十一、茵陈五苓散加减 辨治早期糖尿病

【案例回顾】

一位胖胖的男子来我这里看病。说年45岁了，也是一位“糖友”，确诊“2型糖尿病”已经2年多。这次来就诊，一是想问问中医治疗糖尿病的效果如何，二是因为他觉得自己的胃脘和腹部老是胀满不舒，浑身重重的提不起力气，就连脑袋也是重重的，感觉总有什么东西罩在他头上，所以他时不时会用手挠挠头，还有就是口干苦，大便黏滞不爽，一天要解好几次。询问他小便情况，尤其是否有尿频、尿急、尿痛等症状，他说小便颜色黄，但是没有尿频、尿急、尿痛的情况。

察舌脉，舌红苔腻，脉滑数。检查糖耐量减低，查空腹血糖波动在8.6mmol/L左右。

追问其是否服用降糖药物，他说从未规范治疗过，这次来也是想要中药调理，不想用西药治疗了。

本例中医辨证是湿聚生痰，湿热内蕴证。治以清热利湿健脾。方以茵陈五苓散加减。

处方：茵陈30g，泽泻15g，猪苓15g，白术10g，桂枝6g，法半夏9g，陈皮10g，虎杖10g，黄芩10g，车前子（包煎）15g。7剂，水煎，分2次温服。

复诊：服用7剂后，患者症状明显好转，大便黏滞减轻，口干、口苦好转，前方去虎杖、黄芩，再服15剂后诸症基本消失。续以上方加工成丸剂治疗2个月，查空腹血糖波动在7～8mmol/L，餐后血糖波动在9.0～9.5mmol/L。嘱其定期复诊，检测血糖及糖化血红蛋白。

【师生问答】

学生： 老师，糖尿病是临床常见病，现在的发病率也越来越高，中医将糖尿病的常见分型分为几大类，您临床常见的类型有哪些呢？

老师： 中医学认为糖尿病以禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致糖尿病。发病初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，后疾病发展为阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。近年来由于经济的发展，饮食结构的变化和生活方式的改变，糖尿病的发病情况具备了新的特点，即2型糖尿病患者典型的“三多一少”临床表现已不多见，而营养过剩、形体肥胖、缺乏运动使其发病率明显升高。目前对于现代糖尿病的中医病机多倾向于湿热互结、气阴两伤、脾肾两虚、瘀血阻络。

学生： 老师，是哪些原因导致这种证型比例发生变化呢？

老师： 这个原因是多方面的。

通过多年的临床观察，认为湿热内蕴型多见于糖尿病最早期，而阴虚燥热不是此期基本病机，这与古人对早期糖尿病认识存在偏差有关，古人是在临床上有明显的“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断的。此类型部分患者需通过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）才能确诊，而且绝大部分患者形体肥胖，无明显“三多一少”表现，目前对此相关研究甚少。此类型患者据报道在广东地区非常常见，究其原因：一是与广东地区湿热的气候有关；二是近年来，随着物质的丰富、生活的高度富裕，高脂高能量膳食的增多，粗纤维食品的减少，交通便利及生活节奏变快后导致人们的运动量减少，对糖尿病环境因素中的肥胖、饮食生活习惯、体力活动的因素有不容忽视的影响。而环境因素在2型糖尿病的发病中起着重要作用，这也是糖尿病患病率不断上升的原因。

学生： 老师，我发现这些因素与代谢综合征的病因很类似，中西医分别是怎么将糖尿病和代谢综合征进行区别联系呢？

老师： 嗯，看来你掌握知识面还是比较广的，也勤于思考。

我们常说消渴病与湿热的关系密切，湿热证又与肥胖密切相关，而肥人多痰湿，此类患者常合并有代谢综合征，代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群，是导致糖尿病、心脑血管疾病的危险因素，其集簇发生可能与胰岛素抵抗有关，目前已成为心内科和糖尿病医师共同关注的热点，主要表现为中心性肥胖、高血压、血脂紊乱、糖尿病或糖调节受损等多种代谢异常并存。

中医学认为，高脂血症主要由于过食肥甘或长期饮酒，导致湿困脾阳，使脾失运化，聚湿生痰，流聚于血脉所致，其证候多包括眩晕、疲乏无力，纳呆，胸胁苦满等，因此痰湿痹阻、脏腑功能失调是其基本病机；而代谢综合征病因为过食肥甘厚味，素体肥胖，少动或情志失调，病位在肝脾。肝失疏泄，脾失健运，脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊，郁热、痰浊、瘀血内蕴是其核心病机。清热利湿健脾是其主要治法。

