第十一节　纵隔肿瘤

一、概述

纵隔肿瘤是一种在纵隔内生长的肿瘤。纵隔根据解剖位置分为前纵隔、中纵隔、后纵隔、上纵隔和下纵隔。纵隔肿瘤中54%发生在前纵隔，20%在中纵隔，26%在后纵隔；成人以胸腺瘤、淋巴瘤多见，儿童则主要是神经源性肿瘤。

纵隔肿瘤虽然恶性较为少见，多以良性为主，且通常并无明显症状、体征，但随着肿瘤的增长、体积的增大，可压迫周围组织而导致胸闷、疼痛、呼吸困难等临床症状。流行病学调查研究显示，纵隔肿瘤以畸胎瘤最常见，而胸腺瘤、神经源性肿瘤、胸内甲状腺腺瘤及支气管囊肿等也是纵隔肿瘤较为常见的类型。纵隔肿瘤中，除恶性淋巴瘤预后较差外，其他患者多可通过手术治疗获得较为良好的预后。

西医学对纵隔肿瘤的病因病机迄今尚未完全阐明。近年来，随着微创技术的不断发展，胸腔镜在纵隔肿瘤中也得到了较多应用。

中医学并没有纵隔肿瘤这一病名。本病属中医“结胸”“胸痹”等范畴。

二、病因病机

先天肾气不足，或后天脾胃失健，脾肾亏虚则正气虚弱，卫外之气无以生，抗邪之力无以长。若外受邪侵，或因七情、饮食不调而内生邪气，内外合邪，则各种病理因素的相互作用促使气滞、血瘀、痰凝、毒聚，凝于纵隔，形成恶肉，癥积乃生，纵隔肿瘤乃成。如《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《景岳全书·杂证谟·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”

三、西医诊治要点

（一）诊断依据

1.临床表现

（1）症状和体征：

常见胸痛、胸闷、气短、咳嗽。

（2）交感神经压迫引起的症状：

声音嘶哑，霍纳综合征，吞咽困难，上腔静脉综合征，截瘫。

（3）肿瘤伴发综合征：

①重症肌无力；②红细胞发育异常；③丙种球蛋白减少症。

2.实验室检查

（1）肿瘤标志物检查：

纵隔肿瘤的肿瘤标志物特异性不理想，甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）可协助诊断。

（2）病理检查

1）电视胸腔镜外科手术（VATS）活检：

是临床上诊断的常用方法，具有安全可靠、创伤小的优点。

2）经气管镜超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）：

在成人纵隔肿块穿刺活检中具有重要临床诊断价值。

3）手术切除活检：

肿块整块切除活检。

3.影像学检查

（1）X线透视及正/侧位胸片：

位于前纵隔或前上纵隔内密度均匀、边缘光滑的块影，多向一侧胸腔突出。10%～15%肿瘤囊壁可见点状钙化影。

（2）CT和MRI检查：

可发现较小的肿瘤，鉴别肿瘤与大血管，判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展。

（3）B超：

可鉴别肿瘤与囊肿。

（4）核素扫描：

可排除胸内甲状腺，但如果是低功能性甲状腺肿，则有假阴性可能。

（二）鉴别诊断

大多数纵隔肿瘤均需开胸以进行组织病理学诊断。

（三）治疗原则

胸腺瘤首选手术治疗，对于Ⅰ期病变，不用常规术后放疗，但对包膜有侵犯或有手术残留者，加局部放疗可提高局控率及延长生存期；晚期病变应放疗加化疗。

畸胎瘤手术切除预后好，对放化疗不敏感。不成熟型有潜在恶性，预后与年龄、位置和不成熟细胞比例等有关。

精原细胞瘤对放化疗都很敏感。对于体积小的孤立性病灶，首选单纯放疗，长期生存率为60%～80%。对于肿瘤较大、局部晚期的患者可以先化疗，再予局部放疗。对复发性患者可给予挽救性化疗。

四、中医诊治要点

（一）中医类证鉴别

本病应与肺积、肺痈相鉴别。

（二）治疗原则

中医药治疗可以贯穿西医治疗的所有阶段。在西医无法进一步治疗的情况下，可以单独运用中医药治疗。

对于行手术、化疗、放疗的纵隔肿瘤患者，当发挥中医药扶正固本、辨证论治的优势，开展中西医综合治疗，以起到减毒增效的目的。

对于无法采用西医治疗或选择单独中医药治疗的患者，当从整体观念出发，遵循辨证论治原则。

纵隔肿瘤属于本虚标实证，“虚则补之，实则泻之”，故扶正、祛邪应并重。根据标本的轻重缓急，发病初期或正虚不明显者，以祛邪为主，兼以扶正；手术或放化疗后，正气亏虚多见，当以扶正为主，兼以祛邪。

