五、巧用景岳玉女煎 治疗中消糖尿病

【案例回顾】

刘某，男，51岁。患者由儿子陪同，慢慢走进诊室。经其儿子口述介绍病情，患者大约是在5年前在某医院体检查出血糖偏高，后又进行相关检查化验，确诊为“2型糖尿病”，以口服药物控制血糖，目前服用格列美脲片每次1mg，每日1次，同时配合二甲双胍缓释片每次0.5g，每日3次。

询问最近有没有复查过血糖，患者说大半个月前查空腹血糖为8.0mmol/L，餐后2h血糖为10.0mmol/L。但是在10天前，患者的病情突然有所变化，家人发现他的胃口大增，每日超量进食，饭后2小时左右便出现饥饿感；虽然食量增大，但是反而觉得乏力、倦怠。同时口渴明显，饮水量猛增，口干口苦甚，大便干结如羊粪，数日一行。

我仔细看了他的舌象，舌质红苔黄燥，脉象呈现脉滑无力之态。

这位患者经四诊合参，辨证属于消渴病（胃火炽盛，气耗津伤证）。以气阴两虚为本，燥热为标。

处方：生地黄25g，麦冬20g，生石膏30g，知母15g，牛膝15g，太子参25g。7剂，水煎，日1剂，分2次服用。

患者服药1周后复诊，自述多食善饥症状有所好转，每日进食三餐，并无明显饥饿感，无口渴多饮，口苦症状改善，大便较前正常。效不更方，予继服原方加减7剂，以巩固疗效。

【师生问答】

学生： 老师，我看了您的处方组成，开的药方是不是以玉女煎为底方呢？

老师： 是的，看来你对这首方剂还是比较熟悉。那么我先来解读一下玉女煎这一方剂吧。

玉女煎是一首我们临床常用的方剂。本方出自张介宾的《景岳全书》，主治阴津亏虚、胃火炽盛之证。消渴之病机主要以阴虚为本，燥热为标，而中消致病主要病机为阴津亏虚、胃火炽盛，因此取玉女煎为治疗主方，以清胃热、滋肾阴，因其切中病机，故疗效较为突出。方中以石膏为君以清胃热之邪，知母苦寒质润，既可清热，又能养阴。麦冬微苦甘寒，养阴清肺，与熟地黄合用以滋肾阴，而润胃燥，乃取金水相生之意。牛膝既可补肾，又引火热下行。全方诸药合用，共奏清热养阴之效，使胃热得清，肾水得补。故在临床多用玉女煎加减治疗胃热阴虚之中消。且我多易熟地黄为生地黄，因为熟地黄甘温虽能补肾阴，但其温性非胃火炽盛所宜。而生地黄为寒凉之品，既擅长清热养阴，又可生津止渴。

学生： 谢谢老师。我们知道消渴一般分为上、中、下三消，您是否可以讲一下这三消之间的区别呢？

老师： 嗯，好的。消渴一证，在《证治准绳》中对三消分类做了规范，具体是这样的：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消”。消渴一证，治疗上往往根据其病在肺、脾、肾的轻重不同，将其分为上、中、下消，主要病理是肺燥、胃热、肾虚，病机主要是燥热偏盛，阴津亏耗，而以阴虚为本，燥热为标。上消重在清肺润燥，中消重在清胃养阴通便，下消重在滋阴补肾。

学生： 这位患者是属于中消，您用了玉女煎，那请问老师，您运用玉女煎有哪些经验吗？

老师： 前面已谈到玉女煎为治疗中消的基本方，故常把加减玉女煎应用于以消谷善饥为特征的消渴病的治疗中。中消临床上常见多食易饥，口渴引饮，身体日渐消瘦，大便秘结，舌质红少津，苔黄，脉滑实有力。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液，胃火炽盛，脾胃受燥热所伤，则口渴多饮，消谷善饥；热盛则气耗津伤，肌肉失于濡养则形体日渐消瘦；胃火炽盛，耗伤津液，而致大便秘结，舌质红少津，苔黄，脉滑实有力。在临床中除以中消为主的消渴病中使用玉女煎之外，在消渴治疗中由于血糖下降太快，患者出现不适应正常血糖的低血糖反应，及餐前低血糖症中，临床表现也以消谷易饥为特征的，玉女煎亦有了应用之地，这也扩大了玉女煎的治疗范围。

学生： 老师，我们知道消渴证中火盛阴亏是其常，那么这个火盛到底是哪个脏腑火盛，应怎样具体分而治之呢？

老师： 嗯，是的。上面已谈到中消主证，为阳明邪热炽盛，灼伤津液阴虚火旺，壮火食气。胃火炽盛，为燥热里实之象。但消渴的发病机制复杂，与五脏的关系不可分割，应根据临床症状，综合分析病机，对症用药，方可奏效。

一般临床用药，若是肺热盛，可清肺火，常用桑白皮、地骨皮、黄芩以清肺；若为心火盛，多表现为心胸烦热、面赤溲黄，口舌生疮，可酌加黄连、栀子清心火；倘是胃热盛则突出表现为多食善饥，应重用石膏、知母等以清胃火。滋阴则应分清滋胃阴、肾阴、肺阴。

学生： 学过中药学、方剂学后，我们知道常见的治疗阴虚火旺的方剂有不少，比如大补阴丸、知柏地黄丸等，我最近查阅了一些关于大补阴丸的资料。

老师： 很好，看来你们利用自己的空余时间还是在抓紧学习的。那就请你与我们一起分享一下你查阅到的资料吧。

学生： 好的，谢谢老师。

大补阴丸出自元代朱震亨的《丹溪心法》，由黄柏、知母、熟地黄、龟甲、猪脊髓等药物组成，具有滋阴降火的功效，用于治疗肝肾阴虚、虚火上亢所致的骨蒸潮热、盗汗，或者咳嗽咯血，或烦热易饥、足膝热痛等病证。近代该方用于治疗阴虚火旺、阴虚阳亢所致的肺结核伴咯血、更年期综合征、糖尿病等病证。

有研究证明，组方中各个单味中药具有抗炎抑菌，增强免疫功能或者降低血糖的作用。据文献报道，组成大补阴丸的单味药物黄柏、熟地黄、知母均有降低正常家兔血糖的作用。有实验研究结果表明，大补阴丸对正常小鼠及四氧嘧啶所致糖尿病小鼠高血糖均有降血糖的作用，而且对阴虚小鼠的血糖降低有保护作用，对正常及阴虚小鼠有免疫调节作用。证明大补阴丸有降血糖和调节免疫功能的作用。

临床疗效方面，大补阴丸是历代中医治疗阴虚证的要方，糖尿病属中医消渴范畴，系肺、胃、肾三脏燥热阴虚，水谷输布失常所致。临床上用大补阴丸治疗糖尿病常获得满意的疗效。

老师： 嗯，看来你是花了一些时间研究和思考的，学以致用，不错。