀脑也，即名控脑砂。”上述描述基本包括了鼻咽癌的主要症状和特征。

二、病因病机

鼻咽癌主要由于六淫邪气，或情志不遂、气机阻滞，或饮食失调、痰食阻滞，以致脏腑功能失调、气血运行失常，而致痰气凝结，气郁血逆，郁火相凝，瘀毒久留而发病。本病初起多由外感六淫，肺失宣肃，邪热壅盛，或情志不遂、气机不畅，气郁痰凝所致，辨证以邪实为主。病情继续发展则出现气滞血瘀，肝火旺盛，此时辨证多为本虚标实，虚实夹杂。晚期则以脏腑功能衰弱，正气虚衰为主，多见热毒火盛，耗气伤阴而成气阴两虚之证，阴虚甚者以肝肾阴虚之证多见。

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

鼻咽癌常见涕血与鼻衄、鼻塞，耳鸣与听力减退，头痛、颈淋巴结肿大、面麻、复视等症状。根据临床症状和体征，结合实验室、影像学及鼻咽镜检查，依据病理学检查结果可明确诊断。

2.实验室检查

（1）病理或组织学检查：

鼻腔镜病理活检可以明确诊断。鼻咽癌大部分病理类型为鳞状细胞癌。

（2）肿瘤标志物检查：

目前，临床上鼻咽癌的诊断尚无特异性肿瘤标志物。肿瘤标志物鳞癌相关抗原（SCC）对判断患者的病情、预后、疗效及转移复发有一定意义。

3.影像学检查

（1）磁共振成像（MRI）检查：

MRI对于鼻咽癌的确诊和临床分期具有重要价值。

（2）B超检查：

B超对于鼻咽癌晚期出现头颈部淋巴结转移具有一定诊断价值。

（二）鉴别诊断

本病应与鼻咽增生性结节、鼻咽腔内黏膜结核、鼻咽纤维血管瘤、恶性淋巴瘤、鼻咽囊肿等相鉴别。

（三）治疗原则

鼻咽癌的西医治疗包括放疗、化疗、靶向治疗等。放疗是公认的鼻咽癌首选治疗方法。鼻咽癌绝大多数为低分化鳞癌，对放疗敏感性较高。化疗对鼻咽癌有一定的近期疗效，中晚期患者常常放疗、化疗配合应用。靶向治疗方面，尼妥珠单抗可作为局部晚期鼻咽癌同步放化疗方案的治疗药物。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与鼻渊、鼻衄等相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以单独运用中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的鼻咽癌患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，可根据疾病不同阶段的病情表现进行辨证论治。鼻咽癌的病位在鼻，与肺、脾、肝、肾相关，故在辨证论治时，应注重相关脏腑之虚实变化。病之初期多以宣肺清热、清肝泻火为主，中期以软坚散结、活血化瘀为主，晚期则以养阴生津、滋补肝肾为主。

（三）辨证施治

1.肺热壅盛

症见：鼻塞，涕中带血，有时鼻腔干燥，鼻出热气，头痛，咳嗽，颈部肿块。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治则：宣肺清热，消痰散结。

