第二章 医案介绍
第一节 耳科
一、先天性耳前瘘管
先天性耳前瘘管是一种常见的先天性耳畸形，为胚胎时期形成耳郭的第1、2腮弓的6个小丘样结节融合不良或第一腮沟封闭不全所致的狭窄盲管。这种盲管多具分支，大部分瘘管开口位于耳轮脚之前，瘘管腔内积有脱落上皮及角化物质，可因腐败而排出少许腐乳状带臭味的分泌物，挤压时可有白色黏稠性或干酪样分泌物溢出，或分泌物排出不畅，潴留于管腔深部膨大成囊状，形成脓肿，穿破皮肤形成脓瘘，反复感染则脓肿不易愈合。是一种临床上常见的先天性外耳疾病。平时无自觉症状，不必治疗。但一旦感染，为防止反复发作，可在感染控制后行手术治疗。
中医把本病列入“耳瘘”范畴，古医籍也有称“耳漏”“耳涌疔”等。干老根据《灵枢·痈疽》中“热胜则腐肉，肉腐则为脓”的理论，认为是热毒所致。从瘘管结构而言，管中污物积聚，发酵腐败，必致痈肿，从肝胆经脉环绕耳周而论，肝胆湿热，循经上蒸，或兼感风邪，致耳部气血凝滞，经络阻隔，而成痈疡，风胜则肿，热胜则红而痛，湿胜则脓水淋漓，病程缠绵，诸邪之中，以热毒为主。故主张本病应内治与外治结合，因为病在耳郭，隶属肝胆经，故强调为肝胆经积热蕴毒。内治法常用清热解毒。轻症常用方如加味地丁饮或五味消毒饮，药如金银花10g、连翘10g、蒲公英15g、紫花地丁10g、菊花 10g、夏枯草 10g、大青叶 10g、蚤休 10g、赤芍 10g、天葵子 10g等。在病之初起，可以加入桑叶10g、防风10g、菊花10g等疏散风邪之品。重症当用黄连解毒汤，常用黄连3g、黄芩6g、黄柏6g、山栀10g、金银花10g、连翘10g、生甘草10g等。对于肝胆两经者，常用龙胆泻肝汤，常用药如龙胆草 3g、山栀 10g、生地 10g、赤芍 10g、当归 10g、车前子 10g、泽泻 6g、茯苓10g、竹叶 10g、碧玉散 10g。
外治初起局部红肿而未成脓者重在消散，用青敷药或黄柏粉。已成脓者，应切开被闭锁的瘘管外口，使脓液顺利排泄干净。初期取用五五丹药捻，插入瘘口，以提毒祛腐，外贴小膏药或黄连膏纱布，每天更换，随炎症的消退，脓液减少，逐渐由五五丹改为七三丹、九一丹，最后用生肌散收口，至愈合为止。对经常发作，反复感染的瘘管，宜在愈合后予手术切除。
病例
杭某，男，8岁。初诊：1991年7月16日。
右耳以久病而于今春手术，同时将先天性耳瘘管也手术切除。却从此经常以瘘管作俑，再三复发。刻下最近一次复发脓泄不敛。
检查：右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红。耳轮满布湿疹、充血、渗液。右颈扪到黄豆大淋巴结两三枚，无压痛，舌薄苔，脉实。
案解：中耳炎，病之源也；瘘管频频急发，症之本也；耳外湿疹，症之标也。炎暑已届，正是剧发之令。事可标本之症，新旧之恙，同时兼顾。
山栀10g 黄芩3g 白鲜皮10g 豨莶草10g
白术6g 碧玉散包12g
7剂煎服
外治：黄柏粉蜜调，外敷局部。
二诊：1991年7月30日。右耳瘘管之患初告结束。但耳中尚在渗液，肌表浅在性糜烂渗液。舌净，脉平。
案解：耳脓未涸，皮蛀正甜，当此酷暑时令病也，从清化为治。
金银花10g 菊花10g 豨莶草10g 白鲜皮10g
青蒿10g 苍术6g 地肤子6g 绿豆衣10g
六一散包12g
5剂煎服
外治：黄柏滴耳液，滴耳。
三诊：1991年8月9日。瘘管外口，又见隆起，轻度充血。舌薄苔，脉平。
案解：瘘管又在鼓脓，但脓量奇多，傍无炎势。拟予清解以观察。
川黄连3g 川黄柏3g 大贝母10g 白芷6g
陈皮6g 天花粉10g 半枝莲3g 甘草3g
5剂煎服
外治：青黛散，麻油调敷。
本案患者由于瘘管感染而致右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红，耳轮满布湿疹、充血、渗液，是典型的外科症状。干老也宗外科法处理，并结合病之本、病之源、病之标、病之时令，治以清热燥湿，方中栀子、黄芩清热燥湿，白鲜皮清热利湿，豨莶草祛风胜湿，白术健脾化湿，碧玉散（即六一散加青黛）清暑利湿而又有泻火之功。外治以黄柏粉外敷局部，功专清热燥湿。
二诊时瘘管之症宣告结束，侧重治疗耳中及皮肤之渗液，继续治以清热燥湿，原方出入，此时考虑到热毒的因素，热邪侵袭，多易化毒，方中的金银花、菊花、绿豆衣都有清热解毒之功效，而绿豆衣更是能解诸般药石之毒，可谓解毒要药。三诊时由于各种原因，瘘管感染有反复的趋势，治法仍宗前方。
二、耳软骨膜炎
耳郭软骨膜炎分为浆液性和化脓性两种。浆液性耳郭软骨膜炎为其内有浆液性积液，系指耳郭部发生一个局限性的浆液性半球形隆起的囊性肿块，局部略有胀感，无痛，体积小者触之有实体感，体积大者则有波动感，透照度良好。干老推崇《丹溪心法》中“人身上中下有块者，多是痰”的观念，认为主要因于脾气虚弱，运化不健，水湿停滞而成。有时又可兼有少阳风热，或夹瘀滞。治疗以化痰为主要法则，代表方为王氏二陈汤合三子养亲汤。方中白芥子消皮里膜外之痰，是为主药。若见面色白、纳食少、大便溏等脾气虚弱症状，可以用六君子汤。兼有风热外感者，局部有灼热、瘙痒，可加僵蚕、柴胡以疏风清热化痰；夹瘀滞而见局部呈青紫气，透照度稍差者，加丹参、归尾、乳香、没药等活血化瘀之品。
化脓性耳郭软骨膜炎大多由外伤、手术伤所致，或因邻近组织感染蔓延引起。症见耳郭红、肿、热、痛俱盛，发热，软骨膜与软骨间见积液而分开，可使软骨大片坏死。耳郭失去软骨支架，愈合瘢痕收缩，致耳部卷缩变形。本病初起，耳郭发热，疼痛剧烈，感染处红肿明显，触之稍硬，进而疼痛更甚，呈搏动性跳痛，手不可近，红肿迅速扩大，以致除耳垂外，全部耳郭红肿发紫，脓成后有波动感，全身发热，烦躁，夜不能寐。脓肿溃后，疼痛减轻，但可形成溢脓瘘管，长期不愈。这时耳郭即如被蚕食般腐蚀，终至全部耳郭软骨坏死殆尽，仅剩耳垂，故称断耳疮。
干老对于化脓性耳郭软骨膜炎的治疗多用清热泻火，解毒消肿。轻症用五神汤，重症方选黄连解毒汤或龙胆泻肝汤加减。以大苦大寒之龙胆草、黄芩、黄连为主药，一般用量在3～10g，以直入肝胆经脉；清热泻火之山栀、夏枯草、苦丁茶等为助，用量在10～15g。这样，以苦寒之品直折炎炎火势。但这些药不宜久用，一般用药3～5剂后，若病人热势稍退，即应减量或更换，以免苦寒败胃。同时在方中配伍生地、泽泻、甘中黄等，既可协助清热，又能免除苦燥伤阴之弊。气虚血滞邪恋者脓肿溃后，久不收口，耳痛不剧，发热不高，患处肿而不红，溃烂脓少且稀，舌淡苔白，脉弱。此时专执清热解毒则斫伐正气，一味进补则恋邪留寇，治宜扶正祛邪，益气、化瘀、解毒三法并用，方选四圣饮加减。药如黄芪10g、当归10g、金银花10g、甘草3g、川芎10g、红花6g、乳香3g、没药3g、蚤休10g、紫花地丁10g、蒲公英15g等。黄芪是扶正托毒的主药，用量在15～20g。本病的慢性阶段，患处肿溃有脓，是有邪毒留恋之证，但正气已虚，症状无火热之象，因此，这时若用芩连之类，虽然解毒，但苦寒有余，而弊多于利。一则败胃伤正，二则血得寒而凝，气血运行不畅，经络受阻，可使疮口反不易愈合。所以应当用甘寒解毒之品，同时加入活血化瘀药物，使降火而不碍血行。正气虚弱较甚者，还应加白术、白芍之类协助黄芪以扶正。
病例
陈某，女，58岁。初诊：1991年6月27日。
去年中秋，右耳耳轮红赤肥厚，疼痛灼热，偶有针刺样感觉。用抗生素而平复。当时无全身症状，时逾一周。再度发作，其红肿热痛四大症一如前者，也用各种抗生素，而逐渐告痊。后又多次复发。处理反应及后果一如前者。但右侧也有波及，此后至今常常乍轻乍重。刻下常感耳胀而木然，似乎有一股“气”在里面流窜。伴有萎缩性胃炎（轻度）。大便偏干，血压偏低，入冬有些畏寒。
检查：两外耳道（-），耳轮轻度肥厚、充血（晦暗型），尚柔软，透光未见异常。颈部未叩及淋巴结。划测试验（-）。舌薄苔映黄，舌下静脉轻度淤血，舌质偏胖，脉平偏细。
案解：诸症表现，事非丹毒，更非过敏。即以耳郭软骨膜炎而论，既无浆液渗出，亦未化脓溃破，更难冠以斯名。证则显然，女子七七绝经已逾多年，营衰血怯，事在意中，加之当时风热屡扰，络血瘀滞于近四末之端气血罕至之处的耳轮。治当养营活血，参以清热。但切忌苦寒以致“血遇寒则泣”之流弊。