扶正以培补脾肾为要。肾内蕴真阴真阳，为一身阴阳之根本、五脏六腑阴阳的发源地，能激发其余脏腑功能。“调脾胃，安五脏。”脾胃为后天之本，为气血生化之源，气机升降之枢纽，运化水谷，化生精微，洒陈六腑，调和五脏，故扶正以培补脾肾为要。由于纵隔肿瘤与脾肾关系密切，故在治疗纵隔肿瘤的任何阶段均应顾护脾肾。

祛邪以化痰软坚为主，清热解毒为辅。纵隔肿瘤患者多在体检中被发现，起病、发病隐秘，术后易于复发转移，这与痰液具有重浊黏滞、流注不定的特点相似，故其病理因素应主要责之于“痰”。“顽痰则软之”，治疗以化痰软坚为主。

（三）辨证施治

1.痰浊壅滞

症见：胸脘痞闷或胸痛，咳嗽，气促，痰黏难咳，饮食乏味，形体肥胖，肢体困重，舌淡胖苔白腻，脉滑。

治则：清热化痰，软坚散结。

方药：桔梗汤合小陷胸汤加味。

组成：桔梗15g　浙贝母15g　薏苡仁30g　桑白皮15g　黄芪30g　全瓜蒌30g　制半夏12g　玄参15g　山慈菇12g　生牡蛎30g　夏枯草15g　海藻15g

2.热毒炽盛

症见：胸闷或胸痛，发热，口渴，尿赤，大便干结，舌质红苔黄，脉数。

治则：清热解毒，软坚散结。

方药：黄连解毒汤加减。

组成：黄连6g　黄芩9g　黄柏9g　栀子9g　麻黄9g　白花蛇舌草30g　夏枯草15g　生黄芪60g　蜂房12g

3.气虚血瘀

症见：身倦无力，少气懒言，面色淡白或晦滞，胸胀或胸痛，疼痛如刺，痛处不移而拒按，舌淡暗或见瘀斑，脉细涩。

治则：益气健脾，活血化瘀。

方药：四君子汤合膈下逐瘀汤加减。

组成：黄芪30g　党参30g　白术15g　山药30g　当归9g　川芎9g　桃仁9g　赤芍9g　乌药6g　红花9g　香附9g　八月札30g　蜂房9g　郁金9g　夏枯草15g　生牡蛎30g　白花蛇舌草30g

（四）纵隔肿瘤特殊情况的中医治疗

1.放射性食管炎

恶性肿瘤接受放射治疗后，常出现“放射性食管炎”的并发症，并见吞咽疼痛、胸背部痛、呕吐等症状。在对纵隔肿瘤的放疗中，轻度食管炎发病率为22.5%～64.2%，中度为2.9%～20.0%，而重度大约为4.1%。中医理论认为，放射性食管炎具有“火热邪毒”的致病特点，与古病“噎膈”的气结、火郁、痰凝、血瘀、津枯之病机相符，故放射性食管炎多归属中医“噎膈”范畴，临床常用桔梗汤、竹叶石膏汤、玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤等古方加减。

2.上腔静脉综合征

上腔静脉综合征是纵隔肿瘤的常见并发症之一，为肿瘤科急症，主要症状及体征包括颜面部、颈部瘀血肿胀，上肢水肿，发绀，咳嗽，喘憋，心慌，呼吸困难，胸痛，头痛，躯干上部浅表静脉怒张等。其发病原因80%以上为恶性肿瘤压迫或侵及上腔静脉。中医学虽无上腔静脉综合征的病名，但根据其临床特点，可以归于“悬饮”“支饮”范畴。中医认为悬饮、支饮的发生与肺气失于宣肃，转输无权，气不布津，水饮停于胸胁有关。《黄帝内经》曰：“其高者，因而越之。”故我们在临床中治疗上腔静脉综合征时，除了健脾利水消肿等常用治法外，还运用了提壶揭盖法。通过提壶揭盖法“开宣肺气”，清上利下，再加上行气利水、化瘀通络法，收到良效。临证选用麻黄、桔梗、柴胡、苏叶、桂枝、荆芥、防风、升麻等具轻清升浮之功的药物，以达到宣肺提盖、消除水肿的目的。