方药：银翘散加减。

组成：金银花30g　连翘30g　桔梗6g　野菊花30g　苍耳子12g　蚤休15g　象贝母12g　山豆根12g

2.气郁痰凝

症见：颈部肿块显露，鼻塞，痰多黏稠，涕厚黏腻，精神抑郁，耳堵塞感或耳鸣，苔厚腻，脉滑。

治则：化痰解郁，软坚散结。

方药：海藻玉壶汤加减。

组成：海藻15g　夏枯草12g　生牡蛎30g　山慈菇15g　象贝母9g　半枝莲30g　苍耳子9g　山豆根12g

3.肝郁火旺

症见：头痛，耳鸣，鼻塞，鼻衄或血涕，口苦口渴，心烦易怒，大便干结，舌质红，苔黄或黄厚，脉数。

治则：清肝泻火，解毒散结。

方药：龙胆泻肝汤加减。

组成：龙胆9g　黄芩12g　山栀子12g　生地黄15g　山豆根12g　山慈菇15g　白花蛇舌草30g　郁金9g

4.气滞血瘀

症见：鼻塞，涕中带血色暗，头刺痛，入夜尤甚，或耳鸣，舌质暗红、边有瘀斑，苔薄，脉涩。

治则：活血化瘀，理气通窍。

方药：通窍活血汤加减。

组成：桃仁9g　红花9g　当归12g　川芎9g　赤芍15g　八月札15g　苍耳子15g　茜草根30g　蜂房9g　天龙3条 地龙30g

5.气阴两虚

症见：鼻衄色红，口鼻干燥，咽干喜饮，干咳少痰，神疲乏力，舌质红，无苔或少苔，脉细数或细。

治则：养阴清热，益气生津。

方药：沙参麦冬汤加减。

组成：北沙参30g　天冬15g　麦冬15g　玉竹12g　川石斛30g　玄参30g　生地黄15g　蛇莓30g　白花蛇舌草30g　太子参12g

6.肝肾阴虚

症见：鼻塞乏力，头晕目眩，耳鸣耳聋，眼花目糊，口干欲饮，或五心烦热，形体消瘦，舌红少苔，脉细或沉细。

治则：滋补肝肾，养阴清热。

方药：杞菊地黄丸加减。

组成：生地黄12g　熟地黄12g　山茱萸9g　枸杞子12g　白菊花15g　牡丹皮9g　墨旱莲30g　女贞子12g　菟丝子12g

（四）鼻咽癌常见并发症的中医治疗

1.鼻腔出血

鼻咽癌病程中或放疗后，常常并发鼻腔出血，甚至鼻腔大出血。鼻腔出血，中医称为鼻衄，主要是血热妄行、阳络受损，或气不摄血、血不循经所致。方剂可选用犀角地黄汤加减（水牛角30～60g　生地黄15g　白芍12g　白茅根30g　茜草根30g　仙鹤草30g　侧柏叶30g　阿胶9g　可酌加生石膏30g）。

2.放疗的口咽黏膜反应

在鼻咽癌的放疗过程中，患者常常出现口腔黏膜的急性毒副反应，如黏膜出血、水肿、糜烂、白膜形成，口干咽痛，吞咽困难，影响进食。中医学认为放射线性属热，易灼液伤津，造成机体热毒过盛，气阴耗伤，治疗以清热解毒、养阴生津为主，可用沙参麦冬汤加减（北沙参15g　麦冬15g　芦根15g　川石斛9g　玄参30g　石上柏15g　金银花15g　苍耳子9g　丹参9g）治疗，同时注意口腔卫生，可以用生理盐水或朵贝氏液漱口以改善症状。

3.放射性脑及脊髓损伤

放射性脑及脊髓损伤为放射性慢性并发症，一般潜伏期2年左右。放射性脑病表现为头痛、记忆力减退、多语、答非所问、失语、偏瘫等，严重者可突发昏迷。放射性脊髓损伤表现为低头触电感，一侧上下肢运动障碍，感觉障碍，完全瘫痪或截瘫等。中医辨证属肝肾两虚，经脉失养，瘀血阻络，治以滋补肝肾，佐以活血通络，可选用左归丸加减（生地黄9g　熟地黄9g　山茱萸9g　枸杞子15g　女贞子15g　肉苁蓉9g　补骨脂15g　菟丝子15g　龟甲胶9g　怀牛膝9g　地龙9g　丹参9g　鸡血藤30g　川芎9g），症状严重者酌加蜈蚣3g、全蝎3g、白僵蚕6g。同时可配合激素及脑神经营养药。

4.继发感染

鼻咽癌患者由于病灶浸润，黏膜损伤，免疫功能低下，或放疗、化疗后，易继发感染，表现为咽痛，涕痰稠黄，咽部红肿，表面有黄白色脓点，或口腔黏膜溃烂，头胀痛，发热等症。中医辨证大多属胆脾二经湿热熏蒸。治疗以清热解毒为主，选用黄连解毒汤加减（黄连6g　黄芩12g　栀子12g金银花30g　连翘30g　山豆根12g　生地黄12g　牡丹皮9g）。

（五）常用加减用药

鼻衄：加血余炭15g、藕节炭15g、小蓟15g、白茅根30g、仙鹤草15g、血见愁30g。

头痛甚：加川芎9g、白芷9g、蜈蚣3g、白僵蚕9g、藁本9g。

鼻塞明显：加辛夷9g、细辛3g；大便干结者，加生大黄15g。

舌苔厚腻：加苍术9g、川厚朴9g、藿香9g、佩兰9g。

颈部肿块坚硬不移：加王不留行9g、猫爪草30g。

气虚明显：加生黄芪30g、党参30g。

伤津口干甚：加天花粉15g、生地黄15g、玄参15g、芦根30g。

胃纳差：加谷芽15g、麦芽15g、鸡内金9g。

腰膝酸软：加山茱萸12g、枸杞子12g、桑寄生15g、川续断15g、怀牛膝12g。

耳鸣耳聋：加灵磁石30g。

盗汗、自汗：加黄柏12g、五味子6g、瘪桃干15g。

肾阳虚：加淫羊藿9g、巴戟天9g。

（六）鼻咽癌辨病常用中药

1.清热解毒药

常用野菊花、苍耳草、苍耳子、黄芩、连翘、山豆根、马勃。

2.化痰软坚药

常用制南星、山慈菇、生牡蛎、夏枯草、皂角刺、石菖蒲、蛇六谷、海藻、昆布。

3.活血化瘀药

常用莪术、三棱、蜂房、王不留行、鬼箭羽。

4.行气散结药

常用细辛、辛夷、通草、白芷、升麻、预知子。

（七）中药外治

1.鼻腔出血

外治可用冷水浸湿毛巾或冰袋敷于患者前额，用手指揉按患者入前发际正中线1～2寸处，或紧捏一侧或两侧鼻翼，亦可用血余炭、马勃、百草霜、田七末、云南白药等药末吹入鼻腔。严重者可用明胶海绵或凡士林纱条填塞止血。