红花6g 桃仁10g 归尾10g 大贝母10g
赤芍6g 丹皮6g 丹参10g 紫花地丁10g
金银花10g 白芷6g
5剂煎服
外治：玄明粉50g，水溶后湿敷局部。
二诊：1991年7月21日（信函诊治）。
顷接来翰，谓红肿程度有所减轻，充血淡化，气肿亦有收敛缩小感觉。纵然五诊不全。诉难倾意，唯粗见疗效，反应较佳。则事可肯定，中医治“证”不治病，似难凭意悬臆。顽疴奇症，初获转机，对于有效之方，大有“施朱嫌赤，施墨嫌黑”之慨。唯以根据“乍轻乍重”一言，是否久病气虚，拟原方中酌加生黄芪10g以探进止。
外治：玄明粉如前续用。亦可取太乙紫金锭（玉枢丹，为小儿腹泻的内服药）用水磨浓液外敷，如嫌片刻即干者，可加些稀释的蜂蜜即可。
本案患者耳郭软骨膜炎匝年不愈，使用抗生素后也是反复多次，可见实为顽症，常规的清热解毒未必能奏效，而其耳轮充血，耳内胀感，舌下静脉轻度淤血提示有瘀血证，考虑到当时风热屡次侵袭，暂予凉血活血治疗，方中桃仁、红花、丹参、归尾活血化瘀，丹皮、赤芍凉血散瘀，金银花、紫花地丁清热解毒，贝母化痰散结，白芷疏邪外散。本方既考虑到凉血活血以治本，也顾及清热散结以治标，标本兼顾，以期全功。
同时，治疗此类阳证肿疡，坚持内外同治，以玄明粉水溶后湿敷局部。中药外治的功用是不可小觑的，在特定疾病中，功用胜过内服汤剂。干老治浆液性耳郭软骨膜炎时，常用冲和膏敷于局部，以散结消痰，或用季德胜蛇药片，碾粉后用水或蜜调敷局部。不过，金黄散之类寒凉药要慎用，以免加重寒邪凝聚。在治疗化脓或即将化脓的耳郭软骨膜炎患者需注意几点：
1.病之初期，宜在肿处敷金黄散。肿而硬者，可用玉枢丹。
2.脓肿破溃后，可在患处撒少许七三丹（轻症用九一丹亦可），上覆黄连膏纱布。
3.脓少而稀者，可用泽泻散、黑虎丹敷之，周围则可敷冲和膏。
4.慢性阶段，脓少而不收口，可在患处撒生肌散，上覆黄连青纱布。
二诊时，所加生黄芪一定要生用，有托毒外出、生肌敛疮之良效。
三、分泌性中耳炎
分泌性中耳炎是以耳内胀闷堵塞感、传导性听力下降及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性疾病，又称“浆液性中耳炎”“鼓室积液”“卡他性中耳炎”“渗出性中耳炎”“非化脓性中耳炎”“积液性中耳炎”等，可分为急性和慢性两类。
急性分泌性中耳炎是在咽鼓管发生急性阻塞的基础上发病，或在此基础上加上感染因素而致病。临床特点为耳闷，耳中闭气感，听力下降，有些患者伴有耳鸣。检查鼓膜可见内陷，或见鼓室积液征，听力检查有传导性聋，听力下降早期以低频区为主，晚期则高频区明显。声阻抗测听显示平坦无峰的典型鼓室压曲线。慢性分泌性中耳炎则起病缓慢，或由急性者未彻底治疗而转成慢性，临床表现与急性者相似，但鼓膜内陷更明显，鼓室积液则大多较黏稠甚至成胶状。
干老认为本病的病理机制主要是“气滞”和“痰阻”，气滞即气行不畅，痰阻即痰湿阻滞。根据临床证候，又可分为风邪之痰、湿浊之痰、脾虚之痰和肾虚之痰四类。风邪之痰为风邪犯肺，肺气不宣，津液不能布散，则腐化为痰，积滞耳窍；湿浊之痰是外感湿浊或暑湿之邪，氤氲之气上蒸耳窍，津液停聚于耳窍；脾虚之痰为脾阳不振，不能温化水液，则津停成痰。脾虚而清阳不升，则阴霾笼罩空清之窍，痰浊潴留于鼓室；肾虚之痰乃肾气不足，无阳光以制阴，则水液上泛，停滞耳窍成痰致病。本病的治疗原则为化痰通窍。
风邪之痰：多见于发病1～2周以内。症状以耳中闭塞感明显，听力下降，或伴有表证。治宜疏风宣肺化痰，方选三拗汤加味。药如麻黄6g、杏仁10g、蝉蜕3g、防风10g、石菖蒲6g、马兜铃10g、路路通10g等。发热、微恶寒、鼓膜微红，口微渴，是属风热之证，宜用桑菊饮。鼓膜微红而鼓室积液较多者，可选银翘散合二陈汤加减。
湿浊之痰：多见于本病的“亚急性”阶段。病起1～2周以后，鼓室积液较多，头脑昏重，口中不渴，大便稀溏。舌苔白腻，脉濡滑。治宜燥湿化痰。选方根据鼓室内积液情况而定，鼓室积液稀薄，穿刺抽尽，不久又渗出而盈，宜用二陈汤或王氏二陈汤，积脓稠黏者，宜用三子养亲汤。方中苏子理气消痰，气行则稠痰化稀而渐渐能消；莱菔子能助脾运化，消积滞之痰；白芥子专去皮里膜外之痰，三药配伍，确成为消痰良方。若鼓室积脓长久不能消去，可谓“老痰”，可以应用控涎丹治之。一般每次用量1～3g，少量开始，逐步增加。每天1次，在早饭后温开水送服；亦可每次0.5g，每天3次，三餐饭后温开水送服。须要注意：一则药量不能过大，亦不能久用，以防伤及正气；二则病人体质虚弱、脉来细弱者，不可妄用。
脾虚之痰：病程长久，耳中憋闷感时轻时重，面色萎黄，食欲不振，脘胀肠鸣，大便溏薄。舌质胖嫩，脉细弱。治宜健脾化痰，方选参苓白术散合二陈汤。药如党参10g、白术10g、茯苓10g、山药10g、白扁豆10g、陈皮10g、制半夏10g、山楂10g、六曲10g等。倘在暑季或长夏之际，干老喜用藿香10g、佩兰10g、青蒿10g、荷叶10g等清暑化湿之品。
肾虚之痰：病程亦长。鼓膜内陷明显。伴见形寒怕冷，腰膝酸软，夜尿频多。舌苔白润，脉沉细。治宜温肾化痰，方选金匮肾气丸。药如附子、肉桂（或桂枝）、熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、补骨脂等。本病痰滞而僵化，只有温化之剂才有利于通窍，若一加滋阴，则寒凉内逼，反而更助其僵。
非化脓性中耳炎时间久者，往往形成“粘连性中耳炎”，患者耳中胀闷，闭气感时轻时重，鼓膜明显内陷、变厚、混浊，可有瘢痕及钙化斑，运动不良。听力下降呈传导性聋曲线。声阻抗检查示阻抗变高，鼓室功能曲线平坦等。这时全身不一定有明显的其他症状。舌质有紫斑或正常，此属气血凝滞，瘀结耳窍。治当活血化瘀通窍，可选用通窍活血汤或化瘀聪听丸。药如川芎 10g、归尾 10g、乳香 3g、没药 3g、桃仁 10g、红花 6g、地鳖虫 10g、参三七10g、甘松10g、落得打10g等。
病例1
钱某，女，44岁。初诊：1985年3月4日。
感冒后引起左耳失聪闭塞，听力下降，自声增强，伴以鸣响，西医诊断为“卡他性中耳炎”。
检查：左鼓膜完整，稍有下陷感。韦氏偏左。舌薄苔，脉细。
案解：邪侵茏葱，始失一表，暂取宣泄与升清。
麻黄3g 杏仁10g 甘草3g 升麻3g
葛根6g 陈皮6g 半夏6g 茯苓10g
菖蒲3g
5剂煎服
二诊：1985年3月9日。药进4剂，听力即有所提高，已能听到手表声，耳鸣也减轻。
检查：左耳鼓膜潮红。舌薄苔，脉细。
案解：久困之残邪一泄，清升而阴霜必肃，故听力回升，聊啾告息，不过腐津败液，滞潴听宫，亟需清化，继进王氏二陈汤。
白芥子6g 陈皮6g 半夏6g 茯苓10g
升麻3g 葛根6g 菖蒲3g 路路通10g
甘草3g
5剂煎服
本案采用了宣肺疏风通窍的治法，方中麻黄、杏仁、甘草组成三拗汤，功专宣肺解表，二陈汤健脾化痰，菖蒲、路路通开窍聪耳。“肺经之结穴在耳中，名曰茏葱，专主乎听”，疾病初起，不论属热属寒，均应“耳聋治肺”。
病例2
高某，男，48岁。初诊：1985年1月31日。
西医诊为卡他性中耳炎。鼓室黏液，屡抽屡生，在进中药后，头痛缓解，听力稍回升，耳鸣亦逐渐式微。
检查：右鼓膜混浊，光锥存在、缩短，有鼓膜穿刺的瘢痕，左鼓膜轻度潮红。舌薄苔，脉大。
案解：卡他潴液，乃败津腐液之停留，抽而再积，当然炎症使然，但长期循环不已，则显然土不制水所致。欲制水，先培土，取六君。
党参10g 白术6g 茯苓10g 陈皮6g
白芥子6g 苏子10g 车前子包10g 甘草3g
葛根6g 辛夷6g
5剂煎服
二诊：1985年2月7日。2周来病耳（右）未抽积液，有些胀感，健耳（左）也有些闭气及胀，听力似有下降。
检查：右鼓膜下陷不明显，左侧鼓膜轻度潮红。舌薄苔染灰，脉平。
案解：败津腐液，因不若曩者之无限酿积，但也未明显吸收，再步原方。
党参10g 茯苓10g 陈皮6g 半夏6g
白芥子6g 苏子10g 天竺黄6g 胆星3g