（五）常用加减用药

胸痛：加郁金9g、八月札15g、延胡索15g、五灵脂9g、乳香9g、没药9g。

盗汗：加五味子6g、糯稻根30g、瘪桃干15g、麻黄根9g。

头面肿：加生黄芪30g、防己15g、车前子30g、茯苓皮9g。

（六）纵隔肿瘤辨病常用中药

1.清热解毒药

常用白花蛇舌草、蛇六谷、石见穿、石上柏。

2.软坚化痰药

常用象贝母、夏枯草、山慈菇、海藻。

3.活血化瘀药

常用五灵脂、乳香、没药。

4.理气散结药

常用八月札、柴胡、白芍、枳实。

（七）中药外治

紫金锭［《吉林中医药》，2007，27（5）：46］

组成：大戟、山慈菇、麝香、雄黄。

功效：清热解毒，消肿散结。

主治：纵隔肿瘤伴疼痛。

用法：紫金锭10粒，研末用白醋调匀，外敷膻中穴，1次/d。

（八）中成药

1.平消胶囊

每次4～8粒，3次/d，口服。适用于毒瘀内结所致的肿瘤患者。

2.小金片

每次2片，2次/d，口服。适用于阴疽、瘿瘤。

（九）单方验方

刘嘉湘经验方［《中医研究》，2014，27（5）：41］

组成：生地黄15g　熟地黄15g　山药15g　山茱萸9g　淫羊藿15g　菟丝子15g　仙茅9g　黄芪30g　党参15g　白术9g　茯苓15g　陈皮9g　谷芽15g　麦芽15g　鸡内金9g　制半夏9g　胆南星9g　山慈菇15g　蛇六谷30g　生牡蛎15g　浙贝母15g　夏枯草15g　海藻15g　昆布15g等

功效：培补脾肾，清热化痰。

主治：胸腺瘤。

用法：每日1剂，水煎服。

（十）针灸治疗

取穴原则：按照循经取穴原则取穴。

取穴：紫宫、膻中、中庭、神阙、气海、关元等。

主治：益气补虚。

用法：毫针刺入，得气后通电针，留针30分钟，1次/d。

注意事项：躁烦者避免行针。

五、护理

（一）一般护理（参见第五章肿瘤中医护理）

（二）辨证施护

1.痰浊壅滞

（1）观察体温、脉象、咳嗽及咳痰的色、质、量变化。

（2）可适当食用丝瓜、冬瓜等清热化痰之品，鼓励多饮水以促痰液排出。

2.热毒炽盛

（1）观察疼痛的性质、部位、程度、持续时间及伴随症状。做好疼痛评分，记录具体数值。遵医嘱予止痛剂后观察用药反应。

（2）便秘者餐后1～2小时，以肚脐为中心顺时针腹部按摩，促进肠蠕动

3.气虚血瘀

（1）自汗、盗汗甚者，及时更换汗湿衣物及床单位，避免汗出当风。

（2）服中药期间忌辛辣、蒜及酸涩收敛之品，如石榴、乌梅、高粱、莲子、黄鱼、鲶鱼等。

（三）纵隔肿瘤的特殊护理

1.观察痰液的性质、颜色和量；痰液不易咳出时，可予超声雾化吸入。

2.观察患者呼吸改善情况，必要时采取半卧位或坐位，以减轻胸闷、喘憋、气急症状。遵医嘱给予氧气吸入，并做好用氧指导。

3.如果有上腔静脉压迫症状，应选择下肢进行输液。

参 考 文 献

1.李进.肿瘤内科诊治策略［M］.3版.上海：上海科学技术出版社，2017.

2.周彩存，王禄化，周道安.肿瘤学［M］.上海：同济大学出版社，2010.

3.张怀宝.刘嘉湘教授治疗胸腺瘤经验［J］.中医研究，2014，27（5）：41-43.

4.谭萍.以毒攻毒法治癌举隅［J］.浙江中医学院学报，1996，20（6）：14-15.

5.姚大利.自拟桔梗汤治疗纵隔良性肿瘤12例观察［J］.中医函授通讯，1996（6）：32.

6.侯荣.放射性食管炎的中医药治疗［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14（12）：1836-1837.

7.李园，娄彦妮，贾立群.提壶揭盖法治疗恶性肿瘤致上腔静脉综合征初探［J］.中华中医药杂志，2014，29（6）：1890-1892.

8.杨桂珠.紫金锭外敷治疗纵隔淋巴肿瘤疼痛1例［J］.吉林中医药，2007，27（5）：46.