三、除颤阈值测试

除颤阈值（def i brillation threshold，DFT）测试的方法不同于起搏阈值测试，因为无法且不适合反复验证，故存在概率现象。但是，ICD的除颤能力和植入标准需要有一个“足够”的安全范围。目前研究显示，高出DFT的值10J以上的能量除颤的有效性高（可达99%）。由于反复电除颤会增加并发症风险，现代的DFT测试多为安全范围测试，即验证ICD最大输出能量减10J能成功除颤即可，不需要测出精确的DFT。DFT测试有助于发现室性心动过速/心室颤动（VT/VF）的识别问题，电极与除颤器的电路连接问题和除颤是否成功。

20世纪80年代初ICD进入临床时，术中的DFT测试是必须的。早期的单相除颤器DFT测试除了在术中，还常常在出院前1～2d常规进行，还曾进行每年一次的DFT测试。临床上常见3种诱颤模式：Burst、Direct Current直流电和Shock-on-T模式。有研究显示，第一次直流电（9V/2s）诱颤成功率达96.4%；而第一次Shock-on-T诱颤的成功率为68%。如术中DFT测试，初始能量除颤失败，最大能量除颤成功可考虑选择高除颤能量装置（现在多数起搏器公司的ICD最大释放能量为40J）或通过调整导线位置、改变ICD设置，如转换除颤极性、调整除颤脉冲波形态来解决。ICD有可程控的波形（单相波/双相波）、可程控的斜率、可程控的脉宽、SVC线圈关闭/打开和可程控的极性（电极向量）等功能来帮助解决高DFT问题。

是否需要在术中进行除颤阈值测试一直是一个有争议的话题。尽管DFT测试十分安全，它仍会引起少见但严重的并发症。一项针对19 067例ICD患者的加拿大多中心回顾性研究发现，DFT测试导致3例死亡（0.016%）、5例脑卒中（0.026%）和27例长时间心肺复苏（0.14%）。因为有争议，2008年美国心脏病学会/美国心脏协会/美国心律学会（ACC/AHA/HRS）的ICD指南和2012年的美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）的指南修正对术中DFT测试没有进行明确规定。2014年5月HRS年会上发布的免诱颤植入的评价（the shockless implant evaluation，SIMPLE），是迄今为止最大规模的多中心、随机、对照研究。SIMPLE随机试验纳入2 500例患者，在18个国家进行，包括加拿大、以色列和欧洲等国。该研究结果显示，绝大多数植入ICD的患者进行围术期DFT测试没有获益。尽管DFT测试是安全的，但它并不能提高电除颤的成功率和生存率。但是，SIMPLE研究没有包括ICD更换手术、右侧ICD植入、心外膜ICD导线植入、全皮下ICD（S-ICD）植入的患者。因此，该研究结果无法对此类患者评判不进行DFT测试的安全性。

事实上，临床工作中室速、室颤识别失败或除颤阈值高等情况的发生率很低，两者相加不足5%。近20年，随着除颤技术的发展，现今ICD释放的最大除颤能量可达40J。因此，2015年，由四大国际性心电生理学会组织（HRS、欧洲心律学会、亚太心律学会、拉美心脏起搏与电生理协会）共同撰写的《植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》（《共识》）建议左胸经静脉植入ICD的患者术中可不进行除颤测试。但是，不进行除颤测试是有条件要求的：确认导线固定及连接良好、感知功能（5～7mV以上）及起搏阈值在合理范围内。对于其他诸如梗阻性肥厚型心肌病、离子通道病、右胸经静脉植入或者不确定导线固定位置及功能，或右胸经静脉ICD更换时，《共识》推荐进行术中除颤测试。对于S-ICD，尚无证据显示其免予除颤测试是否安全有效，因此《共识》建议常规进行术中除颤测试。具体建议级别：①对于植入S-ICD患者，建议常规进行除颤测试（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。②对于左胸经静脉植入ICD的患者，如果感知、起搏功能及阻抗测试数值理想，且X线提示右心室电极导线位置佳，可不进行除颤测试（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。③对于右胸经静脉植入ICD或行ICD更换的患者，推荐进行除颤测试（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。④除颤测试禁忌，已知的非慢性的心脏血栓；房颤、房扑未经充分、系统的抗凝；严重的主动脉狭窄；不稳定冠心病；近期发生卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）；血流动力学不稳定及合并其他可产生严重后果的并发症（推荐等级Ⅲ-有害的，证据等级C）。