第二节　眼眶病手术治疗各论

一、结膜切口前路开眶

（一）手术步骤

1.表面麻醉药物进行表面麻醉后，常规安尔碘局部皮肤消毒，结膜囊冲洗。

2.2%利多卡因和0.5%布比卡因等量混合液，加0.1%少许肾上腺素行结膜下浸润麻醉及瘤周浸润麻醉。

3.在肿瘤部位的穹窿结膜处弧形剪开结膜及筋膜囊，向眶内分离暴露眶内脂肪。一般采用下穹窿结膜、内侧结膜，或内上方结膜切口，而较少采用外上穹窿结膜切口，避免对泪腺导管的损伤。

4.分离脂肪，将肿瘤与正常组织分离，用脑压板将正常组织向两侧牵拉保护起来，切除肿瘤。如为海绵状血管瘤可将脂肪向两侧分离，轻压眼球则肿瘤自行脱出或暴露，分离娩出肿瘤。

5.探查无残余肿瘤，压迫止血后用5/0丝线连续缝合结膜，加压包扎。

（二）术中注意事项

1.如病变较广泛，术野较小可先做外眦切开，扩大结膜切口的暴露范围。剪外眦时，先用血管钳夹外眦片刻，防止出血，用直剪刀水平剪开外眦韧带眶外缘，再剪断外眦韧带上支或下支。

2.注意勿损伤眼外肌，术前可做直肌牵引线，术中可牵拉牵引线鉴别肌肉与病变组织。内上方结膜切口切除内上方病变时注意不要损伤滑车及上斜肌，可用斜视钩探查上斜肌第二腹或用手指探及眶内上方骨性滑车标记，用脑压板将上斜肌向上或向下牵拉保护起来。内下方切口时注意避免损伤下斜肌。

3.剪开结膜和筋膜后向眶内分离，避免贴眼球分离而破坏Tenon 囊造成粘连，影响眼球运动。

4.如病变靠前至结膜下或侵及结膜，术中必须将结膜切除时，术前应准备健眼结膜或口唇黏膜，以备修补。

5.如对眶内组织骚扰较大，术毕可暂时连续或褥式缝合睑裂。

（三）术后处理

1.术后根据需要应用抗生素、激素、止血剂、维生素等药物3～5天。

2.术后每日常规监测视力。

3.术后加压包扎3～5天。一般5～6天拆除结膜缝线，7天拆除外眦缝线。

二、皮肤切口前路开眶

眶前部肿瘤，与眼球关系不密切时采用眶缘皮肤切口。根据肿瘤位置不同分为内侧皮肤切口、内上方皮肤切口、上方皮肤切口、外上方皮肤切口、下方皮肤切口。其中外上方皮肤切口、内上方皮肤切口入路是最常用的前路开眶术；眶上方皮肤入路，因其正常结构较多，手术中易损伤，较少采用，但对眶上部较大的肿瘤仍较适宜；内侧皮肤切口和下方皮肤切口因有较明显的皮肤瘢痕，因此内侧皮肤切口多由内侧结膜或外眦切开联合内侧结膜入路所代替，下方皮肤切口多由下穹窿结膜入路或外眦切开联合下穹窿结膜入路代替，当肿瘤较浅或突出眶缘者也可采用睫毛下皮肤切口入路。此处介绍常用的经眉弓皮肤切口前路开眶术。

（一）适应证

1.眶上方眼球赤道部之前病变。

2.泪腺区病变，深度不超过1/2眶深度。

3.球后视神经上方、内上方病变。

4.额筛窦黏液囊肿侵及眼眶。

（二）手术步骤

1.麻醉 全麻或局麻。常规眼部局部消毒，局麻用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液加少许0.1%肾上腺素，行眶缘皮肤切口处皮下、肿瘤周围及眶上裂浸润麻醉。

2.眉弓下缘处做弧形皮肤切口，内上方切口或自眶上切迹内侧，下达内眦部水平，外上方切口可自眶上缘中部向下达外眦部水平。切开皮肤、皮下组织、轮匝肌至眶隔，止血后置牵张器。

3.分离皮下组织、轮匝肌后暴露眶缘及眶隔，用尖刀贴眶缘挑切开眶隔，用脑膜剪延长切口与皮肤切口等长。眶隔切开后，眶顶和提上睑肌间的脂肪脱出，其下即有提上睑肌，分离时注意勿损伤。对于骨膜外皮样囊肿，不切开眶隔，沿眶缘切开骨膜用剥离子沿骨膜下间隙，将骨膜与眶壁分离，达病变位置。

4.根据肿瘤位置将提上睑肌和上直肌向一侧牵拉，用脑压板保护，注意肿瘤与肌肉及视神经的关系，小心分离后将肿瘤摘除。术中应注意寻找提上睑肌和上直肌，必要时可用丝线标记。

对泪腺肿瘤应将肿瘤与骨膜一并切除，且肿瘤表面应带有少量正常组织，以防止肿瘤细胞脱落，减少复发。

5.探查有无残余肿瘤，提上睑肌及上直肌有无损伤，如提上睑肌或上直肌断裂，如有修复的可能尽量修复。

6.用5/0可吸收缝合线连续或间断缝合骨膜、眶隔、皮下组织，5/0丝线缝合皮肤及睑裂。

（三）术中注意事项

1.切口宜选择在眉毛下缘，眉毛中切口易造成瘢痕使眉毛分断或加宽变形。

2.眉弓皮肤切口易损伤眶上神经，应严格沿眶缘切口，经眶隔入眶，内上方切口尽可能不超过眶上切迹，外上方切口一般内侧端至中线。

3.提上睑肌损伤是上方皮肤切口入路最常见的并发症。为避免损伤应在分离和切除肿瘤前，用有齿镊抓住提上睑肌腱膜，确定其位置。如有损伤立即修复，无法修复时二期手术矫正。

