第二节 辩证逻辑
辩证逻辑（dialectical logic）作为逻辑学的辩证法，研究客观世界发展过程中的人类思维形态，即关于辩证思维形式、规律和方法的学说。辩证逻辑通过形式与内容的有机结合，研究概念、判断、推理等思维形式在推演、变化中的规律、特点及其在思维方法上体现的辩证关系。辩证思维的逻辑方法可以简要概括为：归纳与演绎的统一，分析与综合的统一，抽象与具体的统一，逻辑与历史的统一等。本文主要介绍辩证逻辑的三大规律和五个维度。
一、三大规律
辩证逻辑有三大规律：对立统一、否定之否定、质量互变。
对立统一规律即矛盾规律。《易经·系辞上》讲“一阴一阳之谓道”，是指事物矛盾双方的统一与斗争，推动着事物的运动、变化和发展。如人体内的交感神经与副交感神经共同组成自主神经，相互制约，调节各系统、各器官的功能。我们常说要“辩证地看待问题”，即指尽量消除主观上的偏见，全面客观地认识问题。例如：砒霜是有毒之品，但其中提取出的三氧化二砷却可以用于治疗急性早幼粒细胞白血病。
否定之否定规律也称为肯定否定规律，指事物发展的三个阶段——肯定阶段、否定阶段、否定之否定阶段（新的肯定阶段），反映了事物发展过程的曲折性和前进性。在临床诊断中，根据病历资料，初步考虑几个可能的诊断，再结合辅助检查，排除一些可能性小的诊断，剩下少数难以鉴别的诊断后，采取进一步检查或观察针对性治疗的反应，进而明确诊断。医学的发展也是经历了否定之否定的过程，没有否定，医学就难以进步。因此，“否定”是我们探索真理的不竭动力。
质量互变规律是指量变超过一定限度必然引起质变，继而又开始新的量变，如此循环反复，推动事物向前发展。量变是质变的必然准备，质变是量变的必然结果。例如：营养过剩导致肥胖，肥胖进一步引发一系列代谢性疾病（糖尿病、高血压病、高脂血症等），如不及时干预，就会发生心、脑、肾等重要脏器损伤而威胁生命。
二、五个维度
即原因维度（内因、外因，根本原因，主要原因、次要原因）、主次维度（主次矛盾、矛盾主次方面）、一般与特殊、相对与绝对、整体与局部。临床医生在认识疾病和处理临床问题时需要掌握辩证逻辑的五个维度。
（一）原因维度
对于疾病原因，内因即遗传因素（如慢性病的遗传易感性），外因一般指环境因素（包括饮食、运动等生活方式，自然环境、社会环境与心理因素等）。根本原因是导致疾病发生变化的本质原因。主要原因是诸多病因中最重要的，常与根本原因一致。在治疗上要分清主次，把握疾病的轻重缓急。“急则治其标，缓则治其本”，有时则需“标本兼治”。例如：代谢性疾病发病的根本原因是遗传易感性加能量代谢失衡（内外因联动），主要原因是营养过剩（能量摄入过多），次要原因是体力活动不足（能量消耗过少）。面对这类患者，目前的医学水平不可改变其遗传易感性，但可通过改变其饮食、运动等生活方式来改善病情。
此外，还应注意现象与本质之间的关系，本质可以是引起现象的原因。在临床上症状体征是现象，疾病本身被认为是本质。例如：患者主诉上腹与两季肋区胀痛，伴嗳气、早饱（现象），有些医生便考虑是胃肠疾病引起，即建议行胃肠镜检查，但常无阳性发现。在进行全面细致地体格检查时，会发现患者面色晦暗、面部颈部小血管扩张、肝掌等体征，结合系统医学观点，引起上述症状最常见的疾病是脂肪性肝病（本质）。
（二）主次维度
矛盾分主要矛盾和次要矛盾，同一矛盾又分主要方面和次要方面。主要矛盾决定着事物发展的方向和结局。对于多器官功能衰竭，一定要先抓住最影响生命的主要脏器积极救治。例如：慢性肺源性心脏病患者急性加重期，常出现呼吸衰竭和心力衰竭。这时主要矛盾是呼吸衰竭，控制呼吸衰竭（纠正缺氧、二氧化碳潴留）可缓解心力衰竭。而呼吸衰竭的促发因素中，呼吸道感染往往是始动因素（可认为是矛盾主要方面），控制感染成为治疗的重中之重。
（三）一般与特殊
临床上遇到的多数是常见病、多发病，但也会有罕见病。例如：上消化道出血，常见病因有胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变等，但如果胃镜没有发现相应病变时，要想到少见的黏膜下恒径小动脉破裂出血，即胃恒径动脉综合征（Dieulafoy病），即诊断原则中的“其他可能性”原则。
另外，教科书上介绍的临床表现都是最常见的，但少数患者表现不典型。例如：冠心病心绞痛典型部位为胸骨体中上段，常放射到左肩或左上肢内侧，但极少人放射到下颌部，被误诊为口腔科疾病。
（四）相对与绝对
医学上指标发生异常时，可能存在相对和绝对两种情况。例如：因剧烈腹泻、呕吐或大汗造成钠离子大量丢失可导致失钠性低钠血症（绝对低钠），而急性肾衰竭的少尿无尿期，肾脏的稀释和浓缩功能都发生障碍，可出现稀释性低钠血症（相对低钠）。
人体是非常复杂的系统，疾病表现也会有个体差异，医学上有较多不确定性，相对性事物多，绝对的事物很少。因此在掌握普遍规律的基础上，要通过实践不断加深对复杂性的认识，临床诊断是需要不断验证、不断完善的过程，在治疗上也是如此。
（五）整体与局部
整体与局部的关系也是系统论的观点和方法（详见第二章）。在疾病诊治中，要处理好两者的关系，看到局部病变应想到全身性疾病可能。例如：当出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容时，应考虑肝脏损害。当下肢出现迁延不愈或多次复发的丘疹、脓疱时，需考虑是否由全身性疾病导致，如糖尿病患者容易合并疖痈，两者互相影响，糖尿病易发感染，感染又加重糖尿病，因此必须同步抗感染（针对局部）和控制血糖（针对整体），才能取得理想疗效。
三大规律与五个维度集中体现了“矛盾”的观点及分析方法。在方法上，辩证逻辑要求用全面的、发展的、联系的、对立统一的观点看待问题；要求具体问题具体分析；要求明确讨论问题的前提，在确定的范畴下，找到正确的结论。