六、心脏再同步治疗植入技术

相对于普通起搏器植入而言，CRT的特殊和关键之处在于增加了起搏左心室导线。理论上讲，左心室导线植入有3种途径：①经CS途径将起搏导线植入合适的心脏静脉起搏左心室，这是目前临床上应用的主要方法；②穿间隔，从右心至左心室，但这种方法操作难度大，成功率低，术后需要长期抗凝等，临床上为常规方法不能植入时的替代方法；③左心室心外膜起搏，即外科开胸或使用胸腔镜将导线缝在左心室心外膜，但是创伤大，目前临床上已很少应用。

作为保证CRT疗效的重要条件之一，左心室导线的植入技术难度大，而且接受植入的患者通常心功能不佳，手术耐受性相对较差，容易出现急性心衰或合并心律失常，因此，CRT植入操作需要由经验较丰富的起搏电生理医师完成。主要操作包括CS插管、心脏静脉及心脏静脉逆行造影、左心室植入靶静脉等。

1.CS插管

由于CS开口的特点和ICD的植入需要，手术一般从左侧进行，选择穿刺左锁骨下静脉/腋静脉或分离头静脉送入导引钢丝，然后将特殊设计的CS长鞘（图1-7）送入CS，在送入CS长鞘时可用4级或10极电生理标测导管作为导引先送入CS，然后将CS长鞘送入CS，或者用Amplatz造影导管配合泥鳅钢丝寻找CS口。对于心脏扩大特别是右心房扩大明显的充血性心衰患者，由于CS本身及周围组织解剖变形，CS开口难以定位，常常导致插管困难甚至手术失败，术前应用CT心脏静脉成像或冠状动脉造影（CAG）延迟显影了解心脏静脉开口情况及分支静脉的解剖特点，可以提高手术成功率。

图1-7　雅培公司多种形状的冠状静脉窦长鞘

2.逆行心脏静脉造影

当长鞘送至CS内后，将带球囊的造影导管沿长鞘送入CS，随后将球囊充盈后经造影导管推注10～20ml的造影剂进行CS逆行造影，显示心脏静脉及其分支血管的分布，为充分了解靶血管的情况，建议多体位投照，包括前后位、左前斜及右前斜位。

3.左心室导线植入

CS逆行造影完毕后，撤出造影导管，再沿静脉鞘将导线送入心脏静脉，可先将预塑形的PTCA导丝插入导线中孔，然后将PTCA导丝沿CS长鞘送入选定的靶血管，再将左心室导线沿PTCA导丝推送入血管。靶血管最好选择左心室侧或后静脉，或者根据超声心动图或三维标测等提示左心室激动最延迟的部位。但由于10%～15%的患者存在心脏静脉分支迂曲、成角等心脏静脉解剖变异，导致左心室导线植入失败，可以使用鞘中鞘或者CAG导管通过冠状静脉长鞘进入冠状静脉，缓慢、轻柔旋转，一旦确定达到靶静脉，经导管推入造影剂，以获取清晰的冠状静脉血管走行图像，然后将PTCA导丝送入血管远端，撤出鞘中鞘或CAG造影导管，将左心室导管沿PTCA导丝送入靶血管（图1-8）。

图1-8　左心室导线植入

A： 5F JR 3.5 CAG造影导管超选择造影；B：左心室导线沿PTCA导丝送入靶血管。

4.起搏测试

左心室导线植入静脉后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。因为是心外膜起搏，左心室起搏阈值较高，可接受的参数：起搏阈值≤3.5V或者比起搏器的最大输出电压低2V，且不会因电压过高出现膈神经刺激，阻抗300～1 000Ω；通常需用高电压7.5V或者10V进行起搏，观察是否引起膈神经刺激。最后，常规方法将右心房、右心室导线植入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值、感知及阻抗。

总之，CRT植入的“瓶颈”在于左心室起搏技术，随着导线的不断改进以及经验的积累，目前左心室导线植入成功率已提高至90%～95%，减少了并发症，同时导线移位率由20%降低至不足10%。对于选择最佳的心脏静脉而言，心脏静脉造影十分重要。已往的研究已经证实，为达到最大程度的同步化，通常应该起搏左心室侧壁或侧后壁，而不是前壁或心尖。如何到达最佳起搏位点尚需冠状静脉造影的引导。CRT尚存在以下技术难点：如何将导线植入到最佳静脉、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。而新型四极导线的推出和鞘中鞘等传送装置的更新，可使CRT植入的成功率大大提高。