4.滑车及上斜肌也是内上方切口易损伤的重要结构。滑车是一软骨结构，位于眶内上方眶缘后5mm，损伤后较难修复。如整个滑车脱离，可将其重新固定在原位上，如无法修复时可用硅胶条或管代替滑车，用丝线固定于原位，否则术后将出现顽固性复视。术中注意先自眶上缘中部，沿骨壁切开眶隔，再用钝头弯剪挑剪开眶隔，用手指探查肿物与上斜肌的关系，用窄脑压板将上斜肌拉向一侧进行保护。

（四）术后处理

1.术后根据需要应用抗生素、激素、止血剂、维生素等药物3～5天。

2.术后每日常规监测视力。

3.术后加压包扎3～5天。一般3～5天拆除睑裂缝线，7天拆除皮肤缝线。

三、外侧开眶

外侧开眶（lateral orbitotomy）是治疗眼眶病变特别是球后肿瘤的一种常用手术方法之一，该手术径路缺乏重要功能结构，骨瓣易完成，术野宽广，可探查全部眼眶。

（一）适应证

1.球后肌锥内肿瘤。

2.眶尖部肿瘤。

3.眶外上方位置较深的皮样囊肿或表皮样囊肿。

（二）手术步骤

1.麻醉

一般采用全麻或强化麻醉加局部麻醉。超过半侧眼部及颜面部常规消毒。

2.皮肤切口

自外眦角外侧水平切开皮肤，2.5～3cm，切开皮下组织深达骨膜。直剪剪开外眦及外侧制止韧带。泪腺区或眶外上方较深肿瘤，可采用“S”形切口，自眶上缘外侧眉弓下缘起始切开皮肤，沿眶缘切口达外眦时水平转向外侧。此切口不切外眦，并可较好暴露泪腺窝。

3.分离

自切口向两侧分离暴露骨膜，范围上至眶上缘、下至眶下缘水平，靠近眶缘处分离范围稍大，靠发际处分离范围稍小，避免损伤面神经。置牵张器扩大切口并止血。

4.切开骨膜及骨瓣

沿眶外缘外3～5mm弧形切开骨膜达眶上下缘水平，切口两端各做一横切口，形如“工”形，用骨膜起子将骨膜分离，并沿眶缘向眶内分离，将眶内骨膜与骨壁分开。颞肌与眶颧骨缘处用刀沿骨缘线切开，用剥离子紧贴骨壁将颞肌与眶骨分离。用脑压板分别将眶内容和颞肌筋膜拉向鼻侧和外侧，暴露眶外壁的内、外面，以Stryker锯或线锯分别锯开眶外壁上部和眶外壁下部，深10～12mm，以骨钳折断眶外壁，游离骨瓣。如肿瘤较深，可分离骨折口后唇内、外面骨膜，以骨钳咬除，可得到更大的手术野。

5.眶内操作

作外直肌和眶缘骨膜标记线。牵拉外直肌根据肿瘤位置在外直肌上缘或下缘自眶缘向眶尖部纵形剪开骨膜，进入第二外科间隙。分离骨与眶内软组织的粘连，可见外直肌呈紫色条索状，在其上缘或下缘剪开肌间膜，进入肌锥内。

眶外上方骨膜外囊肿开眶后不必打开骨膜，直接在骨膜外操作。

6.肿瘤娩出

以手指探查肿瘤位置，用脑压板将脂肪分开，暴露肿瘤，直视下分离。海绵状血管瘤可用组织钳拖出。神经鞘瘤等囊膜较薄，粘连较多的肿瘤可用纱布将肿瘤与正常组织分开，组织钳试夹囊壁，分离摘除，如囊壁破裂，改为囊内切除，用刮匙通过破裂口将囊内肿瘤组织大部分挖除，再将囊提起，直视下分离眶尖部粘连的肿瘤囊壁。

泪腺肿瘤摘除时连同骨膜一同切除，上端骨膜切口应位于肿瘤的最内上缘，达肿瘤后极部，外下方骨膜切口位于肿瘤外下缘，至肿瘤后极部，用组织钳将肿瘤前端的骨膜提起，分离肿瘤与骨壁间达肿瘤后极部，再将肿瘤与眶内软组织分离，当肿瘤完全游离后，用脑膜剪自肿瘤后极剪断，完整取出肿瘤。

7.骨瓣复位

肿瘤摘除后，探查无残余肿瘤，压迫止血后用5/0可吸收缝线间断缝合眶内骨膜，恢复眶外壁骨瓣。骨瓣复位不佳者，可用钛板钛钉固定或用生物胶粘连固定之，无条件者可用钢丝或丝线固定。