葛根6g 菖蒲3g
5剂煎服
三诊：1985年2月16日。3天前，耳中作痒，很不舒服，之后听力即逐渐恢复，憋胀皆消，现已经正常。
检查：鼓膜（双侧）正常，舌薄苔，脉平。
案解：《内经》无痰病一症，中医无卡他一词，以理揆度，而取消痰，显效已来，为巩固计，用六君子汤合参苓白术散以扫尾。
党参10g 白术6g 茯苓10g 白扁豆10g
陈皮6g 半夏6g 薏苡仁10g 山药10g
葛根6g 菖蒲3g
5剂煎服
本案患者发病已久，无明显外邪，而以积液为主，且积液屡抽不尽，抽而再来，当是由正转虚，虚实夹杂。干老认为辨证当属脾土虚衰，土不制水，所以选择了健脾化痰为大法，六君子汤为基本方，这也是干老治疗脾虚痰证的常用方和有效方。初诊方中，六君子健脾化痰，苏子和白芥子，取三子养亲汤义，降气化痰，而白芥子又能“消皮里膜外之痰”，对于耳膜内败津腐液尤为适宜，车前子利水渗湿祛痰，葛根升清聪耳，咽鼓管位于鼻腔后端，酌加一味辛夷宣通鼻窍，有兼顾咽鼓管之意。全方平和而不峻烈，宽以济猛，标本兼顾，是对证的有效方剂。
病例3
高某，女，62岁。初诊：1996年5月17日。
两耳同时闭气近两旬。患者1992年右耳卡他性中耳炎，抽出过积液。今年1月份始又积液于左耳。穿刺抽液至4月底没有。但近两旬，两耳同时闭气，堵塞不通，自声增强。同时头脑昏沉不通，鼻通气尚可。失嗅已4年。血压偏高22年。现在服降压药求得稳定。
检查：两鼓膜混浊。舌薄苔，脉细。
案解：痰停鼓室，锁闭茏葱，治当理气消痰，通窍破滞。
乌药6g 枳壳6g 石菖蒲3g 路路通10g
胆星3g 白芥子6g 丝瓜络10g 苏子10g
天花粉10g 天竺黄6g
5剂煎服
二诊：1996年6月21日。时逾35天，药进14剂。辍药中断，因挂不到号。憋气明显改善，但有时尚有残留之感。自声亦明显减轻。头已不昏。失嗅无改善。
检查：两鼓膜标志逐渐已暴露出来。光锥亦隐约出现。舌薄苔，脉细。
案解：方已对证，病得转机，惜乎中途辍药未能一气呵成。再步原旨，逐渐倾斜于巩固。
太子参10g 白术6g 茯苓10g 陈皮6g
半夏6g 乌药6g 枳壳6g 苏子10g
路路通10g 甘草3g
5剂煎服
本案以两耳闭气为主，鼓室积液渐净，以气滞为主，故干老选用理气化痰，虽头脑昏沉不通，鼻失嗅已4年，但血压偏高，故弃用柴胡、桔梗等升提之品，以防血压升高。二诊时症状缓解，易益气通窍，用六君加理气之品以巩固疗效。
四、急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，好发于儿童。冬春季多见，常继发于上呼吸道感染，病变常同时侵犯黏膜下层及鼓膜。病势轻的，炎症在鼓室、咽鼓管为主；病势重者，炎症扩展到鼓窦和乳突气房，使其黏膜或骨质化脓坏死，即成为急性乳突炎。卫生习惯不良、上呼吸道感染、急性传染病、外伤、慢性消耗性疾病等均可导致此病。
本病症状特点为：发热、耳痛，在1～2天内加剧，呈搏动性跳痛，听力减退，鼓膜穿孔，脓液流出后，一般发热、耳痛减退。若为乳突炎，则鼓膜穿孔出脓之后，发热、耳痛不减，乳突部肿胀、压痛明显。急性化脓性中耳炎如不彻底治疗，容易转为慢性。有的患者会出现并发症，重者可危及生命。干老将本病病程分为3期：
初期（发生发展期）：突然发热，恶寒，头痛，全身无力，食欲不振，小儿往往体温可达40℃或更高，尤其是未满周岁的婴儿，体温升高更显著。患耳深部疼痛，逐渐加重，听力减退，或有眩晕。检查鼓膜充血明显，听力检查呈传导性聋。此期以风热犯袭为主，肝胆火炽为次。治宜疏风清热，解毒消肿，方选银翘散、桑菊饮、蔓荆子散之类。药如金银花10g、连翘10g、薄荷6g、桑叶10g、菊花10g、蔓荆子10g、苦丁茶10g、夏枯草10g等。
中期（化脓期）：为病之高峰期。见壮热不寒，耳痛剧烈，呈搏动性跳痛，似刺似钻，夜不能寐。如乳突受累，则疼痛更甚。听力减退也更明显。鼓膜充血深红，且外凸。待鼓膜穿孔之后，脓液溢出，则发热减退，耳痛减轻，听力亦稍改善。假如鼓膜穿孔后，脓出而又突然减少，发热、耳痛均不减轻，乳突部明显肿胀、压痛。乳突X线侧位片显示乳突气房混浊，房隔模糊不清，甚则房隔被破坏，呈一融合的空腔，此即可诊断为急性乳突炎。此期多见舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦数。证属肝胆火炽，三焦热甚，治宜清肝泻火，消肿排脓。一般在鼓膜穿孔前，选用仙方活命饮加减。方中金银花为主清热解毒，可用10～20g；白芷、防风祛风消肿排脓，用10g；归尾、赤芍各10g，乳香、没药各3～6g活血散瘀；穿山甲、天花粉、皂角刺各10g活血排脓，均为要药。若大便秘结，可加生大黄5～15g，后下，或直接用1～2剂大承气汤以泻火通便，釜底抽薪。对小儿，亦可用甘中黄煎。鼓膜穿孔后，脓液排出，热势未退尽者，可以用龙胆泻肝汤或黄连解毒汤，方中可以加一些生大黄。
后期（即恢复期）：发热渐退，脓性分泌物转变为黏液性，量也逐渐减少直至干净。鼓膜大多数能愈合。少数治疗不当或抵抗力弱，或兼感湿热之邪者，可能转变成为慢性化脓性中耳炎。此期证属虚实夹杂，余邪未尽，正气已伤，治宜扶正祛邪，方选四圣饮合四苓散，或用五神汤。药如金银花 10g、当归 10g、黄芪 10g、甘草 3g、茯苓 10g、白术 10g、泽泻 10g、滑石10g等。
外治：初期可用黄柏滴耳液滴耳，每次2～3滴，每天3次。乳突部红肿者，用马氏青敷药，以饴糖赋形，外敷，每天换药1次。凡化脓性中耳炎耳部灼热疼痛者，亦可用此方或青敷散在耳郭周围敷之，有降热清火消肿止痛之功。
病例
赵某，男，4岁。初诊：1999年5月15日。
感冒第4天，发热已退，但右耳深部疼痛。翌日更痛而难以承受，身体也同时出现疼痛，今天高热，耳内疼痛如雀啄，日夜难眠。大便两日未解，渴而狂饮，溲赤。
检查：右耳外耳道深部有黄色稠脓积潴，擦净后可见鼓膜充血，中央部已有细小溃孔，脓从内部涌出，随光线闪动而呈“灯塔征”，鼓沟及其附近，也呈充血状态。右颈颌下可扪到淋巴结肿，无粘连，无压痛。体温38.5℃，舌红，黄腻苔，脉数（102次/min）。
案解：感冒时邪，不泄横窜，化热生脓，犯及听宫，中医所谓聤耳，正指此而名。脓初溃溢，适在高峰之顶巅。急于清热解毒，用于挫其锋而杀其威。黄连解毒汤主之。
川连2g 黄芩2g 黄柏2g 甘草3g
金银花6g 苍术3g 大贝母6g
3剂煎服
外治：黄柏水3支，滴耳。
二诊：1999年5月19日。脓泄很多，质稠而厚，昨天起转为稀而色白。寒热退，食欲来，平静能眠，大便已解。
检查：外耳道脓液潴积，清除后可见鼓膜中央性穿孔，旁及鼓沟的充血消失，已还其正常状态。体温：36.8℃，舌薄苔，脉平。
案解：大脓一泄，邪毒排空。但仍宜重视与治疗，诚恐转为慢性，则后患无穷矣。用药则宗惯例，“高峰苦寒以挫其锋，溃后甘寒以理其后”，改取五味消毒饮。
金银花6g 菊花6g 地丁6g 蚤休6g
半枝莲6g 白芷3g 大贝6g 桔梗4g
甘草3g
5剂煎服
三诊：1999年5月25日。脓液日渐减少，一切进入正常状态。嬉戏而食欲旺盛。
检查：外耳道干净干燥，鼓膜溃孔残痕已模糊难见。舌薄苔，脉平。
案解：“为虺弗摧”已摧，慢性之虑可免。再予解毒，作扫尾之用。
丁半合剂2瓶，每日2次，各50ml，开水兑服。
本案患儿，年仅4岁，因感冒导致上呼吸道感染并发急性化脓性中耳炎。从其症状及检查结果来看，就诊时已是高峰期，宜一鼓作气将其拿下，挫其锋而杀其威。干老认为是感冒时邪，不泄横窜，化热生脓，犯及听宫，选用苦寒清泄之黄连解毒汤。方中黄连、黄芩、黄柏、金银花、苍术清热燥湿、解毒排脓，贝母清热化痰，甘草清热解毒并调和诸药。并结合外治，以黄柏滴耳液滴耳，使药直达病所。虽仅服3剂，然而获效满意，脓液转为稀而色白，寒热退，食欲来，平静能眠，大便已解。检查见旁及鼓沟的充血消失，已还其正常状态。体温36.8℃，舌薄苔，脉平。这些资料和数据比之初诊是变化明显的。稚嫩之体，三日苦寒，诚恐不胜药力，干老认为“高峰苦寒以挫其锋，溃后甘寒以理其后”，改取五味消毒饮，并加用白芷、桔梗助其排脓。
