第一节 躯体症状障碍
当患者有躯体症状时，由于医学的局限性，有可能不能得到有效地解释和解决，但即使如此，围绕着患病，患者也会从否认、拒绝的心理到接受、认同、选择适当的求助行为。但是躯体症状障碍患者则不然，有关患病的思维和求助的行为会走向极端。DSM-5躯体症状障碍的诊断标准，分有A、B、C三大类，在A标准中，只要求有一个躯体症状，而且去除了医学上难以解释的要求，这是放下了器质性和功能性的二分法；B标准是关于躯体症状障碍的思维、情感与患病行为的描述，此标准的提出最为关键，是明确从心理和行为层面来界定精神障碍，而不是单纯靠排除生物学可以解释的疾病来定义；C标准是对病程的要求，主要用于区别起病有一定诱因，时间相对短暂的适应障碍。
一、诊断标准
A.有一个或多个躯体症状，造成患者明显的精神痛苦或明显扰乱患者的日常生活。
B.有针对躯体症状或有关的健康担忧，表现为过度的思维、情感体验或行为，表现为下列情况之一：
a.对本人症状的严重性存在持续的、不相称的想法。
b.对这些症状或健康关注，持续高水平地焦虑。
c.对这些症状或健康关注，投入过多的时间和精力。
C.虽然任何一个躯体症状可能不会持续存在，但有症状的状态是持续的（通常情况下长于6个月）。
标注为：主要表现为疼痛（以前的疼痛障碍），这一标注用于躯体症状主要涉及疼痛的个体
标注为：持续的，持续病程的特征是症状严重、损害明显和病期长（6个月以上）
标注目前的严重程度：
轻度：标准B中的3条，只满足1条
中度：标准B中的3条，满足2条或更多
重度：标准B中的3条，满足2条或更多，而且有多个躯体症状主诉或一个躯体状非常严重
二、典型案例
女性，62岁，平日对烟味、油烟味特别敏感，稍闻到就咳嗽不停。自4年前无明显诱因下出现持续的咽喉干涩、干咳，有时痰中带血丝等症状。在当地三甲综合性医院多次就诊，多次行喉镜、气管镜检查，除了偶尔有几次报告局部充血水肿，其他无异常发现。医生曾诊断“过敏性气管炎”和“干燥综合征”，均是给以对症处理，效果欠佳。患者近四年来反复就诊于各个医院的五官科、呼吸科、消化科，似乎成了看病专业户，平时也好在网上搜索各种资料，了解干咳与肺癌的关系、油烟味对肺部疾病的影响、痰中血丝可能的原因、食管病变的表现，不愿进厨房或到公共场所，认为那种地方会吸入二手烟，对健康不利。患者也不认为自己患有鼻咽部癌症，或者肺部、消化道肿瘤，但是就是感觉咽喉部干涩，干咳，每天起床第一件事是检查痰中血丝是否增加，寻找各种偏方解除喉部的干涩和干咳症状，比如每天煎煮川贝甘草水喝，对强身、增加免疫力、减少春秋季干燥不适的营养品广告特别关注，投入不少金钱，为此与家人也发生很多争执，认为家人不理解自己。患者每次用药或者偏方开始几天有效，几天后失效，每次就诊时，对自己的症状一条条描述清楚，会和医生讨论咽喉部干涩的病因，病理变化严重后的结果，比如会导致喉咙变细、咽不下食物。患者近两年症状增多，渐感觉通气不顺，会有头疼症状，出汗较多，手脚发麻，自觉说话不利索，舌头僵硬，咀嚼能力下降，面部表情僵硬，手脚无力，颈部疼痛，眼睛干涩，自己我解释是因为长期喉部干燥通气不畅、肺部缺氧所致，而且情绪有点焦虑烦躁，睡眠变浅，但是没有自弃想法或者坐卧不宁表现。亲戚朋友如果与她交流其他话题并不会发现她有异常表现，但在谈及她的身体状况时患者渐渐变得有点固执和不近情理，孩子们描述患者对自己的身体观察、保护到无微不至的程度，热的不能吃，冷的也不能吃，担心长期吃过冷、过热食品会导致喉部食管病变，黏膜增厚、水肿，稍有风吹草动，就担心不已，实际身体状况仅有血压偏高，服降压药后血压控制在正常范围，患者对血压问题倒也不在意不关心。在五官科医生和家人的反复劝导下才就诊医学心理科，查体未见明显阳性体征，心理评估汉密尔顿抑郁量表17项评分14分，汉密尔顿焦虑量表评分14分，健康问卷躯体症状群量表（patient health questionnaire-15，PHQ-15）评分 18分。医生建议心理治疗联合药物治疗，药物建议用“西酞普兰、劳拉西泮片”，患者对心理治疗和物理治疗都很抗拒，但也能遵从服药，服药两周后病情无明显改善，同时又很担心药物副作用，停用药物，又来和医生讨论用药的机制，对她咽喉部干涩的影响，可能的效果和风险。
诊断：
躯体症状障碍，重度。
诊断依据：
（1）以躯体不适症状主诉为主，而且症状逐渐增多泛化，患者从喉部不适、干咳开始，渐感觉通气不顺，有时头疼，出汗较多，手脚发麻，自觉说话不利索，舌头僵硬，咀嚼能力下降，面部表情僵硬，手脚无力，颈部疼痛，眼睛干涩。有过“过敏性气管炎”和“干燥综合征”的诊断，有过喉部气管局部水肿的报告，但对症治疗效果都差，而且病程结局都与普通的过敏性气管炎和干燥综合征不相符。
（2）患者一直在充当“病人”的角色，但是不坚持某个具体疾病的诊断，对本人症状的严重性存在持续的、不相称的想法，持续高水平的焦虑、担忧，患者一直辗转于各家医院，为这些症状投入了相当多的时间、精力。
（3）症状持续存在，这些症状给患者带来了痛苦，以及人际功能、家庭关系的损害；病程长达四年。
鉴别诊断：
（1）抑郁障碍：
一般虽然会伴有躯体症状，但这些症状通常只出现在抑郁心境的发作期，并且躯体症状会伴有烦躁心境和特征性的抑郁相关症状，该患者有抑郁情绪，但是无自弃念头，而且抑郁情绪与长期躯体不适感受密切相关，故排除。
（2）广泛性焦虑障碍：
其特征是担心涉及生活的方方面面，有多个时间、处境或活动，可能包括对个体健康的担心，但并不以躯体症状和健康问题为主要焦点，该患者主要担心对象为躯体症状和自身健康问题，对生活、家人、其他方面（包括自己的高血压问题）并无焦虑不安，故排除。
（3）强迫障碍：
其特征是反复出现侵入性的和不需要的想法，而该患者对躯体症状的反复担心不是侵入性的，是主观上主动的想法，伴有相应的主动就诊询问行为，个体也没有感到被迫执行的相关重复行为，故排除。
（4）疾病焦虑障碍：
其特征是对健康的广泛担心，而且往往会集中在某种或多种明确的具体疾病上，但没有或只有较轻微的躯体症状，该患者有较多躯体症状，虽然对一些疾病会有担心紧张，但并无具体的患某种疾病的先占观念，故排除。
（5）转换障碍：
其特征是以功能丧失作为主诉症状，而该患者症状聚焦在特定症状引起的痛苦上，并无具体功能丧失，不涉及躯体不适的内容时与人交流毫无异样，并伴有与躯体不适症状相关的过度的想法、感受或行为，故排除。