8.关闭切口

5/0可吸收缝线缝合眶缘骨膜和皮下组织。5/0丝线缝合外眦、皮肤及睑裂。放置视力监护灯，加压包扎。

（三）术中注意事项

1.眶外壁切口不宜过长，尽量不超过3cm，避免损伤面神经的额支。

2.外眦剪开时用直剪，垂直眶外缘剪开，术毕时准确对位缝合，防止外眦畸形。

3.锯骨瓣时上方切口可与眶下缘约呈45°夹角，可防止骨瓣复位时向后移位。

4.术中牵拉眼球和视神经时用力应柔和，3～5min放松一次，避免过分牵拉压迫导致供血障碍而影响视力或出现视力丧失问题。

5.睑裂缝合时应在睑缘灰白线处进针，缝线不应裸露于结膜面，以防损伤角膜。

6.一般不需引流，但当眶内静脉曲张，或眶内弥漫性出血难以充分止血时可放置引流条，根据出血情况，24～48h 撤除。

7.泪腺肿瘤和其他恶性肿瘤术中应注意有无骨破坏、骨吸收、骨压迹，必要时电灼或切除被侵蚀的骨壁。

（四）术后处理

同前路开眶。

四、内外联合开眶术

单纯外侧开眶暴露视神经外侧病变清楚，术野较宽，但难以充分暴露视神经内侧的病变，强行牵拉视神经势必造成视力丧失等严重并发症，内外联合开眶也是眼眶手术常用术式。

（一）适应证

1.肌肉圆锥内肿瘤，范围较广并波及视神经内侧，如静脉曲张、静脉性血管瘤、视神经周围炎性假瘤。

2.视神经内侧的肿瘤。

（二）手术步骤

1.麻醉采用全麻。

2.标准外侧开眶术将眶外壁骨瓣游离，于眶骨膜中央剪开骨膜，进入第二外科间隙，并使眼球向外移位。

3.内侧结膜于泪阜弧形剪开，向眶内分离，用脑压板将眼球及正常软组织向颞窝牵拉，暴露内侧肿瘤。如果肿瘤位于肌锥内可将内直肌5/0丝线预置缝线，自附着点剪断肌肉及制止韧带，将内直肌向内牵拉，眼球向颞窝牵拉暴露肌锥内视神经内侧的肿瘤。

4.压迫止血后，将内直肌重新缝合于附着点，球结膜用5/0丝线连续缝合，眶外侧同外侧开眶操作，缝合骨膜，恢复骨瓣，缝合皮下组织，皮肤及睑裂。加压包扎。

（三）术中注意事项

1.术中不可将眼球过分向外牵拉，以防因眼球供血障碍而影响视力。

2.内直肌重新缝合于附着点时不要错位，以防术后复视。

3.其他注意事项同外侧开眶。

（四）术后处理

同前路开眶。

五、眶内容摘除术常规

眶内容摘除术（眶内容剜除术）是治疗恶性肿瘤的必要手段。对于眼眶的恶性和良性病，为了挽救生命，解除疼痛，改进外观，有时需要行眶内容摘除术。

适应证

1.眼睑、结膜恶性肿瘤向眶内蔓延。

2.眼内恶性肿瘤眶内蔓延。

3.眶内原发性恶性肿瘤对放疗或化疗无效。

4.眶内复发性良性肿瘤，如视神经脑膜瘤，泪腺多形性腺瘤，纤维组织细胞瘤等。

5.眶内转移癌的姑息疗法。

6.鼻窦恶性肿瘤侵及眶内化疗或放疗无效者。

7.其他病变，如炎性假瘤视力丧失，因疼痛无法控制者。

8.霉菌感染，药物治疗无效或危及生命时。

全眶内容摘除

全眶内容摘除包括眼球、软组织和骨膜。睑皮肤可保存或不保存，需根据病变所累及的范围。

（一）适应证同上。

（二）手术步骤

1.麻醉 全麻。

2.切口及分离 外眦切开1cm，翻转上、下睑，自上睑睑板上缘和下睑睑板下缘的穹窿部，切透结膜及睑板，并使上下切口两端于内眦处相连。沿眶隔前面向眶缘方向分离，连续缝合上、下睑板断层，包裹眼球。

不保留眼睑的眶内容摘除术，可沿眶缘一周切开皮肤，皮下组织，分离至骨膜。也可沿睑缘一周切开皮肤，分离至眶缘做眶内容摘除术。

3.切开骨膜及眶内分离 暴露眶缘骨膜，并切开一周，用剥离子沿颞上象限开始剥离，从骨膜下向眶尖分离，剥离鼻上象限并用刀切断较坚韧的滑车。在内外眦紧贴骨壁切断睑内、外侧韧带。鼻侧眶壁较薄，操作要轻柔。最后用剪刀剪开眶上裂部分的组织，使眶内容游离。

4.摘除眶内容 用组织钳夹住眶内容组织并向上牵拉，脑膜剪在骨壁和骨膜之间自眶尖内侧或外侧将眶内容摘除。残余瘤组织彻底切除，眶尖及眶上、下裂电凝止血，眶腔填盐水纱布行压迫止血。除去眶内容后看到眶尖部还有少量软组织残留，如非肿瘤组织，可不必继续切除，予以保留。

5.眶腔植皮及其他处理方法。一种方法为取左股内侧断层皮片6cm×7cm，植于眶腔骨壁上。皮片与上下睑缘间断缝合。然后眶腔内填凡士林纱条，使皮片和睑皮瓣黏附于眶壁，加压包扎。应用断层皮片有迅速愈合的优点。

另一种简单方法是术终时，将上下睑缘皮肤及睑板切除，做一新创面，上下睑对端缝合。缝合时先做2～3对褥式缝合，再间断缝合。也可在睑外侧置一引流条，术后48小时取出。

一般眶内容摘除术后，眶腔换药可在7～10日后。此时眶腔皮片大部分已成活。早期换药不利皮片生长。眶内容摘除术后早期眶腔有些液性分泌物，每日清理，直到整个眶腔上皮化。

6.在治疗泪腺恶性肿瘤时，眶内容摘除包括泪腺凹，泪囊受侵时可切除眶内侧壁。鼻窦恶性肿瘤侵及眶内时可再切除上颌骨和筛骨。但切除后的空腔要用组织填塞。

部分眶内容摘除术

保留一部分眶内组织的眶内容摘除称部分眶内容摘除术。

（一）适应证

1.保留眼球的部分眶内容摘除

适于眶后部的肿瘤，尤其是某些复性的良性肿瘤如视神经鞘脑膜瘤，眶尖肿瘤复发时，可仅做眶后部或眶后1/3切除。保留眶前部组织包括眼球。切除的范围可从术前CT扫描片上确定。

