九、瘀热互结致消渴 法宜清热兼化瘀
【案例回顾】
一位67岁的葛姓男子缓缓步入诊室，从他进来不仅步履缓慢，还用双手交叉捂着自己的两个肩膀，皱着眉头，感觉很痛苦的样子。原来，他在3月前开始出现双肩酸楚疼痛难忍，自己用了麝香镇痛膏等外贴，感觉稍有效果，就懒得去医院，可是连续贴了好几天，并没有明显好转，因此在老伴陪同下，前往当地医院检查，却发现血糖很高，医生诊断为“2型糖尿病”，但是口服降糖药后血糖控制仍不理想。最近1个月，患者不仅双肩疼痛未减，还逐渐出现了双下肢麻木，偶有肌肉拘急抽筋，大便也变得干结、难解，基本要3～4天一行。晚上睡觉也不安，有几天还出现了彻夜不眠，手心脚心还发烫，老伴给他量量体温，倒也没有发热。
追问他有没有多饮、多食、多尿的情况，他说这些症状倒也不明显，察其舌脉，舌边尖红隐紫，苔薄黄腻，脉细弦涩。
复查空腹血糖为8.6mmol/L，餐后2小时血糖13.8mmol/L，血液流变学指标提示：血黏度轻度增高。
本病例经辨证属消渴病（瘀热互结证），治拟清热通腑、凉血化瘀。
处方：生地黄12g，玄参12g，麦冬12g，天花粉15g，制大黄5g，鬼箭羽 15g，桃仁 10g，丹参 15g，芒硝（冲）5g，知母 10g，炙僵蚕 10g，炙水蛭3g，地龙10g，木瓜10g。7剂。水煎服，每日1剂，分2次服。
二诊，服药7剂后肩痛腿麻减轻，拘急抽筋好转，仍觉乏力，夜卧略口干，夜寐仍不佳，初服中药大便时偏溏薄，舌质暗红苔薄黄腻，脉细涩。复查：空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。仍守原意，稍作加减继进。原方去鬼箭羽、木瓜、桃仁，加夜交藤20g，共14剂。
三诊，自觉诸症均已好转，肩痛腿麻趋除，拘急抽筋未作，精神显振，夜寐已佳，口干不著，大便成形，日行1次，舌质偏暗苔薄黄，脉细涩。查空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。原方去化瘀泄热之品大黄、芒硝，守以养阴止渴之法，并加泽兰10g，鸡血藤10g，继服14剂，以巩固其效。守上方加减进退3个月。临床症状皆除，复查血液流变学指标皆在正常范围，多次复查血糖正常。
【师生问答】
学生： 老师，我们都知道消渴病一般认为的病机是阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标。可本案例患者瘀证明显，治疗上也重视化瘀，最终血糖控制良好，痹痛也消除了，请您谈谈瘀血在本病发生发展中的影响？
老师： 这个问题问得好，这也是我举这个案例的目的所在。
一般我们都认为，消渴病的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标。但消渴病虽以“热”为主，究其本源，却尚有“燥热”“湿热”“瘀热”之别。“燥热”“湿热”从古至今多有论及。如《济生方·消渴论治》中有载：“肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉”。《兰室秘藏·消渴论》中说：“结者，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。此因数食甘美而多肥，故其气上溢转为消渴”等。故消渴之初始，其常有肺胃燥热或脾胃湿热之因由。燥热为病，不外耗气伤津、耗津伤血二途，其燥久羁，暗耗乙癸，元脏虚损，发为消渴。湿热化燥，邪从火化，更易劫津伤血，加之其湿内生，津液不归正化，则营阴亏虚，后继乏源，而终生消渴。
消渴病中“瘀血”是其重要的病理因素。或从气滞血行受阻，或从气虚阳衰，血行迟慢，或痰浊阻于脉络，或寒邪入血，血寒而凝，或邪热入血，煎灼血津，皆可引致。
学生： 既然瘀血是消渴病的重要病理因素，那有具体的理论或者学说吗？
老师： 有的，国医大师周仲瑛教授就提出了“瘀热致消”学说。周氏认为，消渴病中“瘀”与“热”并非孤立存在。尤其在消渴病发展到一定阶段，即合并并发症时期，大多患者同时表现血热和血瘀并见，清热凉血与活血化瘀并用，效果甚佳，故提出“瘀热致消”学说。瘀热是指瘀和热两种病理因素相互搏结、胶结合和，所形成的具有新的特质的病理因素。既有瘀和热的致病特点，尚有自身特性。