五、慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不及时、不合理、不彻底，或鼻咽部及其邻近器官的炎性病灶反复发作所致，在耳科很常见。其临床特点是耳中长期或间歇流脓，鼓膜穿孔，听力减退。西医一般将本病分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型。干老则根据其症状表现，将其分为慢性脓耳的普通型、顽疴型及恶疮型。普通型多因脾虚中衰，气血不足，清阳不升、湿浊上蒙清窍；顽疴型多因肾虚火旺，肾虚则髓少，骨质易受邪毒侵蚀，相火上炎则脓少而臭；恶疮型属肾阴不足，肝火上炎。
普通型耳中流脓为黏液性或黏脓性，一般无臭味，流脓多为持续性，患感冒时流脓增多。鼓膜穿孔在紧张部，大小不定，穿孔周围有残余鼓膜，称为“中央性穿孔”。经穿孔可见鼓室内黏膜肿胀、增厚，色微红或苍白。耳聋一般不重，属传音性。乳突X线检查常因乳突气房黏膜肿胀而见透光度较差，无骨质破坏。全身症状一般不明显，可以有面白、气短、神疲乏力、大便溏薄等症，舌质正常或淡胖，苔薄白或薄腻，脉细弱。证属脾虚湿盛，清阳不升。治宜补脾益气，升举清阳。方选补中益气汤或参苓白术散，药如太子参 10g、黄芪 10g、山药 10g、茯苓 10g、白术 10g、白扁豆 10g、升麻3～6g、葛根10g、泽泻10g、赤小豆10g等。若兼面黄、消瘦、视物模糊等症，则为气血两虚，宜气血双补，方选八珍汤或十全大补汤。
顽疴型表现为耳中分泌物呈脓性，量较少，多有臭味。鼓膜的穿孔边缘有一部分已达鼓沟，称为边缘性穿孔。有时穿孔在松弛部，并有听骨链坏死。经穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉。有较重的传导性聋。有时有头痛、眩晕症状。乳突X线检查因乳突气房骨隔和骨壁被破坏，可出现骨疡性透光区。有时因引流不畅，则易引起并发症。此型患者所见脓少、头痛、眩晕等症以及常常伴见的心烦、咽干、五心烦热，舌红、少苔，脉细数等症，多属肾阴不足、相火上炎之证。治宜滋阴降火，方选知柏地黄汤、大补阴丸之类。养阴药物如生地、白芍、玄参之类；降火药物主要是知母、黄柏，可配合应用夏枯草、苦丁茶等品。用量常规以每味药10g即可。
恶疮型则分泌物少，有特异的恶臭。鼓膜穿孔在松弛部，或紧张部边缘性。如为袋状内陷而形成胆脂瘤者，应仔细察看松弛部有无小痂皮，清除痂皮后，如见边缘性小穿孔，且穿孔内未显露胆脂瘤物，可再用探针探入囊内，如探出白色腐臭物质，即可确诊。穿孔大者，通过穿孔可见灰白色鳞片状或腐乳状物质，其气味极臭。听力减退较甚，早期为传导性聋，晚期若影响耳蜗，则可见混合性聋，病变侵蚀迷路，可出现局限性迷路炎症状。乳突X线检查可见乳突有胆脂瘤性空洞。本型的脓臭、眩晕是因肝胆之火上炎，热毒内熏所致。患者多伴舌苔薄黄，脉弦有力。治疗以镇肝清热，方选加减栀子清肝汤或加减龙胆泻肝汤。
病例1
陈某，男，51岁。初诊：1991年10月25日。
病发轫于10年之前。左耳大衄，当时诊断为“肉芽”，做手术而愈。1984年两度大衄，治疗而痊，第3次在初夏又大衄，从此血止而渗液，至今未涸，时多时少。最近分泌物少些，但作痒，听力下降。
检查：左鼓膜未见明显穿孔，混浊，标志不清。舌薄苔，脉平。
案解：前医之药，恰到好处。应作曹随。唯以性而言对症，以量而言，远似未及。今改煎药。
龙胆草3g 山栀10g 柴胡3g 当归10g
夏枯草10g 川黄柏3g 苍术6g 薏苡仁10g
苦丁茶10g 山药10g
7剂煎服
二诊：1991年11月8日。药已进服7剂。分泌物少些，左耳作胀，有时还有些痒，偶有针刺感。
检查：左鼓膜混浊，隐性穿孔在前上方，尚干燥，舌薄苔，脉平。
案解：水剂龙胆泻肝，获效也感满意。脓积中耳，虽然引流特殊，但其理符于外科，宗外科处理。
金银花10g 川黄柏3g 菊花10g 地丁10g
蚤休10g 苍术6g 陈皮6g 半夏10g
土贝母10g 甘草3g
7剂煎服
三诊：1991年11月22日。又进7剂无疗效。分泌物未见减少，仍有胀感，胀甚则有沉甸感，偶而针刺感仍然。
检查：耳部检查同上诊。舌薄苔，脉平偏细。
案解：取清肝有效于前，不能以清肝有效于后，盖病程进展，证有不同，刻舟求剑，事难允许。取用二妙加味，更味同嚼蜡。以理推揆，分泌之物，总是败津腐液产物，二妙无效，良以治标而未及其本。治本之药可取培土健脾，以控制分泌。若分泌物有时出现锈色，则稍参清解。
党参10g 升麻3g 白术6g 茯苓10g
陈皮6g 半夏10g 山药10g 金银花10g
紫花地丁10g 甘草3g
7剂煎服
四诊：1991年12月10日。六君加升提药之后，脓液已少，痒也不多。一贯耳内之胀难除（过去一胀即有脓，这次胀而无脓）。左侧颈部有紧张感，伴有胀痛。
检查：左耳同上诊，干燥。舌薄白苔，脉平。
案解：渗液得扶正而涸敛，症属于虚。刻下左颈牵制，已投石有路，酌取四物。
升麻3g 党参10g 白术6g 鸡血藤10g
茯苓10g 陈皮6g 当归10g 络石藤10g
白芍6g 丹参10g
7剂煎服
五诊：1992年1月17日。药已进21剂，脓涸干燥期竟然达匝月之久，为过去所未有，唯左颈之胀改善不多。
检查：耳内已干燥。舌薄苔，脉平。
案解：对症之药，不宜更张，只能深入。左颈牵制。迟迟难去。似可酌改一二。
升麻3g 党参10g 紫河车10g 白术10g
茯苓10g 陈皮6g 怀山药10g 地丁10g
枳壳6g 甘草3g
7剂煎服
本案患者是一例由于左耳大出血而导致的慢性化脓性中耳炎病例，10年内三度大出血，血止后则有渗液作痒伴听力下降。虽然舌脉不能印证肝火，但干老根据临证经验和局部检查情况还是辨为肝经湿热，用龙胆泻肝汤加减治疗。方中龙胆草、栀子、夏枯草、苦丁茶清肝泻火，柴胡疏肝，当归和血，黄柏、苍术、薏苡仁是三妙丸，清热燥湿，又配以山药益气健脾、升清聪耳。诸药相合，共奏清利肝胆湿热、排脓开窍聪耳之功。二诊时获效满意，干老认为清肝法可用于一时而不可用一世，有考虑其排脓引流的缘故，改用外科常用的二妙丸合五味消毒饮加减，然而三诊时疗效并不满意，病症悉如以往，此时干老认识到二诊方药无效，是治标而未及其本。分泌之物，总是败津腐液产物，脾主运化水湿，治本之药可取培土健脾，以控制分泌。若分泌物有时出现锈色，则稍参清解。方用六君子汤加味，方中六君子益气健脾、化痰祛浊，山药助君药健脾，升麻升提清气，酌配金银花、地丁清热解毒以治其标。标本同治后，症状得到改善，脓液已少，痒也不多，但患者补诉颈部有紧张及胀痛感，此是津液输布失常，血脉运行不畅而失于濡养之故，继用四君子健脾益气，升麻升举清气，陈皮理气止痛，当归、白芍、鸡血藤、丹参养血活血，改善颈部症状，络石藤一味，乍看费解，其实是干老的经验用药，他认为对于颈部、耳部的病症，络石藤是一味很好的引经药，可引药直达病所。五诊时患者的耳部症状已接近消失，耳朵数月未曾流脓，对症之药，不宜更张，只能深入，仍取用四君子汤加味。
病例2
刘某，女，32岁。初诊：1991年8月30日。
先右后左耳病20多年，有时淌水流脓，或有疼痛。每年有2～3次急性发作。同时伴以听力下降和耳鸣。鸣声为持续性，音调不高，音量一般。不急性发作时诸症稍轻。现在为急性发作的后期。脓溢比前几天减少。
检查：右耳鼓膜大穿孔，鼓室尚干净、潮润；左鼓膜混浊，标志消失。中央有一钙化点。且有菲薄感，未见明显穿孔。舌薄腻，滑润苔，底映紫气，舌质淡白，脉濡。
案解：耳虽隶属于肾，但时临长夏，脉舌提示湿浊内停，不能“刻舟求剑”执泥书本。应取渗湿化浊，稍参益气升清。
升麻3g 太子参10g 苍术6g 川黄柏3g
茯苓10g 夏枯草10g 陈皮6g 六一散包15g
5剂煎服
二诊：1991年9月5日。上诊之后，脓水告涸，但为时无几，再度潮润而外溢，至今仍难干燥。无疼痛，听力似乎好些，耳内憋气及耳鸣仍然存在。鸣声音调高而音量大，对外来噪声感到很不舒服。全身无力。
检查：双耳同上诊。舌薄苔，脉细。