2.保留眶后部组织的部分眶内容摘除

眶前部恶性肿瘤如眼睑、结膜恶性肿瘤未侵犯眶后部时，术中可保留部分眶后部软组织。

（二）手术步骤

1.麻醉

全麻或强化加局麻。

2.保留眶后部组织的部分眶内容摘除术

过程与全眶内容摘除术基本相同，只是在切除眶内容时，应从眶中部将眶内容摘除，保留后部眶内容部分组织。

3.保留眶前部组织的部分眶内容摘除术

一种方法是外眦切开后，从眼球外侧将眶后部组织切除。但最好的进路是外侧开眶后，从外侧将眶后部组织从外侧至内侧切至骨膜。如病变未侵及眶尖部，术中可保留眶尖部分软组织。

六、眼眶爆裂性骨折的修复术常规

（一）睫毛下进路眶底骨折修复术

1.适应证

（1）眶底骨折面积较大，有可能或已发生明显眼球内陷。

（2）眶底骨折CT显示骨折位置有肌肉嵌塞或明显复视。

2.手术步骤

术前做双侧牵拉试验，以便计算肌肉运动受限的量。

（1）麻醉：

局麻或全麻。

（2）切口：

皮肤切口在睫毛下2mm，同下睑成形手术。做一皮肤-轮匝肌瓣，向下到眶缘。不要穿破眶隔，因脱出的脂肪影响手术。从泪囊凹水平切开骨膜并延伸至外侧达外眦韧带。

（3）分离：

从全眶底分离骨膜完全暴露骨折位置。用血管钳整理从骨折脱出的组织。在骨折缘处用剥离子充分分离，使疝出组织松解、复位。反复牵拉以确定是否肌肉运动受限，如果有任何运动受限，要确定位于较后的位置有无其他组织嵌塞。确定全部眶底无任何嵌塞组织非常重要。

（4）填置物：

植入物必须足以覆盖眶底缺损，一般在2.0cm×2.5cm大小（如Medpor）。大小适当的植入物覆盖骨折位置时不用固定。不稳定时可用缝线固定或用生物胶固定。

必要时可将周围骨折略加清除，以减轻对周围软组织的夹持。

再一次牵拉试验。如果植入物没有向前活动，则可确定所有嵌塞组织已经被游离。

（5）缝合：

用5/0可吸收缝线或3/0丝线缝合骨膜，5/0丝线缝合眼睑皮肤切口。在术中或术后用激素，必要时加抗生素至术后3天，根据嵌塞组织松解后残余阻力的情况。糖皮质激素可减少术后组织水肿。

（二）内壁骨折的修复

1.适应证

如果患者有眶内壁骨折的体征并有眼球运动受限和复视在2周内无明显缓解，应经内侧直接手术。

2.手术步骤

（1）麻醉：

局麻或全麻。

（2）切口：

术前做牵拉试验以确定存在的肌肉受限程度。做一内眦部鼻侧的1cm皮肤切口或行鼻侧结膜切口，切开骨膜，以暴露骨折位置。如果前筛动脉出血，应电灼并切断。

（3）探查骨折及修复：

确定内壁骨折。注意有多少组织陷入筛窦内，自骨折位置轻轻活动软组织，反复牵拉试验受累的组织，眼球外展功能应恢复。直视下见到骨折以保证完全游离嵌塞组织。填置物放在骨缺损处。

（4）皮下缝合：

深部用5/0可吸收缝线缝合或不缝合。有皮肤切口皮肤用5/0丝线缝合。而结膜切口可用5/0丝线缝合之。

术中及术后用激素，减少水肿和纤维化。因为内直肌有外伤性麻痹，一般6～12周可恢复。

在内壁骨折联合眶底骨折者可经眶底骨折切口修复内壁，因骨折是延续的。

七、眼眶异物手术处理常规

（一）眼眶非金属性异物

1.术前准备

（1）如有瘘管，做细菌培养及药物敏感试验。

（2）每日用抗生素冲洗瘘管，探针探查瘘管深度及方向，但不要强行探通。

（3）影像检查精确定位，主要靠CT定位异物及确定深度。

（4）木质异物在早期CT检查时，可显示高密度（炎性包裹）影中有低密度（异物）影，而当经过一段时间后，由于异物吸入组织液或血液，CT检查时异物与周围软组织密度一样，极易误诊。此时B超可在低回声中发现有强回声光斑及声影，对诊断很有价值。

2.术中准备

（1）冲洗瘘管。

（2）注入美蓝后擦去残余染料。

（3）置入探针，指示瘘管方向及深度。

3.手术步骤

（1）麻醉：

全麻或局麻。

（2）切口：

尽量采取前路开眶或沿瘘管切开。一般在瘘管附近常有炎症组织或结缔组织，较硬。注意标记正常结构如眼外肌等，以防术中损伤。

（3）分离并取出异物：

沿瘘管方向分离，一般到达瘘管末端时常能发现异物，如无瘘管可在结缔组织块中寻找发现异物。取出异物后要反复探查，有无残留，不要满足一、二块异物的取出。

（4）瘘管的处理：

异物周围常有肉芽组织，要用刮匙清除干净。必要时切除部分或全部结缔组织包裹。瘘管周围的处理同上，可切除或刮除。然后用抗生素及过氧化氢溶液（双氧水）冲洗眶腔。

（5）缝合切口：

用丝线缝合切口，如异物较深可置引流条于眶深部，术后48～72小时后取出，术后口服或静脉注射广谱抗生素3～4天。

（二）眶内金属异物

1.适应证

（1）异物距视神经或眼外肌较近，有可能因晚期纤维组织增生引起视力下降或眼外肌运动障碍。

（2）患者或家属要求迫切。

2.术前诊断

术前异物定位非常重要。

（1）X线定位：

作为初步检查，确定眶内是否存在异物，精确定位比较困难。

（2）B超定位：

一种方便简捷的方法，可以确定异物与眼球的关系，决定手术的方式，但对眶内特别是偏后的异物，引起穿透力问题无法发现，容易漏诊。

（3）CT定位较准确：

因金属异物有伪影会影响位置的判断，故CT检查时应采用骨窗即可避免伪影的干扰；随着检查软件的更新，现在已经可以通过计算机处理，将异物伪影去除，提高异物定位的准确性。

