七、六味地黄加减方 补气益阴是妙法

【案例回顾】

2002年11月的一天，门诊来了一名40多岁的男性患者，由其妻子陪同前来看病。一进门，患者夫妇就开始有条理地讲述他的患病史。

患者妻子说她在半年前发现丈夫喝水越来越多，不仅比他原先平时喝的多，而且比周围的人喝水都多，紧接着出现食量增大，40多岁的人了，老是跟个孩子似的到处找吃的东西，问他怎么回事，他说自己总是饥饿感很强烈，自己根本控制不住，与此同时，患者发现自己连小便次数也明显增多了。家里人觉得不对劲，认为肯定是他身体出现了什么问题，于是去医院就诊，查了好几次血糖，记得空腹血糖最高达17.0mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，服用格列齐特、二甲双胍等药物。服药之后，虽然多饮、多尿症状稍有减轻，但多食易饥未能改善，复查空腹血糖降至11.0mmol/L左右。后因服药未能进一步改善，遂今日前来我科就诊，要求服用中药治疗。

刻诊，见其精神倦怠，形体消瘦，问之，还有腰膝酸软的情况，平时大便也较溏薄，察舌脉，舌边有齿痕，苔薄白，脉细缓。

西医诊断：2型糖尿病。

中医诊断：消渴（脾肾气阴两伤证）。

处方：怀山药90g，黄芪60g，玉米须30g，仙鹤草30g，山茱萸15g，云茯苓15g，熟地黄12g，生地黄12g，泽泻10g，丹皮10g。每日2剂，饭前1小时服用。嘱患者坚持糖尿病饮食。

服上药1周后，患者自觉脘腹饱胀，纳食减少，无易饥感，且体力渐增，大便成形。服上药2周后，症状基本消失，空腹血糖降至7.1mmol/L。再服药2周（改为每日1剂）后，血糖稳定在5.5mmol/L左右。后以前方加减巩固。追踪3个月，血糖稳定在正常范围内。

【师生问答】

学生： 老师，本病案我的理解是脾气虚、肾阴亏与消渴病发病密切相关，滋阴益肾、健脾益气为治疗本病的关键所在，您以六味地黄丸立法，肾、肝、脾三阴并补，在此基础上加强益气之药。我这样的理解正确吗？

老师： 对的，你的理解比较准确。我们常说肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则多饮，中灼脾胃则消谷；阴虚阳亢固摄失司，故小便量多。陈士铎的《石室秘录·消渴篇》说：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴则无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上、中、下之消也。”可见，消渴病以肾气阴两虚为本。《素问·阴阳应象大论》说：“年四十而阴气自半也。”阴气即肾气，含肾阴、肾阳。中老年消渴患者，肾虚真水不足是三消之本，水亏命门火衰乃下消之因。脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾阴不足，胃热亢盛，则多食多饮；脾气虚，不能摄水谷精微，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体消瘦。说明脾气阴亏虚与消渴病发病密切相关。因此，以滋阴益肾、健脾益气为治疗本病的关键所在，而六味地黄丸其立法以肾、肝、脾三阴并补，在此基础上加强益气之功，则能符合临床治疗的要求，而达到治疗的目的。

学生： 老师，一般我们都认为糖尿病的基本病机为阴虚燥热。本病案患者之阴虚具体脏腑诊断为肾阴虚，我们想问一下其中的机理？

老师： 嗯，好的。糖尿病中医谓之“消渴”。中医学认为，肾藏真精、主水，为脏腑阴液之根本。肾精亏损，水亏火旺，可致燥热内生。肾阴不足，封藏失司，则尿多而浊；肾虚精亏，津不上承，水亏火旺，可上炎于肺，肺燥则口干舌燥；上炎于胃，胃热则消谷善饥。因此，肾阴亏虚乃为本病的根本。《仁斋直指方·消渴》说：“肾水不竭，安有所消渴哉”。《儒门事亲》说：“故消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣”。这就是肾阴虚其中的机理。

学生： 老师，一般处方都会在经典方或者经验方的基础上进行加减，请问就这位患者而言，您在初诊处方时药物的配伍意义是什么？

老师： 嗯，初诊处方是常用的六味地黄丸的加减方，基本组成与用量：怀山药60～90g，黄芪30～60g，玉米须、仙鹤草各30g，山茱萸、云茯苓各15g，熟地黄、生地黄各12g，泽泻、丹皮各10g。全方具有滋阴益肾，健脾益气之功效。我主要用来治疗中老年糖尿病。方中熟地黄、生地黄滋肾阴，益精髓；山茱萸酸温滋肾益肝；山药、黄芪健脾益气，用量要大，有气复津还之意；共成三阴并补以补肾治本之功，亦即王冰所谓“壮水之主以制阳光”之义。茯苓、泽泻健脾利水，丹皮消虚热，虽然补泻并用，但以补为主。我也适当结合用一些现代药理研究证实的药物，如生地黄配熟地黄，山药配黄芪有明显降血糖作用。且山药能抑制胃排空运动及肠管推进运动，能增强小肠吸收功能，抑制血清淀粉酶的分泌。仙鹤草、玉米须降血糖作用，这亦早被人们所公认。