案解：内湿难彻，浊逼听宫，虽常规有六味、左慈，但总感治肾不及治脾。取异功散加味，佐以升清。
升麻3g 葛根6g 白术6g 太子参10g
茯苓10g 陈皮6g 川黄柏3g 夏枯草10g
菊花10g 甘草3g
7剂煎服
本案患者罹患脓耳20余年，病属顽疴，就诊时是慢性化脓性中耳炎合并耳鸣，检查见右耳鼓膜大穿孔，鼓室尚干净、潮润；左鼓膜混浊，标志消失。中央有一钙化点，未见明显穿孔。舌薄腻，滑润苔，底映紫气，舌质淡白，脉濡。四诊合参，干老辨为湿浊内停，取渗湿化浊，稍参益气升清。他反对“刻舟求剑”、生搬硬套，因为临床病种波谲云诡，变化莫测，要根据具体情况“因人因地因时”拟定治法，时值长夏，江南多湿邪。故干老治耳以治湿，取太子参、茯苓、苍术健脾燥湿，脾为仓廪之官，主运化水湿，执掌中州，脾气健旺可令湿邪速去；六一散清暑利湿，为时令用药；陈皮理气化湿，气滞则湿阻，气顺则湿化；升麻升举清气，五官为清空之窍，不容芥蒂，有赖清气充盈；夏枯草、黄柏清热排脓以治标；苍术和黄柏二味又是二妙丸，干老在遇到鼓膜穿孔病人时每常取用。二诊时症状有所缓解，但还是不尽如人意，原方出入，加白术燥湿健脾，葛根升清聪耳，菊花清肝泻火。
病例3
姚某，女，30岁。初诊：1997年12月26日。
左耳流脓色黄牵丝，初起于5年之前，当时疼痛严重，经治疗而“愈”，干燥无恙。时越两年之后，再度又流脓，虽然也能干燥，但从此起，时隔半年，即流脓发作1次，至今如此。今天此刻，适在流脓与待干燥时期的恢复期中。疼痛已无，有些痒感，听力自感正常，无耳鸣，无堵塞。
检查：左鼓膜中央型巨大穿孔，鼓室尚干燥，外耳道干燥，舌薄苔，脉平。
案解：鼓膜洞穿，每年发作2次。刻又进入干燥阶段，但难免急发重来，今拟填补正气，使百日干燥，可以炼石而补火，俾获一劳而永逸。
党参10g 茯苓10g 山药10g 薏苡仁10g
当归10g 丹参10g 川黄柏6g 苍术6g
甘草3g
7剂煎服
中医素有急则治标、缓则治本之说。本患者慢性化脓性中耳炎每半年即发作1次，难免有正气不足之嫌，刻下缓解之际，正是扶正之大好时机。处方以党参、山药、茯苓、甘草补气健脾，薏苡仁、苍术化湿，黄柏清热化湿，乃缓时治本之策。
病例4
刘某，女，26岁。初诊：1992年1月10日。
童年时右乳突曾做乳突根治术，但渗液不涸，竟为十七八年之久。分泌物为脓性样黄色。有较浓的臭味，偶有血迹。失听，鸣声多样（有高有低），头痛域在右侧。左耳听力下降，偶有轻度眩晕。
检查：右耳手术后潮湿不干，未见充血，左鼓膜严重内陷已不成为卵圆形，中央有钙化点两块，标志消失，舌薄苔，脉细。
案解：术后分泌难涸，可宗《外科理例》之“溃疡首重脾胃”论治，头痛之作，良以痛域在于少阳之故，治可顾及柔肝。可取参苓白术合逍遥。左耳貌似未予兼顾，但疏肝益脾之剂，定能余护不共享及之矣。
党参10g 白术6g 茯苓10g 焦苡仁10g
山药10g 柴胡3g 当归10g 白蒺藜10g
菊花10g 甘草3g
7剂煎服
二诊：1992年2月21日。上方累进21剂，杂乱无章的多种耳鸣已减少、减轻。唯存沸水样之鸣，病耳脓无，左耳反而有分泌物，头痛轻而眩晕作。检查：两外耳俱干燥。舌薄苔，脉细。
案解：邪去身安，正充邪避，斯言殊合本症。仍步原方，继续调理。
党参10g 白术6g 茯苓10g 白蒺藜10g
山药10g 当归10g 菊花10g 制首乌10g
川芎3g 甘草3g
7剂煎服
三诊：1992年4月3日。上药进14剂，鸣声又减轻一些，鸣声为沸水待开之际，头痛在枕部，像有一根筋牵掣着。左侧咽部有异物感，颈部及四肢肌肉抽筋感。
检查：两耳干燥，舌薄苔，脉细。
案解：益气柔肝，十分恰当，但补诉综合，则似处方太崇于气，而忽略于血矣。改八珍。
党参10g 白术6g 茯苓10g 鸡血藤10g
山药10g 当归10g 白芍6g 宣木瓜10g
丹参10g 白蒺藜10g
7剂煎服
本案患者幼年乳突手术而致病，有头痛、听力下降、眩晕等诸多症状，干老认为脾主运化水液，脾失健运则水湿滞留，败精枯槁酿脓生祸，故初诊处以参苓白术散合逍遥散加减，党参、白术、山药益气健脾，茯苓、薏苡仁渗湿健脾，柴胡、菊花、白蒺藜疏肝柔肝，当归和血，甘草调中，诸药相合，使邪去正安，正充邪避。二诊时以原方或效，稍事增损，大法如前。三诊病情又有好转，投石问路，已中肯綮，干老步迹前法，由气及血，改用八珍法化裁，稍参鸡血藤、丹参活血，因为血不利则为水，活血有利于利湿排脓。
另外，干老在治疗本病时很重视闻分泌物的气味，凡黄稠而有气味者，认为肝胆尚有湿热；臭甚而脓少者，考虑胆脂瘤；味腥者，为寒为虚；抹布气味者，实证有湿，虚证为寒，实则芳香化湿，虚者温阳化湿。
病例5
王某，女，27岁。1996年4月5日诊。
两耳化脓性中耳炎，右已20多年，左亦近2年。平时尚干燥，一经感冒即流脓，左耳必先出现，平时容易，基本上每月必作，急发时出现耳鸣。右耳近年来已难发作，自己主观感觉听力尚可，今天此刻，在平稳之中。
检查：右耳鼓膜大穿孔，左侧大穿孔且潮湿。舌薄苔，脉细。
案解：两耳鼓膜洞穿，右干左湿，频频发作，诱因在于时时感冒。治疗之法，积极者，从事修补；消极者，控制感冒。除冀两者并进。
穞豆衣10g 黄芪10g 白术10g 茯苓10g
百合10g 防风10g 党参10g 山药10g
甘草3g
7剂煎服
右耳可以即刻修补。
本例患者，两耳俱病，但右耳已趋平稳，左耳频繁发作，目前虽都在平稳之中，但一干一湿，处理也截然不同。干老主张，干耳可积极从事修补，湿耳则应控制感冒，预防复发。预防者，需益气固卫，用玉屏风（黄芪、白术、防风）为主，加四君（党参、白术、茯苓、甘草）、百合、山药补气，干老喜用穞豆衣，常言：一味穞豆衣，功抵玉屏风。
六、耳鸣耳聋
耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象，可见于多种耳病及全身性疾病，可以分为两大类——主观性耳鸣和客观性耳鸣。客观性耳鸣包括血管性、肌源性、气流性等，主观性耳鸣是中医辨证施治的主要内容。耳聋是指不同程度的听力减退，轻者听力减退，重者全然不闻外声。耳聋有许多种分类方法，与辨证治疗关系密切的是传导性聋、感音神经性聋、混合性聋分类法。干老将耳鸣耳聋分为9种类型进行辨证治疗。
1.六淫外感
发病较急，大多在流行性感冒、腮腺炎、带状疱疹等急性传染病后发生，听力明显下降，伴有以耳鸣，鸣声轰轰如潮水声，耳内有闷胀及阻塞感，似有棉花塞耳般感觉。检査鼓膜正常或稍有下陷，咽鼓管多阻塞。测听显示传导性聋为多。根据全身症状及舌苔、脉象，可以分析为风寒、风热或湿邪等，治法以祛邪为主。属风寒外感者，宜辛温解表，用香苏饮，或荆防败毒散。此法在夏季用之宜慎，防止辛散过度，汗出过多而戕伤正气。属风热外感者，宜辛凉解表，用桑菊饮或银翘散。属湿浊外感者，宜化浊利湿，用八正散、五苓散；在暑季患者多属暑湿外感，宜解暑化湿，参用藿香正气散，或重用六一散。典型处方如：滑石、青蒿、扁豆、薏苡仁、车前子、茯苓、泽泻、大腹皮、藿香、佩兰各10g，甘草3g，西瓜翠衣1团。无论何种外感致聋，均可加入菖蒲3～5g、路路通10g，以助“通窍”作用。
2.痰浊上蒙
发病有急有缓。除听力下降外，必伴有耳内阻塞感及胀满感。耳鸣持续不休，音量大而音调较低。头脑昏重，或胀，或有钝痛，胸脘痞闷。检查鼓膜混浊，病程长者混浊更明显。听力检查多呈混合性聋，舌苔滑润厚腻，脉濡。治宜燥湿化痰，方选二陈汤，可加入天竺黄、胆南星、白芥子、菖蒲等；若有痰火相兼，则选用清气化痰丸，加入竹茹、黛蛤散、浙贝母等。
3.肝胆火旺
发病迅速，常在短时间内完全失听，多伴耳鸣，高亢刺耳，如闻汽车、飞机声，使人烦躁不安，时有阵发性加剧。此型患者往往感觉耳鸣比耳聋症状更难受。伴有头脑胀痛，昏晕目眩，口苦、面赤，两协作痛。检査鼓膜完整，不充血。少数人在乳突区有压痛。测听多见感觉神经性聋。测量血压往往升高。舌红、苔薄白或薄黄，脉弦有力。治宜清肝泻火，可用龙胆泻肝汤或栀子清肝汤。若兼有腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等，是属肝肾阴虚，相火上炎。宜少用或不用龙胆草之类苦寒之品，而选用杞菊地黄汤加夏枯草、苦丁茶等，或选用丹栀逍遥散。