3.手术步骤

（1）麻醉：

前路开眶局麻或全麻，外侧开眶可采用全麻。

（2）切口：

一般浅层金属异物尽量采取原切口取出，将之扩大，探查异物所在。但多因异物位置深在，伤口所在位置进路狭窄而采用外侧开眶或其他前路开眶。也可按切除眼眶肿瘤选择进路。

（3）发现并取出异物：

术中夹取异物，尤其是铅弹类异物时常发生后退而不能夹取，这可能因异物与钳之间夹有眶脂肪且尚未分离至异物所在。此时应进一步扩创，找到异物，用钳夹住后取出。

如异物埋在脂肪内，用手探查时，异物活动较大，不易钳取。可用手指将异物抵到眶壁上固定，再用钳夹住取出。笔者体会，如非必须急诊手术，建议伤后2周，待异物周围形成少量纤维包裹再行手术，更便于取出。

术中找不到异物时，应在X线透视或电视监视下行异物取出。也要注意术中吸引器误吸出异物的可能。

（4）缝合：

按开眶手术常规缝合。

八、甲状腺相关眼病的手术治疗常规

甲状腺相关眼病的处理是非常困难的。病变从简单的眶周饱满、眼睑退缩、水肿，到迅速发展的眼球突出并压迫视神经或严重的暴露的角膜炎和溃疡。

甲状腺相关眼病的治疗根据病变的程度不同而不同。

（一）外侧睑裂缝合术

外侧睑裂缝合术是治疗重度眼球突出时角膜暴露常用的眼睑手术之一。

1.适应证

（1）明显的暴露性角膜炎，药物治疗无效。

（2）垂直睑裂增加（特别是眼球突出的外侧睑裂处明显增大）。

2.手术步骤

（1）麻醉：局麻用2%利多卡因加0.5%布比卡因及少许肾上腺素行外眦部浸润麻醉。

（2）缩短睑裂的程度要先将外眦夹住标记，观察睑裂的闭合大小，距外眦通常为4～7mm。外眦之间睑缘上皮刮掉，将睑缘劈开，深5mm。用5/0丝线缝合并经下睑睫毛下，然后经过上睑切开区，从睫毛线上穿出。结扎缝线，使上下睑缘对合。

（3）缝合：皮肤间断缝合，缝线1周内拆除。

3.术中注意事项

外眦部睑缘的上皮要刮净，否则影响睑裂融合效果。

（二）永久性眼睑缝合术

1.适应证

同上，为了保护暴露的角膜免遭穿孔的风险。

2.手术步骤

（1）麻醉：皮下注射2%利多卡因（内加1∶100 000肾上腺素）进行麻醉上下眼睑颞侧部。

（2）用无齿镊与睑缘垂直轻轻夹住并固定眼睑，用刀片在灰线处，沿睑板前面切入2～3mm，分开前后板层。水平切口的长度取决于睑缘粘连的需求量。典型的眼睑颞侧1/3的粘合，不但可能提供良好的角膜保护，而且还兼有适当的内侧睑裂开口以利于视物。

当上、下睑板暴露后，用5/0可吸收缝线穿过睑板板层。缝针穿过距边缘3mm处睑板前表面，在睑板腺开口水平穿出后板层边缘。以同样方式做另外3或4针缝线。然后用双结扎紧所有缝线。

（3）缝合 前层的边缘用镊子稍向外翻并用7/0缝线连续缝合。术后，伤口局部用抗生素眼膏每日3次，连用1 周。上、下睑板在4～6天内即愈合在一起，形成牢固的粘连。如需部分或全部打开睑裂，局麻下将眼睑粘连剪开很容易。

（三）外眦缝合术

外眦缝合术也是治疗眼球突出时角膜暴露的手术方法之一。

手术步骤：眼睑缩短量同上，外眦外侧切除欲缩短的皮肤。前睑缘切除并包括睫毛线，并将后面黏膜刮除。后睑缘分别间断缝合，后缝皮肤。有时必须确定皮肤对合而无张力。在切口内侧缝合睑缘以加固之。缝线在一周内拆除，间断缝线在一周后拆除。

（四）上睑回缩的治疗

1.Müller肌切除术

（1）适应证

1）上睑退缩在2mm左右者。

2）上睑退缩在2mm以上者，也可试做。

（2）手术步骤

1）麻醉：

局麻手术 翻转上睑并置牵引线。用2%利多卡因混合等量0.75% 布比卡因加肾上腺素，注射于上睑板缘及上穹窿的结膜下。注射麻药时应在结膜下可见针的方向，否则可能穿过部分Müller肌。

2）切口及分离：

在上穹窿结膜外侧做一纵行小切口，眼科剪自切口内将结膜与 Müller肌分离至内侧。也可用虹膜恢复器分离。一直将其分离至上穹窿。沿上睑板缘剪开结膜，结膜下即为Müller肌。再用虹膜恢复器将Müller肌与提上睑肌分离至穹窿部。用肌肉镊夹住Müller肌后剪下。检查上睑的位置，有无异常或上睑缘弧度不佳。