2.局部继发感染

外治可选用洗必泰溶液、康复新液、生理盐水等含漱，亦可选用滴鼻灵滴鼻，锡类散涂口腔溃烂处，还可用鱼腥草注射液0.5ml于肺俞行穴位注射。

（八）中成药

1.鼻咽清毒颗粒

每次20g，2次/d，口服，30天为1个疗程。适用于热毒蕴结型鼻咽肿瘤、鼻咽癌放疗后分泌物增多的患者。

2.华蟾素片

每次3～4片，3～4次/d，口服。适用于中晚期鼻咽癌，可适当加强止痛效果。

3.西黄丸

每次3g，2次/d，口服。适用于鼻咽癌局部肿痛明显的患者。

4.平消胶囊

每次4～8粒，3次/d，口服。适用于毒瘀内结的鼻咽癌患者。

（九）单方验方

1.加味养阴清肺汤［《肿瘤基础与临床》，2012，25（4）：320］

组成：黄芩15g　金银花15g　麦冬15g　生地黄15g　玄参15g　贝母15g　牡丹皮15g　白芍15g黄芪30g　薄荷6g　甘草6g

功效：清热解毒，益气养阴。

主治：鼻咽癌放疗后阴虚燥热较明显者。

用法：每日1剂，水煎服。

2.养阴解毒汤［《江西医药》，2018，53（7）：725］

组成：沙参15g　玉竹15g　麦冬15g　玄参15g　连翘15g　金银花10g党参15g　甘草15g　桔梗15g　仙鹤草15g　夏枯草15g

功效：养阴解毒。

主治：鼻咽癌放疗期间减毒增效。

用法：每日1剂，水煎服。

3.黄虎汤［《新中医》，1994（9）：10］

组成：黄藤15g　赤芍15g　玄参15g　川萆薢15g　地肤子15g　虎杖18g　柴胡9g　牛膝24g　天花粉30g　山栀子30g　生牡蛎30g　蚤休30g

功效：清热凉血，解毒散瘀。

主治：鼻咽癌火毒蕴结型。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：以任脉、督脉、足少阳胆经的经穴为主。

取穴：关元、气海、上星、神庭、曲差、头临泣等。

主治：鼻咽癌有鼻塞流涕、头痛等症状的患者。

用法：虚者用补法；实者用平补平泻法。

如有鼻塞可取迎香、风门、合谷；如有头痛可取百会、太阳、太冲；如有耳鸣可取耳门、听宫、听会；如有咽痛可取少商、商阳、大椎。头痛可取血海、三阴交、悬钟等。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.邪毒肺热

（1）头痛者，应注意休息。

（2）伴涕血量多时，要保持口腔清洁，经常漱口，以祛除异味。

（3）可食藕、梨、荸荠、甘蔗等清凉、润肺之品。

（4）中药汤剂宜温服，或偏凉服用。

2.肝郁火旺

（1）加强情志护理，给予解释疏导，避免情志过激。

（2）头痛剧烈者，应绝对卧床休息，避免噪声等环境刺激。

（3）多食新鲜蔬菜及水果，鼓励多饮水，也可选食清火泄热之食品，如百合绿豆汤等，忌食燥热、动火之品。

（4）中药汤剂宜偏凉服用，并保持大便通畅。便结时，可遵医嘱给予清热泻火的药物，以润肠通便。

3.气郁痰凝

（1）应畅调情志，避免不良情绪影响。

（2）口黏痰多者，鼓励多饮水，饮食宜清淡、易消化，忌食肥甘、厚味之品，以免助湿生痰。

（3）中药汤剂宜温服，有恶心者，可分次频服。

4.气滞血瘀

（1）头痛者宜卧床休息。

（2）可酌情进食西洋参或白参，以行气活血。

（3）中药汤剂宜温服，以行气活血、软坚散结。

5.气阴两虚

（1）神疲乏力者应卧床休息，避免劳累。

（2）因鼻衄而恐惧、紧张者应给予安慰、解释，及时清洗血迹，避免不良心理刺激。

（3）宜进食益气养阴的食品，如莲子、桂圆、瘦肉、蛋类、鱼肉、山药、海参等。

（4）中药汤剂宜温服，以益气养阴。

6.肝肾阴虚

（1）头晕目眩、耳鸣耳聋者应卧床休息为主，协助做好生活护理，防止跌倒、坠床等意外发生。

（2）可食黑芝麻、胡桃肉、山药、甲鱼、银耳等滋阴补肾之品。口干舌燥者，可用地骨皮煎汤代茶饮，有养阴生津清热功效。

（3）服中药期间禁食温热之品，以免温燥生热，再耗阴血。

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