4.心火内炽
发病亦急。耳鸣耳聋均较明显，在情绪波动或受惊恐之后更厉害。有时耳内有疼痛感。伴心悸、怔忡，或心中烧灼感，或常发作口疮、面赤、失眠、多梦、小便色黄。检查鼓膜多无异常，少数患者可有轻度充血。测听多见感觉神经性聋。舌尖红，苔薄少，脉数。治宜清心火，轻则选用导赤散，重则选用泻心汤。兼存腰膝酸软、头晕目眩者，为肾阴不足、心肾不交。治宜泻离填坎，即泻心火、补肾水，方选两归汤。典型处方如：①重在清心火者，用黄连 1.5～5g、山栀 10g、黄柏 3～10g、生地 10g、木通1.5～5g、竹叶10g、灯心3扎、茅根10g、菖蒲3g；②重在补肾水者，用生地10g、麦冬 10g、墨旱莲 10g、女贞子 10g、山药 10g、覆盆子 10g、菟丝子 10g、木通1.5g、竹叶10g、灯心3扎、菖蒲3g。一般要坚持服药10～20剂，再根据病情变化用药。若因耳鸣而致失眠较重者，可配合安神剂，方选天王补心丹或朱砂安神丸。
5.瘀滞清窍
活血化瘀法治疗耳鸣耳聋，是近来研究较多的课题。适用于此法者，主要有两种类型：其一为暴震性耳聋，发病于听到强烈声响或耳部乃至头部受击震之后，出现严重的耳聋及较强的耳鸣。鼓膜可有破裂、出血，也有完整者。其二为渐渐发生的耳鸣耳聋，病人难以说清起病时日。检查鼓膜无异常。这两种类型一般都不伴有全身症状，也不一定在舌苔、脉象上有所反映，只是少数患者舌上可见有紫气。治宜活血通窍，方选通窍活血汤。且其主药麝香一味不易获得，因此，也可以用三甲散加减，药如归尾、红花、桃仁、丹皮、赤芍、炮山甲、炙鳖甲、地鳖虫、川芎等。
6.肾阳不足
耳聋渐发，耳鸣音量较大，音调较低。伴形寒肢冷，面色㿠白，夜尿频多，容易感冒等。老年性聋属肾阳虚者更多。治宜温阳益肾，选附桂八味丸或右归饮，亦可用肉苁蓉丸。运用此法要注意两点：①方药温燥，在患者舌质偏红或感冒发热时不宜使用；②患者病程已长者，不易求得速效，因此既要做好长期服药准备，又要经常观察病情变化。
7.肾虚精脱
此证临床最多。病程亦长，听力丧失程度不一。耳鸣声细，如闻蝉噪。外界噪声大时，耳鸣消失。这一点与实证耳鸣相反，后者在外界有噪声时，耳鸣更甚。可伴有头晕、健忘、颧红、五心烦热，或有遗精、白淫等。检查鼓膜不充血，少数患者鼓膜轻度萎缩。测听多见感觉神经性聋。治宜滋明益肾，方选耳聋左慈丸或磁朱丸。典型处方如：熟地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、菟丝子、覆盆子、五味子、黑芝麻各10g，磁石（先煎）30～50g。眩晕甚者，加白蒺藜、钩藤各10g，失眠、盗汗加龟甲、酸枣仁各10g。
8.中气不足
听力逐渐减退，耳鸣呈低音调，音量亦低，在疲劳及饥饿时明显。四肢倦怠，食欲减退，脘腹作胀，大便溏薄。检查鼓膜见混浊、内陷。测听以混合性聋为多见。舌质淡胖，或边有齿印，苔薄腻，脉细弱。此型患者亦较多见。治宜健脾益气升阳，方选益气聪明汤或补中益气汤。另外，四君子汤及参苓白术散也可以应用，但应配伍升提中气的药物，如升麻 3～6g、葛根 10g、柴胡 3～6g。三味药中，可以用 1～2味，亦可 3味都用。这也可视为一种“冲击疗法”，鼓动清阳之气上升于耳窍，以通窍助聪，偃息耳鸣。蔓荆子6g、菖蒲3g具有引药上行的作用，也可以配伍作为药引有助于宣通耳窍。不过患者血压若偏高，升提药物须慎用。
9.荣血虚损
起病缓慢，耳鸣耳聋时轻时重，但大多耳鸣呈高音调，音量亦较大。耳聋程度一般较轻。伴有头晕、眼花，手足麻木，女子行经量少、愆期或经闭等症。鼓膜一般无明显变化。听力检查多为感觉神经性聋，听力损失较轻。舌淡，苔白，脉细。治宜养营补血，方选四物汤或归脾汤。
以上9型，不能决然分开。临床上往往兼证比较多。例如，治疗气血不足所致耳聋，典型方剂为：党参10g，黄芪10g，葛根10g，白术6g，山药10g，当归 10g，酸枣仁 10g，制首乌 10g，五味子 10g，菖蒲 3g。治疗脾虚夹痰湿者，典型方剂如：山药10g，白术6g，扁豆10g，佛手5g，橘叶10g，柴胡3g，当归 10g，白芍 10g，苦丁茶 30g，菊花 10g。
病例1
陈某，女，63岁。初诊：1993年1月8日。
1年前右耳在子夜陡然鸣响，伴以头昏，从此鸣响难息。鸣声多样化，虫鸣风哨等俱有。对外来噪声难以接受，听力亦江河日下，接近失听。
检查：右鼓膜下陷，舌薄苔，脉平。
案解：聊啾鸣啸，一度春秋。似乎发轫之初，时撄感冒。事可索本求源，是否为《温热经纬》之耳聋治肺之证，可与一试，好在成固可喜，败亦无伤。三拗汤主之。
麻黄3g 杏仁10g 天竺黄6g 菖蒲3g
防己6g 葛根6g 路路通10g 甘草3g
苍耳子10g
7剂煎服
病例2
吴某，女，60岁。初诊：1997年12月5日。
2年前感冒，即作耳鸣，至今无息意，似有进行性发展现象。听力下降，丧失纯听力50dB，鸣声右耳如蝉鸣，入夜更甚，左则轰轰然，能接受外来噪声，头昏，视力模糊，近添腰酸，舌苔薄腻，脉细。
案解：鸣聋交作，花甲老人，证亦属虚，填补当然为唯一之法，第以苔厚而腻，总有投鼠忌器之嫌，刻裁下方，只能轻清以化痰浊。
桑叶6g 蝉衣3g 苍耳子10g 陈皮6g
法半夏10g 竹茹10g 菖蒲6g 柴胡3g
白芍10g 防己6g
7剂煎服
二诊：1997年12月30日。药进14剂，右耳证实与心律同步轰轰，左右两侧之鸣响未见变化。头脑作胀头昏感，睡眠难酣，梦已减少，入夜跖心烧灼发热，过去较轻，现在加重。舌苔已化而净，脉细。
案解：外邪已彻，才能治疗耳鸣。考虑两耳齐鸣而证属各异，左为“客观”，右属“主观”，再根据“一滴之水”的跖心烧灼，可试取养肾中佐以清火。
川柏3g 知母10g 地骨皮10g 熟地10g
山药10g 山萸肉10g 茯苓10g 泽泻6g
丹皮6g 酸枣仁10g
7剂煎服
裁方甫定，又述以匝周开始，脘胃部饱胀不舒，呃逆味酸，进此六味，非徒缘木而求鱼，抑且投石而下井。改取柔肝和胃之法，益师叶天士“木侮土”论治也。
柴胡3g 白芍10g 苏梗6g 太子参10g
白术6g 茯苓10g 菖蒲3g 路路通10g
丹参10g 枳壳6g
7剂煎服
宣肺法治疗耳鸣耳聋是干老的特色疗法，属于耳病治疗中的变法。他认为：有些耳鸣患者常表现出肺经的病变，如咳嗽、发热、苔薄、脉浮等，在其他疗法无法正常取用时，可以试宣肺法，成固可喜，败亦无妨。
然而耳聋治肺法并非干老异想天开所创，在《素问·气交变大论》中就有“肺金受邪……嗌燥，耳聋”的记载，王孟英在《温热经纬》中也说“肺经之结穴在耳中，名曰茏葱”。对于耳病治肺法，干老常用三拗汤加味，取麻黄、杏仁、甘草三味，随证加味。
病例1中患者病历1年，右耳鸣响，听力下降，一般常规都以虚证论治。但干老考虑其发病之初，时撄感冒，感冒者，肺气不宣，耳窍受累，加之难以接受外来噪声，难以虚证论之，故索本求源，当属肺气不宣，幸有前贤之耳聋治肺之证，选三拗汤一试。方中麻黄、杏仁宣肺通窍，天竺黄、菖蒲化痰通窍，防己、路路通具有通窍作用，葛根升清，苍耳子通利鼻窍。此法干老在临床中屡用屡效。
对于耳病治肺法，干老常用三拗汤之外，桑菊、银翘、柴胡亦为常用之品。案2中根据入夜跖心烧灼发热而辨证心火之旺，可谓一滴之水可以窥宇宙。
病例3
胡某，男，47岁。初诊：1997年8月19日。
右耳重听已久，今年六月中下浣，子夜陡然脑鸣轰轰，右耳听力明显下降，经过高压氧在内的治疗，高亢之鸣稍有下降，但耳鸣脑鸣依然，昼夜难停，右耳出耳堵塞憋气，拒绝外来噪声。舌厚腻苔，质胖，边有齿印，脉濡。
案解：痰浊内停，暑湿外逼，以致空清之窍失其空清之用。治应清热理湿化浊清痰。二陈汤加味。
藿香10g 佩兰12g 白术6g 茯苓10g
陈皮6g 法半夏6g 泽泻6g 车前子包10g
莱菔子10g 碧玉散包15g
7剂煎服
二诊：1997年10月17日。初诊之方，已服30剂。刻下补诉，发病于4月，外伤所致。刻下鸣声已低沉，能接受外来噪声，听力亦在提高中，耳中有灼热与堵塞感。舌苔厚腻映黄，质偏淡，脉平。