3）缝合：

5/0丝线连续缝合结膜 用一根缝线固定上睑并向下拉固定在下睑下皮肤，以防肌肉残余重新附着。牵引缝线24～48小时后拆除，结膜线6天拆除。

2.提上睑肌和Müller肌后徙术

（1）适应证：

上睑退缩大于2mm者。

（2）手术步骤

1）麻醉：

同上。

2）切口：

3/0丝线穿过上睑缘中部牵拉眼睑。上睑重睑皮肤切口，经轮匝肌达上睑板缘。锐分离暴露睑板上缘。提起皮肤上缘自眶隔分离轮匝肌。轻压眼球以确定眶隔，全切开眶隔显示筋膜前脂肪向后牵拉脂肪，显示白色的腱膜。翻转眼睑自上睑板缘切开结膜，暴露Müller肌并分离至上穹窿。提上睑肌Müller 肌复合体在内外侧缘向两侧牵拉。在上睑板缘用直止血钳穿通夹持上直肌-提上睑肌复合体。自睑板上缘切断。用6/0可吸收缝线连续缝合结膜至上睑板缘。向前切开内外角至Whitnall韧带，放松肌肉。

3）移植物的置备及应用：

用同体移植物填置延长提上睑肌。如果用浸于95%酒精保存的巩膜，放于盐水中10分钟。然后置于抗生素中以备应用。填置1.5mm宽的巩膜可解决1mm上睑回缩所需长度，长度相当于提上睑肌的全缘长度。也可用断层自体耳软骨或其他生物材料。

用5/0线间断将移植物下缘至上睑板缘缝合。前部提上睑肌复合体缘与移植物上缘缝合。缝合皮肤恢复正常睑纹。牵拉上睑固定于颊部24小时。

4）缝合：

5/0 丝线缝合皮肤。

3.提上睑肌延长术

提上睑肌延长术是近年开展的治疗上睑退缩，尤其是明显退缩者的较好手术方法之一。

（1）适应证

1）上睑退缩明显或在2mm以上者。

2）上睑退缩在2mm以下也可试行此方法。

（2）手术步骤

1）麻醉：

翻转上睑，上穹窿结膜下注射2%利多卡因，使结膜与提上睑肌复合体（包括 Müller肌）分离。

2）切口及分离：

上睑外侧穹窿结膜纵行剪开一小口，虹膜恢复器自结膜下分离提上睑肌复合体，上至眶上缘附近，下至睑板上缘。睑皮肤重睑线切开皮肤、眼轮匝肌，自轮匝肌下分离，暴露睑板上缘。

3）提上睑肌的测量和延长：

自睑板上缘提上睑肌表面向眶上缘分离充分至所需高度。测量睑板上缘提上睑肌的宽度，中央保留部分的提上睑肌占总宽度的50%，两侧各占25%。中央部分的高度每2mm矫正上睑退缩1mm，如上睑退缩4mm，则提上睑肌设计高度为8mm（即每延长2mm的提上睑肌矫正上睑退缩1mm），以此为梯形并用美蓝标记。两端肌肉用丝线固定缝线后，沿标记线剪断肌肉，将两端25%的肌肉缝于中央部分提上睑肌的上端，结扎缝线。术终可立即观察上睑的位置及形状是否满意。

4）缝合：

间断缝合皮肤，局部包扎，次日换药。

4.下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术

适用于下睑退缩者。

手术步骤

（1）局麻：2%利多卡因加少许肾上腺素行下睑皮下及下穹窿浸润麻醉。

（2）翻转下睑于睑板下方做结膜切口，向前下翻穹窿部牵下睑。下睑牵引器向两侧拉，于牵引器和轮匝肌之间分离。找到下睑囊睑筋膜，自睑板下缘切断后，中央置巩膜，延长囊睑筋膜（方法同上睑）。

（3）缝合：5/0 丝线缝合结膜。

（五）眶脂肪切除术

1.适应证

（1）甲状腺相关眼病眼球突出明显者，尤为单侧突出者。

（2）可作为眶减压的第一步治疗。

（3）不适于眼眶减压或药物治疗有禁忌证的眼球突出，且以脂肪增生为主者。

2.手术步骤

（1）局麻：

2%利多卡因及等量0.5%布比卡因加少许肾上腺素行患眼外眦皮肤、下穹窿结膜及球后浸润麻醉。

（2）切口：

外眦水平剪开，并切断外眦韧带下支游离下睑，沿下穹窿剪开球结膜，脑膜剪向眶下深部剪开并分离，进入第二外科间隙。

（3）脂肪切除：

轻压眼部使脂肪脱出，用血管钳轻轻将脂肪小叶分次、分块取出。并向眶深部分离，打开外直肌与下直肌间的肌间隔，进入肌锥内，锥内脂肪脱出后亦分次取出。做眶深部脂肪切除时，可做眼外肌牵引缝线，以免损伤。其脂肪切除总量约在4～6ml即可。