学生： 那咱们临床加减有哪些特色吗？请您给我们举几个例子。

老师： 嗯，可以的。在临证加减方面，遵循辨证论治、随症加减的原则。

如果遇到消谷善饥明显的患者，可加生石膏、玉竹等。

若是口渴多饮咽燥的患者，加用沙参、天花粉、石斛、麦冬等。

要是伴有气短自汗，可酌加太子参。

如果小便清长频数的，增用桑螵蛸、巴戟天、肉桂等品温肾固涩。

倘若出现尿浑浊如脂膏、盗汗的，加用知母、黄柏。

要是伴有头晕头胀，可以加上钩藤、白芍、牛膝等。

出现胸闷心悸的患者，我们可以选用丹参、石菖蒲、郁金、薤白、甘松等。

若是患者形体肥胖的，增用佩兰、荷叶、冬瓜皮、薏苡仁等。

伴有视物模糊不清的患者，酌加谷精草、青葙子等。

假若瘀血重，有瘀斑、瘀点、痛经夹块、肌肤甲错、全身刺痛的，可选用桃仁、红花、水蛭、元胡索、莪术、三棱、红花等。

学生： 谢谢老师分享了那么多自己的用药经验。那请问老师，六味地黄丸可以治疗各种糖尿病或者糖尿病并发症吗？使用范围是不是有局限性？

老师： 六味地黄丸是治疗糖尿病的常用方，用途很广泛，可应用于2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病性脑梗死、糖尿病性阳痿、糖尿病周围神经病变、糖尿病合并高血压、老年糖尿病、糖尿病合并骨质疏松、糖尿病泌汗异常、糖尿病脂代谢紊乱、糖尿病性便秘等辨证属肾阴亏虚者。这既符合中医辨证论治的原则，也体现了中医的异病同治之法。

学生： 一般人得了糖尿病后都会有一定的心理负担，会觉得在饮食方面都受到了限制，同时又对疾病的预后产生担心。就像这位患者，他在今后的生活作息、饮食规律上有什么要注意的吗？老师有什么建议或者个人观点吗？

老师： 嗯，确实，得了像高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病后，对于患者及其家庭都是一种考验与负担。

我们认为肾宜闭藏而不宜耗散。肾精不可泄，肾火不可伐，犹如木之根、水之源。木根不可断，水源不可竭。灌其根则枝叶茂，澄其源则流自清。同时，对于消渴病的治疗，除服用药物外，还应配合饮食疗法，以提高疗效。对这位患者来讲，可嘱患者用猪胰2条，怀山药30g，清水适量煎后饮汤食渣，或者用南瓜、洋葱、慈菇、黄豆、薏苡仁等适量做菜，多食代饭，对消除糖尿病症状，降低血糖有一定帮助。在治疗期间或治愈之后，都必须保持心情舒畅，节制房事，注意饮食，这对提高与巩固疗效也是很重要的。

学生： 老师，我有一个问题想问一下，就是我们现在很多人喝牛奶，有些孩子从小开始就没有断过牛奶，那么您觉得糖尿病患者能不能喝牛奶呢？如果能喝，是不是也有什么讲究呢？

老师： 我的观点是，牛奶是适合糖尿病患者饮用的，前提是控制牛奶的摄入量。

牛奶含有大量的水分，丰富的蛋白质、维生素和微量元素，以及适量的脂肪，能给患者提供较多的营养成分，且对血糖、血脂影响不大。有人说牛奶含有糖，不适合糖尿病患者饮用，这种观点是不对的。因为牛奶中含有的蛋白质、脂肪均有很高的消化吸收率，所以多喝牛奶可以保证摄入足量的蛋白质。现代营养学认为老年糖尿病患者每天喝适量的牛奶可以获得如亚麻酸、花生四烯酸等人体必需的不饱和脂肪酸，可以降低血胆固醇和甘油三酯，对防止动脉硬化和高血压都有好处。牛奶中含有能促进肠道内有益乳酸菌生长，调节肠道菌群平衡，维持肠道的正常消化功能的物质。牛奶中钙、磷、钾等元素含量丰富，每升牛奶可提供1 200mg的钙，且乳糖有益于人体对钙的吸收利用，多喝牛奶比每天口服钙片更易吸收，胃肠道所受刺激更少，是补充钙质的最好来源，也可预防中老年骨质疏松症，并有效地维持了人体的酸碱平衡。牛奶中的碘、锌和卵磷脂能提高大脑的工作效率，镁能增加神经系统耐受疲劳的能力。

我在这里也要说一下怎么正确喝牛奶。喝牛奶以每天早、晚为宜。早晨喝牛奶能充分补充人体能量，晚上或睡前喝则有安神催眠的功效。牛奶最好与馒头、面包等碳水化合物一起进食，因为空腹喝牛奶会使肠蠕动增加，牛奶在胃内停留时间缩短，营养成分不能被充分吸收利用。

现在市场上有全脂牛奶和脱脂牛奶的区别，前者含有牛奶的所有成分，后者去除了对人体不利或有害的脂肪，保留了牛奶中对人体有益的营养成分。建议血脂较高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇较高的患者可以选择饮用脱脂牛奶。