学生： 老师，这位患者采用了茵陈五苓散加减，现代药理学研究本方有哪些作用呢？

老师： 茵陈五苓散系张仲景治黄疸（湿重于热型）的经典名方，如《金匮要略》云“黄疸病，茵陈五苓散主之”。针对早期糖尿病偏肥胖患者的中医病机，茵陈五苓散有其独特的疗效。茵陈五苓散由茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，其组方特点主要是清热利湿为主，温化为辅。其中茵陈为清利湿热主药，用量为五苓散的两倍，配合泽泻、猪苓、茯苓利水湿，白术甘温健脾燥湿，桂枝辛温通阳、化气行水，其主要功效为清热利湿健脾。

据现代药理学研究证实，茵陈、泽泻可以抑制外源性脂肪的吸收及内源性脂肪的合成，从而改善肝内脂肪代谢的作用。当代临床研究表明清热利湿法治疗湿热型消渴病有较好的临床疗效。在茵陈五苓散治疗早期2型糖尿病患者的研究中证实能降低血脂，降低血清炎症指标，改善胰岛素抵抗，降低血糖，是湿热内蕴证患者的代表方之一。临床上可根据患者的兼症而随症加减，如食欲不振者加山楂15g，鸡内金15g；夹瘀者加生蒲黄10g，丹参15g；便秘者加大黄（后下）10g，厚朴15g；湿聚困脾者加苍术15g，陈皮10g。

学生： 老师，您提到过肥甘厚腻之品容易产生湿热，这位患者就是湿热内蕴证型，现在那么多人喜欢喝酸奶、豆奶、豆浆，糖尿病患者到底能不能喝这些呢？

老师： 好的，上述几种我们常吃的食物中，酸奶我认为糖尿病患者是可以喝的，因为酸奶不仅保留了牛奶中的蛋白质、脂肪和碳水化合物等营养成分，还能刺激胃酸分泌，促进人体的新陈代谢，使营养易被吸收，并能降低血脂含量，防止动脉粥样硬化。酸奶是使用有益于人体健康的微生物在牛奶中发酵制成的。这个过程中产生的乳酸能促进人体的消化吸收功能，活性乳酸菌可抑制腐败菌的生长，排出体内残留的毒素。此外，乳酸菌生长所产生的有机酸具有刺激作用，可促进肠道蠕动，有利于通便。但是，酸奶在制作过程中会添加蔗糖作为发酵促进剂，有时还会有各种糖浆调味，所以糖尿病患者只能选用那些用代糖品制作的“无糖酸奶”，并要注意用量，不宜太多。同时，不要空腹喝酸奶，饭后2小时饮用较好。

我们再来讲讲豆奶，我的意见是糖尿病患者不宜喝豆奶。因为豆奶含有的糖分比较多。或者可以选择一种无糖豆奶，其主要是用麦芽糖醇、木糖醇代替蔗糖，以降低热量。麦芽糖醇、木糖醇不能被口腔内的链球菌转化成酸，能够防止龋齿，且热量较低，在人体内很难被消化吸收，并且不刺激胰岛素的分泌，不会引起血糖水平的波动。

最后来讲讲喝豆浆的问题。豆浆有“绿色牛乳”之称，营养价值与牛奶相近，为优质植物蛋白。有研究证实，豆制品饮料具有降低血糖作用，适合糖尿病患者食用。豆浆中不含胆固醇与乳糖，而牛奶中含有乳糖，乳糖要在乳糖酶的作用下才能分解被人体吸收，有很多人体内缺乏乳糖酶，会导致喝牛奶发生腹泻。喝豆浆要讲究科学，糖尿病患者若已经合并有糖尿病肾病的，则不宜喝豆浆。因为这些患者肾脏排泄废物的功能很差，而豆浆又是植物蛋白，分解的产物很多，如果肾脏无法全部排泄掉，就会造成血液中尿素氮、肌酐含量增高，加剧肾功能不全。痛风患者也不适合食用豆浆。黄豆磨成浆后，嘌呤含量会比其他豆制品要多出几倍。此外，不要用豆浆冲鸡蛋吃，因为蛋清会与豆浆中的胰蛋白酶结合，不易被人体吸收。