用同样方法：眼内上方结膜剪开180°，向球后分离，将内上方眶脂肪切除约2ml。

（4）缝合切口：

5/0丝线连续缝合球结膜及外眦。

（六）眼眶减压术

眼眶减压术是治疗甲状腺相关眼病严重眼球突出的有效方法之一。对激素治疗无效者可考虑眼眶减压。眼眶减压也适应于眼眶外伤或眶内良性、恶性肿瘤引起的明显眼球突出。

【眼眶减压的选择】

1.一壁眶减压

多采用眶底或眶内壁减压，一般可缓解2mm 左右眼球突出，现在多为二壁眶减压。眶内壁减压尤其是接近内侧视神经孔的减压，对缓解视神经的压力非常有效。

2.二壁眶减压

为眶底和眶内壁减压，此术式临床最常用，可解决4mm 的眼球突出。

3.三壁眶减压

二壁眶减压加外壁切除为三壁减压，通常眼球突出的缓解可达5～6mm。

4.四壁眶减压

对严重的眼球突出可采用四壁减压，在三壁减压的基础上切除眶顶达到四壁减压的目的，一般可解决6mm以上的眼球突出。

【适应证】

1.眼外肌肥大在眶尖压迫视神经所引起的视神经病变，视野缺损，视力下降，皮质激素治疗三周无效者。

2.因眼球突出所致的角膜病变如暴露性角膜炎、角膜溃疡等。

3.患者不能接受眼球突出所致的外观原因、单眼突出超过10mm或双侧眼球突出达30mm者。

一壁眶减压

1.外壁切除眼眶减压术

手术步骤

1）麻醉：

全麻或局麻加强化麻醉。

2）切口：

如外壁切除联合经穹窿途经眶底切除，切口可开始于外眦角（同外眦切开）扩展至外侧3cm。同样，如仅做切除眶外壁，切口可开始于外眦外1.0cm。

3）骨质切除：

方法同外侧开眶术，眶外壁切除后，咬除眶外壁后端及部分蝶骨大翼骨壁，保留眶外缘，术后可用钛钉钛板或用钢丝固定眶缘。使脂肪经眶外壁后端突入颞凹，也可切除部分脂肪。

4）缝合：

为保持眶脂肪突入的颞窝，颞侧切口缝合仅缝皮下组织和皮肤。术后给地塞米松5mg及抗生素。

2.眶底切除眼眶减压术

眶底切除眼眶减压术是常用的眼眶减压术，且效果肯定。

手术步骤：根据切口的位置可分为经皮肤入路和经结膜入路两种途径。

1）皮肤入路

① 局麻或全麻。

② 切口和分离：眼睑缝合，自外眦至内眦睫毛下2mm皮肤切口，钝分离皮肤、轮匝肌，暴露眶下缘。自泪嵴至外眦韧带切开眶下缘的骨膜，分离骨膜暴露眶底。可见隆起的眶下神经管，并预计切除眶底的范围。

③ 切除骨质：切除眶下神经两侧的骨壁包括眶内壁的下部，可先用骨凿或磨钻打开眶底一小孔；然后分离窦内黏膜，再扩大骨孔。眶下管的切除可先用血管钳将之轻轻骨折，然后撬起骨壁，勿伤及眶下神经及血管。

④ 切开骨膜：用钝尖剪沿下直肌两侧切开骨膜，自眶缘向后扩大此切口，达上颌窦后面，轻轻扩大切口使脂肪脱入上颌窦内。也可将脱出的脂肪做部分切除。

⑤ 缝合：骨膜不缝合，5/0丝线间断缝合切口。睑缘缝线保留24小时，保护眼球。

2）结膜穹窿入路

① 麻醉：局麻或全麻。

② 切口及分离：此途经联合外眦切开前已述及。外眦切开可扩大术野，方便进入下穹窿。切断外眦韧带下支并完全游离松解下睑。做一结膜全厚切口，暴露眶下缘，切开并分离骨膜，暴露眶底。眶下管易识别，为一光滑骨嵴覆盖，自眶下裂向眶下神经孔走行，在眶下沟两侧切除眶底及内壁的下部。

③ 切除骨质：用锐骨凿或骨膜剥离子从眶下神经血管束表面撬起骨壁。然后向管两侧骨折，切除骨壁及窦黏膜。

④ 切开骨膜：用钝剪沿下直肌两侧切开骨膜，自眶缘向上颌窦后面扩大切口，轻轻使脂肪脱出。

⑤ 缝合：缝合结膜，骨膜不缝合。

3.眶内壁切除眼眶减压术

眶内壁减压被认为是具有视神经减压效果，尤其是内直肌肥厚压迫视神经。虽然术后眼球内陷和下直肌功能不足用此方法可以避免，但也可能发生内直肌运动受限。

手术步骤

1）麻醉：

局麻或全麻。

2）切口和分离：

做一2.0cm长的弧形皮肤切口，距内眦角0.5cm。切口向下达上颌骨额突并切至骨膜。翻转骨膜包括内眦韧带及泪囊。用骨膜起子仔细分离筛骨纸板的骨膜达筛前动脉入口。此动脉是解剖标志，因为任何高于此标志的手术都可能进入颅腔。电灼后可继续向后分离骨膜至后筛房；不能超过后筛动脉，因为可损伤视神经。

3）切除骨质：

用骨膜起子压筛房即可进入前筛窦。切除泪后嵴和后筛房之间的骨壁。对于视神经减压的病例，切除后筛房的骨壁要超过后筛房的内壁，以减少眶后部的眼外肌增厚对视神经的压迫。

4）切开骨膜：

钝剪切开骨膜，始于最前端继续向后达减压的后区，使眶脂肪易于向筛窦内脱入。在不损伤内直肌的基础上轻轻地将脂肪向外牵拉，如需筛窦通向鼻腔，可插入引流。可用大的蚊式钳尖用力通过筛窦的内下壁进入中鼻道。

5）缝合：

4/0丝线间断缝合骨膜，5/0丝线缝合皮肤。

如果要解决视神经受压问题，应内壁减压尽量靠后，以达到最佳效果。

二壁眶减压

眶底联合眶内壁减压：此术是临床最常用的眶减压方法，且效果较好，临床医生常采用此减压方式。

根据术者的习惯，可采用外眦切开加下穹窿结膜切口，也可采用下睑睫毛下皮肤切口。

手术步骤：

（1）麻醉：

全麻或局麻。

（2）切口：

外眦水平切开1cm，并剪断外侧制止韧带下支游离下睑，并将下睑向下拉。全层剪开结膜及囊睑筋膜，向眶缘分离，暴露下眶缘。圆刀沿眶下缘全长切开骨膜，剥离子分离整个眶底和鼻侧筛窦下部。脑压板自骨膜下将眶内容向上托起，检查眶底。