案解：病起外伤，瘀难排除，舌苔厚腻，湿浊之痰，总难清化，虽然羸象已显，本难言补，只能暂取化瘀与消痰浊，作权宜之计。
桃仁10g 红花6g 归尾10g 赤芍6g
泽兰6g 陈皮6g 法半夏6g 菖蒲3g
藿香10g 佩兰10g
7剂煎服
三诊：1997年10月28日。鸣响之声及听力下降，似俱已改善，耳中阻塞之感已消失，但新添胀感，左耳深部有些疼痛，近半个月，夜睡难寐，终宵如此，多梦。胸膺痞闷，呼吸似有窒息之感。舌苔薄，有腻感，边有齿痕，质透紫意，脉弦。
案解：证情涉及七情，迹近内伤之域，宗开郁截方，取越鞠丸而重点寓言于痰、湿、气三郁。
乌药6g 木香3g 香附10g 六曲10g
青皮6g 川芎3g 苏梗10g 半夏6g
陈香橼6g 代代花7朵
7剂煎服
四诊：1997年11月21日。听力基本已恢复，唯右耳鸣响依然，鸣声有“震动性”“非震动性”，二者俱存。外来噪声已由拒绝而转为能接受，终宵难以入寐，多梦。舌薄苔，脉细。
案解：鸣声两种，振动性病出于心，非振动性因在于肾，治当益肾宁心。
熟地10g 山药10g 山萸肉10g 茯苓10g
丹皮6g 泽泻6g 五味子10g 益智仁10g
酸枣仁10g 丹参10g
7剂煎服
五诊：1997年11月28日。听力已正常而无反复，非振动性耳鸣已消失，震动性耳鸣存在，幸而音已低沉，在劳累后加重，舌薄苔，脉细。
案解：诸恙告失，唯陈无择《三因方》所谓“耳鸣有声，非妄闻也”者残存未息，方从六味转为四物。
熟地10g 当归10g 白芍6g 川芎3g
红花6g 泽兰6g 落得打10g 破故纸10g
丹参10g
7剂煎服
六诊：1997年12月12日。听力日来已可有些下降之感。非震动性耳鸣已没有，震动性耳鸣尚存，右耳及其周围出现麻木、酸感，睡眠亦醒。舌薄黄，脉平。
案解：弃治肾而治心，方向仍然正确。唯以听力又有下降之征，耳周麻木，可易王清任之还五。
黄芪10g 平地龙10g 红花6g 桃仁10g
泽兰6g 归尾10g 赤芍6g 丹参10g
益母草10g 功劳叶10g
7剂煎服
七诊：1997年12月26日。听力似乎又再度回生一些，震动性耳鸣已明显降低，非震动性耳鸣一去而无重来，右耳周围的麻木、酸胀已消失无存。舌薄苔（轻度脑纹舌），脉平偏细。
案解：王清任补阳还五，一击而中矢，效方不更，古有明训。
黄芪10g 干地龙10g 归身10g 红花6g
桃仁10g 泽兰6g 枳壳6g 丹参10g
赤芍6g 黑芝麻10g
7剂煎服
本案例患者历治5个月之久，疗效颇为满意。治疗方法随症状变化而不断改变。初诊时值8月，暑热正甚，挟湿邪当令，耳之空清之窍失其空清之用，湿浊上蒙，则耳中堵塞憋气，拒绝外来噪声。舌厚腻苔，质胖，边有齿印，脉濡，均为湿邪为患，干老首选二陈汤加味，加用藿香、佩兰等芳香化湿，为最常规之用法。二诊时补述病史，有外伤致病因，虽耳鸣声渐已低沉，但血脉瘀阻，总难闻之不问，即在原方调整，化瘀血与消痰浊兼顾，作权宜之计。取桃红四物与二陈加减，加菖蒲化湿通窍。三诊时患者鸣响之声、听力下降，耳中阻塞感似俱已改善或消失，但新添胀感，胸膺痞闷，中医认为，肝主疏泄，气胀者，肝郁也，拟理气开郁，取越鞠丸为主，兼顾痰、湿、气三郁。用乌药、木香、香附、六曲、青皮、川芎、苏梗、陈香橼、代代花一派理气之品，疗效明显，但理气药物偏于香燥，易于伤阴，不宜久用。四诊时患者听力基本已恢复，唯右耳鸣响依然，鸣声有“震动性”“非震动性”，二者俱存。干老认为：耳鸣声分两种，振动性病出于心，非振动性因在于肾，振动性耳鸣与血管搏动有关，而心主血脉，故病出于心，非振动性耳鸣与肝、脾、肾等脏腑有关，但耳为肾窍，当首责于肾。所以用益肾宁心，取六味地黄汤加五味子、益智仁、酸枣仁养心安神。五诊时非振动性耳鸣已消失，震动性耳鸣存在，治心任务突出，从六味转四物。六诊时非震动性耳鸣已没有，震动性耳鸣尚存，右耳及其周围出现麻木感，显示出血脉瘀滞，运行不畅，干老认为：弃治肾而治心，方向正确，宜加大力度，可易王清任之补阳还五汤。
本病例从二陈汤、桃红四物汤、越鞠丸、六味地黄汤、四物汤、补阳还五汤，虽六诊之中，频繁更易其方，但选方用药思路清晰，变化有依据，疗效显著，令人信服。
病例4
宓某，女，58岁。初诊：1996年8月20日。
今年四月中，陡然右耳鸣聋重作，眩晕严重，泛恶狂吐黄水，经过对症处理，好转多多。现在眩晕消失，听力恢复不明显，耳鸣依然而作，能接受外来噪声，但头脑相反的不舒服，病耳及周围有麻木感，汗多，大便稀。舌薄苔，脉细。
案解：言虚言实，仍有扑朔迷离之感，王孟英“耳聋治肺”之法，恨已失时，朱丹溪滋养之剂仍嫌太早，中庸之道，试取王清任还五之方。
黄芪10g 地龙10g 红花6g 桃仁10g
归尾10g 赤芍10g 泽兰6g 石菖蒲6g
天竺黄10g 路路通10g
7剂煎服
二诊：1996年9月13日。听力无提高现象，耳鸣亦无变化，能接受外来噪声。耳中憋气而闷，右耳更严重，耳周麻木改善许多，血压偏低，左上齿容易出血已1周。心慌、失眠多梦，主在下半夜，大便已成形。舌薄苔，脉细。
案解：诸症改善，新添憋气。方取益气升清，但因齿龈出血，柴、升似难恣取。
葛根10g 太子参10g 白术10g 茯苓10g
山药10g 芡实10g 枳壳6g 路路通10g
五味子10g 甘草3g
7剂煎服
三诊：1996年9月27日。耳鸣无变化，耳内阻塞闷感仍然，对外来噪声，有时能接受，有时不能接受。仍以右耳为重点，匝耳一周麻木感较前减轻一点。齿龈出血已没有，心慌好些，睡眠仍然难酣多梦，口干咽燥，主在夜间，大便较正常一些，但在后半较稀，终日常感无力乏劲。
检查：咽部（-），舌薄苔，脉细。
案解：两诊周旋，薄弱环节渐趋明显，情在坤德之失充耳，似以李东垣手法应付为适宜。
太子参10g 白术10g 茯苓10g 白扁豆10g
仙茅10g 仙灵脾10g 仙鹤草10g 升麻3g
甘草3g
7剂煎服
本案初起有眩晕、呕吐黄水之症，颇有“无痰不作眩”之实证之象，经治眩晕消失，但听力下降，耳鸣依然，能接受外来噪声，汗多，大便稀，又有“无虚不作眩”之嫌，言虚言实，扑朔迷离，唯耳周有麻木感，当属气血不畅，故取补阳还五汤试之。二诊耳周麻木改善许多，但耳中憋气而闷，血压偏低，气虚之象显然，乃取补中益气，升举阳气。
病例5
张某，女，57岁。初诊：1992年7月10日。
右耳失听已12年。六味地黄丸、杞菊地黄口服液终年取服无效。早晨在公园里可以提高一些听力。舌薄苔，脉平。
案解：清阳不举，清窍被蒙，取升清益气之法。
升麻3g 葛根6g 菖蒲3g 路路通10g
党参10g 白术6g 茯苓10g 怀山药10g
百合10g 甘草3g
7剂煎服
二诊：1992年9月11日。药进21剂，鸣声（上诊未诉）已低沉一些，听力仍无提高迹象，自己感觉右耳憋气感，如憋气消失而通畅则听力可以提高一些。
检查：右鼓膜轻度混浊。舌薄苔，脉细。
案解：升清益气之法，未能获得应有效果，当然药未中的耳。今日提供主诉，为七诊所未言，而要害之点适在于斯。今取升清理气以求。
升麻3g 柴胡3g 菖蒲3g 路路通10g
乌药6g 木香3g 枳壳6g 大腹皮10g
防己6g 马兜铃10g
7剂煎服
三诊：1992年12月25日。上方进7剂之后，听力提高一点，但病耳（右）深部产生跳痛感，14剂续服时即泛恶作吐，为之辍药至今。现在耳内憋气消失，听力还很差（比以前好些），耳鸣消失。咽干在晨兴之际，作痒而咳，饮水喜凉。舌薄苔，脉细。
案解：聋属老年，咽呈慢症。病因两宗，治可统一。
知柏地黄丸，每次6g，1日3次。
本例患者由于耳聋而延医就诊，医生不仔细推敲病情，不细致辨证处方，滥投滋补之品，予以六味地黄丸等补药长期服用；六味地黄丸虽然三泻三补，配伍精良，但是药不对证，就是无用之药。该患者由于长期服用滋腻之品，困厄了清阳之气，人体的健康状态是“清阳得升，浊邪得降”，六味地黄丸的过量服用导致了气机升降的失常，清窍不得濡养所以耳聋至今，其在早晨的公园里听力上升更能说明这个问题。初诊干老予以益气升清，党参、白术、茯苓、山药、甘草健脾益气，升麻、葛根升清，菖蒲、路路通开窍。然而患者的病情并无好转，只是二诊时提供了一个信息，就是耳内憋气感，并且在憋气感消失的情况下感觉听力回升。干老的治法由升清益气改为升清理气，去掉补益的四君子和山药，加用柴胡、乌药、木香、枳壳、大腹皮、防己等理气祛湿药物，此处体现了干老灵活的辨证思路。