消渴病中，瘀与热一旦形成，既可因瘀致热，亦能因热致瘀，但常见瘀热并存。终致瘀热相搏，胶结为患。瘀热形成有外感与内伤两类。然消渴瘀热多为内伤，其产生途径有四：一为阴虚燥热，热耗营阴，津血亏虚，可致血行不畅，滞而为瘀，瘀热相搏，胶结难化；二为长期情志不遂，忧愁思虑，肝失疏泄，木失条达，气滞血瘀。或气郁化火，热郁与血瘀相结，终成瘀热相搏；三为气虚痰盛，或嗜食油腻肥甘，痰湿留滞体内。酿生脾胃湿热，阻滞气机，壅塞血脉，湿热瘀相结，形成瘀热相搏；四为消渴病久，耗损气血阴津，气虚则行血无力，津伤则无以载血运行，血虚则滞涩难行，皆见络脉瘀滞，积久化热，瘀热乃生。瘀热一旦形成，又可耗伤津血，使邪热愈炽，浊瘀愈固，“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，损伤肺胃肝肾真阴，终致多饮、多食、多尿、消瘦等消渴诸症渐作或加重。消渴既发，津液输布愈难，营血亏耗愈甚，则瘀热笃重，络热血瘀，伏热则灼伤血络，瘀血则阻塞脉道，而致或闭塞心窍，或蓄留三焦，或阻于肾络，脉络受损，变生他病。
学生： 原来如此，既然是瘀热，那临床表现也就比单独的瘀或者热要复杂多变了吧？
老师： 是的，确实是这样。
消渴久病，热瘀阻络病多标实与本虚并见，或迁延难愈，累及多脏腑、多经脉，表现多症杂陈。临证当辨其时长短、其势轻重之殊。瘀热病程日久者，多见时有心悸、肢麻、胸中刺痛，或头痛、眩晕、耳鸣，或腰背刺痛、五心烦热，或行动受限，甚则半身不遂，或欲食而不纳、大便干结、小便热涩。舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络粗大、迂曲，苔略黄腻，脉涩或结代略数。
学生： 针对瘀热，我们想到的当然是化瘀与清热，请问老师在具体治法与用药上有什么独到的经验吗？
老师： 好的，当然可以。
瘀热相搏，治当凉血与散瘀有机配伍，联合使用。多采用“清热通络，凉血化瘀”的治疗大法，使热可解，瘀可化，血行津布，则诸症自除。临床常选用增液汤合桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤加减。以达养阴、清热、通络、化瘀之效。习用生地黄、玄参、麦冬、天花粉等清热生津，赤芍、牡丹皮、丹参清热凉血，桃仁润燥活血，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血，血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生。然若久治不效者，乃瘀复内阻也。其津亏不能化气，气虚不能运血，此时当参以益气化瘀，用生黄芪、太子参等益气之品配合蒲黄、水蛭等以助化瘀之力。凉血化瘀习用丹参、赤芍、牡丹皮、大黄等药，以达瘀去津生，邪去正复之作用。养血活血习用当归、桃仁、红花、鸡血藤等药。活血通络理气习用泽兰、地龙、川芎、枳壳等药。破血逐瘀习用鬼箭羽、炙水蛭等药。
学生： 老师，我们知道糖尿病并发症的病机往往与瘀血相关，活血化瘀药物在治疗糖尿病并发症上有一定的优势，在这方面，您有什么经验吗？
老师： 嗯，对于使用活血化瘀药物，原则是“早期使用、早期干预”，临床常常用三七粉、水蛭粉，主张糖尿病患者每天吃3g三七粉，早晚各1.5g，发现患者出现并发症后改吃水蛭粉，也是每天吃3g，早晚各1.5g，这样对那些早期的肾病、血管病变、皮肤病变疗效很好。曾有动物试实验报道，将糖尿病大鼠分成两组：一组是用活血化瘀的中药干预（治疗组），一组不用中药干预（对照组），两组血糖升高得都不严重，但都是高血糖。观察治疗3个月、6个月、9个月、12个月后并发症出现的情况，发现治疗6个月的时候，治疗组的并发症程度，尤其是眼底病变仅相当于对照组3个月时的程度。也就是说，通过糖尿病模型，在糖尿病刚刚形成开始就给活血化瘀药物治疗，可以使糖尿病并发症，尤其是微血管并发症出现的时间大致推迟1倍，严重程度大致减轻50%。