（3）凿除骨质：

经较薄的眶底骨可见眶下神经血管束，位于眶下沟管内。用骨凿凿除眶下神经鼻侧及颞侧的骨壁。眶下神经管的骨质可用血管钳或骨钳使之轻轻骨折，然后去除骨质，切除暴露的上颌窦黏膜。

（4）筛窦的处理：

沿眶底向内上剥离即暴露筛窦的下部。用血管钳轻压使筛骨纸板骨折进入筛窦，刮除气房及黏膜。

（5）眶内骨膜切开：

于下直肌两侧及内直肌下方做纵行骨膜切口，或“H”切口，使眶内脂肪脱入上颌窦和筛窦。

（6）缝合：

5/0丝线缝合穹窿结膜和外眦部。骨膜不缝合。眼部加压包扎。

三壁眶减压

指眶底、眶内壁联合眶外壁三壁眶减压。

手术步骤：

（1）麻醉：全麻。

（2）切口：按常规外侧开眶切口，分离后暴露眶外缘。沿眶外缘3～5mm切开骨膜。向两侧分离后，电锯锯开眶外壁。

也可用冠状切口：沿发际刮掉头发，发际后10mm 从一耳到另一耳做皮肤冠状切口，沿帽状筋膜向下分离至眶上缘，分离眼球周围骨壁骨膜，滑车和部分颞肌，勿损伤眶上神经。切除眶外壁，保留眶缘，再切除内、下眶壁，然后切开骨膜，使眶脂肪突入周围间隙，缝合切口。

（3）骨壁切除：骨折眶外壁之后，骨瓣保留以备眶外缘修复之用。然后骨折眶外壁，其后端用咬骨钳咬除直至骨壁变厚。并咬除骨瓣的前端，保留眶外缘。

（4）骨膜切开：于眶外侧骨膜“H”或“T”形切开，使眶内脂肪突入颞凹，用细钢丝固定眶外缘。

（5）眶底和内壁的减压手术步骤同上。

（七）经鼻内镜下骨性眶减压术

1.适应证

①严重眼球突出，睑裂闭合不全导致的暴露性角膜病变；②眼外肌肥大增粗，压迫眶尖部视神经，导致较严重的视神经功能障碍，经糖皮质激素等保守治疗无效，或治疗后好转但需防止复发者；③严重眼球突出（＞24mm），或进行性突眼，经激素等保守治疗无效者；④眼球突出在23mm以下，出于美容目的而强烈要求行眼眶减压术者，可经谨慎考虑后施行；⑤进行性压迫性视神经病变，排除因其他因素所致者。

2.禁忌证或相对禁忌证

①根据甲状腺131I吸收率，血T₃、T₄、促甲状腺素（TSH）检测等发现甲状腺机能障碍未控制稳定者；②存在严重化脓性鼻窦炎的患者；③存在血液系统疾病未愈者；④病程太长，眶内组织严重纤维化者。

3.手术操作步骤

（1）麻醉：一般采用全身或局部麻醉，辅以1%丁卡因（含0.01%盐酸肾上腺素）鼻黏膜表面麻醉及收缩黏膜。

（2）病人取仰卧位，头部抬高30°，鼻中隔偏曲和慢性鼻窦炎患者先行鼻中隔黏膜下矫正术和内镜下鼻窦手术。0°鼻内镜下切除钩突，充分行筛蝶窦开放术，确定眶纸板和前颅底位置，其范围为：后部至眶尖，确认视神经管隆突与入眶口；上至筛顶平面；下至下鼻甲上缘。向前显露额隐窝，完整暴露眶纸板，完成筛窦“骨骼化”。

（3）去除大部分筛骨纸板与眶底内侧壁部分骨质，只留下视神经孔前方一较小边缘（通过“骨骼化”的筛窦较容易分离骨膜）。

（4）45°鼻内镜下从中鼻道施行较大的上颌窦开放术，上颌窦自然口开放范围：向前达鼻泪管后缘，向上至眶底水平，向下扩大至下鼻甲根部，向后平上颌窦后壁。

（5）去除大部分眶底，外侧至眶下神经。眶内壁前方须保留额隐窝，以防术后鼻额管阻塞。

（6）应用小镰状刀上至筛顶，下至眶底，由后向前做数条平行切口切开眶骨膜，用钝性剥离子分开眶骨膜，并切开纤维带，使眶脂肪充分向筛窦、上颌窦腔内疝入，以充分进行眶内侧壁、眶下壁减压。为判断眶内减压程度，可用手指按压眼眶，同时在鼻内镜下仔细观察术野脂肪波动情况。重度突眼者可部分切除疝出眶脂肪。

（7）筛窦腔内用含广谱抗生素的明胶海绵轻轻填塞，中鼻道及鼻腔膨胀海绵填充。

4.术后处理与随访

（1）全身应用大剂量广谱抗生素预防感染；

（2）术后24～48h取出术腔填充物，鼻内镜下术腔换药，清理术前积血及分泌物等，并用生理盐水加妥布霉素冲洗术腔，每日1～2 次；

（3）术后1～2周行眼科检查，并与术前对比；

（4）术后定期清理、冲洗术腔，防止鼻窦腔及眶内感染。术后1年复诊，并与术前进行对比分析。

与传统鼻外径路眶减压术比较的优越性：①不必作颜面部、结膜切口；②手术径路直接，更符合机体的生理解剖与功能特点；③直视、良好的照明及放大倍率下操作，对眶内组织损伤小，并发症少，术后反应轻，恢复快；④减压彻底，且可进行眶尖部有效减压，更有利于视神经功能保护；⑤充分开放引流上颌窦、筛窦，有利于术后鼻腔（窦）的引流及通气功能。

（唐东润）