病例6
赵某，男，43岁。初诊：1997年11月7日。
15年练功走魔，曾两耳大声一“轰”，从此即鸣响至今未息，鸣声高昂而大，听力下降严重，鸣响一扰，即头痛心烦，舌薄黄腻苔，脉弦。
案解：鸣聋两作15年，貌似虚证，实属肝阳上亢，痰瘀双凝，力求扰人之鸣偃息，致于听力似难获效。
夏枯草10g 白蒺藜10g 钩藤10g 当归尾10g
赤芍10g 泽兰6g 天竺黄10g 法半夏10g
桃仁10g 菖蒲3g
7剂煎服
二诊：1997年12月9日。诊后天天进药，计35剂，鸣声低沉一些，对外来噪声已无反感，听力无改善，入睡艰难。舌薄苔，脉细弦。
案解：久鸣实治，恙去五分之三。刻下已有由实转虚倾向，药可由攻转补，虽然入睡艰难属实，但可清心足矣。古人有所谓“朝攻午补”之迅速转变者，正是中医治证不治病之特点。
熟地10g 生地10g 茅根10g 竹叶10g
山药10g 山萸肉10g 当归10g 白芍10g
丹参10g 丹皮6g
7剂煎服
本案为典型的由实转虚、先攻后补的病案。患者练功不慎，走火入魔，心肝火旺，上扰清窍，耳鸣高昂，听力下降，鸣响一扰，头痛心烦，必需以清泄肝火；药进月余，耳鸣已不拒噪声，实证已转为虚证，从而选用养心益肾之法。
病例7
张某，女，34岁。初诊：1991年8月30日。
50天前右耳耳鸣，继之失听，伴以眩晕、呕吐。经治之后（做过高压氧），逐步恢复。现在眩晕已轻，唯走路飘飘然，还有头位位置性眩晕。听力右耳丧失殆尽。耳鸣音调高、音量大，对外来噪声不能接受，心烦异常。
检查：右鼓膜混浊，稍下陷。舌体淡红，薄苔，弦脉。
案解：鸣声高亢，拒绝噪声，脉有弦意，证属于实。良以痰浊上蒙清道，又藉肝阳之扰，治从清肝化痰开窍。
柴胡3g 白芍6g 陈胆星3g 天竺黄6g
山栀10g 当归10g 龙胆草3g 路路通10g
菖蒲3g 莱菔子10g
7剂煎服
二诊：1991年9月6日。鸣响音调减低（但偶可出现金属声），恶拒外来噪声已缓解一些。右耳内有时有抽搐感，平卧时可以听到一些声音，走路时飘飘感明显减轻。
检查：舌体淡红，苔白腻，弦脉。
案解：清肝化痰之法，仅仅挫其势而难言病去。原方续进。
柴胡3g 天竺黄6g 白芍6g 陈胆星3g
山栀10g 龙胆草3g 当归10g 莱菔子10g
菖蒲3g 路路通10g
7剂煎服
许多突发性耳聋患者，难以追述发病原因。本患者在就诊时已然失听，并伴有眩晕、呕吐、耳鸣、心烦，治疗颇为棘手。干老曾云：此类伴耳鸣的患者可根据对外来噪声能不能接受来判断病性的虚实。现五诊合参，鸣声高亢，拒绝噪声，脉有弦意，证属于实。良以痰浊上蒙清道，又藉肝阳之扰，治从清肝化痰开窍。方中柴胡疏肝解郁；龙胆草、山栀清肝泻火，取龙胆泻肝汤意，二药相合，直折上炎之火势；天竺黄、陈胆星清热豁痰；莱菔子理气化痰；当归养血和血；白芍育阴柔肝，收敛上亢之肝阳；菖蒲、路路通通窍聪耳。诸药相合，共奏清肝泻火、化痰开窍之功。二诊时获效满意，效方不更，古有明训，原方继进。
病例8
郜某，男，62岁。初诊：1991年8月6日。
今年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光。经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解与止息。从此左耳听力下降。步履蹒跚踉跄，体位转动时有短暂性迷糊不清。刻下右耳全聋，左侧听力下降，无鸣响，头脑昏沉。舌黄腻苔，脉大而有滑意。
案解：发轫于淫雨之初，证属湿邪困顿，加之泽国三周，脾更受困，其所以困顿者，外无阳光之照，内有自湿助阴，脾无阳气，湿痰滞积，痰湿交蒸，上凌空清之窍，证属于实。先应化浊消痰，虽然年已六秩，正气之虚，暂时不能顾及。
枳壳6g 陈皮6g 半夏6g 路路通10g
茯苓10g 白术6g 菖蒲3g 鸡苏散包12g
藿香10g 佩兰10g 防己6g
7剂煎服
二诊：1991年8月20日。药进14剂后，头脑清爽一些，精神振作，唯治一聋矣。考常规手法，必用益肾，但欲知耳为宗脉所聚之处，宗气一充，更有复聪希望，拟从益气启聪。
升麻3g 葛根6g 白术6g 太子参10g
茯苓10g 山药10g 菖蒲3g 白扁豆10g
防己6g 甘草3g （自加葱茎为引）
7剂煎服
三诊：1991年9月10日。头脑已清醒，残晕所剩无多，步履稳定。右耳之聋无改变，今天发现左耳也听不到贴耳挂表之声。舌薄苔，脉平。
案解：诸邪清肃，取药无后顾之忧，重取扶正，以博听力回来。
黄芪10g 党参10g 茯苓10g 路路通10g
山药10g 百合10g 丹参10g 紫河车10g
当归10g 菖蒲3g 甘草3g
7剂煎服
本案首诊虚证弃补，是宗“急则治标”的准则处理的。病发于淫雨之初，湿邪困顿，脾更受困，湿痰滞积，痰湿交蒸，上凌空清之窍，故见眩晕、呕吐，证属于实。先应化浊消痰，二诊痰湿渐化，但清窍失养，治当“缓则治本”，取参、术、苓、草等补气，升麻、葛根升清。三诊则在二诊基础上重取扶正。可看出干老三诊中，从祛邪而轻补，轻补而重补，层次清楚。
病例9
张某，女，50岁。初诊：1993年2月19日。
14个月前，右耳在无明显全身症状下陡然流脓。未加处理而自行告“愈”，去年8月高热39.5℃ 3天，右耳剧痛而无脓。今年1月右耳痛而哄鸣，鸣声为“哄哄”有节奏，头脑也波及而痛，似乎听力下降，电测听报告：右耳纯听力丧失高频率至80dB，今天症状已不痛而干燥，鸣声有节奏，音调低，音量小，以音过于小而难辨是否与心律同步，能接受外来噪声。畏寒，烘热与凛寒，乍作乍息，变化不定，大便正常，容易疲劳，腰部酸痛涉及两侧髋关节，容易感冒，容易出汗。西医诊有“溶血性贫血”。
检查：两鼓膜严重下陷，舌薄苔，脉细。
案解：秉藜藿之质，临更年之期，诸恙属集，无一实证而尽是怯虚，仅能从扶正一法以求安。
党参10g 白术6g 茯苓10g 黄芪10g
当归10g 白芍6g 蒲黄炒阿胶珠10g 杜仲10g
仙茅6g 制狗脊10g 甘草3g
7剂煎服
二诊：1993年3月12日。药进11剂，自己测试为耳鸣声与心律同步。畏寒已轻，乍热乍冷稍稍缓解一些。腰部疼痛减经，容易出汗也改善。头脑右重左轻及耳中疼痛仍然存在。药后腹中轻微有胀感。舌薄白苔，脉大而软。
案解：药取扶正，殊感恰当。唯以药后种种反应，务当深入、加重。
党参10g 黄芪10g 白术6g 紫河车10g
茯苓10g 杜仲10g 仙茅10g 仙灵脾10g
狗脊10g 仙鹤草10g 甘草3g
7剂煎服
三诊：1993年6月11日。左耳脓液已涸，听力似乎有些提高，耳鸣仍然，口中苦。伴以客观性口臭。足跟有时作痛及善汗俱已缓解。
检查：左鼓膜下陷，右穿孔而干燥。舌薄苔，脉细。
案解：诸邪无存，羸征常在，投补一法，最感适宜。
黄芪10g 党参10g 白术6g 茯苓10g
山药10g 当归10g 川芎3g 杜仲10g
陈皮6g 补骨脂10g
7剂煎服
本案患者已是半百之年，女子七七过后天癸竭，任脉尽，肾气衰，会产生更年期诸般症状，都是由虚使然，干老称之为藜藿之质，原意为粗糙的衣食，此处借喻身体状况的不尽如人意，一般治宜“襄扶”。初诊时处以脾肾同治，气血并调：黄芪补气升阳，党参、白术、茯苓、甘草四君子以健脾益气，当归、白芍、阿胶育阴养血，蒲黄炒后又有活血之功，杜仲、仙茅、制狗脊补肾强腰。药用补益，获效明显。二诊更求深入，选用血肉有情之紫河车配合仙灵脾温阳，此处仙鹤草有诸般妙用：活血以息鸣愈聋，补气力以治其虚，敛汗以改善更年期烘热虚汗症状。三诊步迹前法，趋于平和，这也是干老的惯用治法，战后安抚，力求平稳过渡。
虚证耳鸣耳聋是临床常见的疾病，常规认为多为肾精亏损，以益肾填精为大法，药用六味地黄和耳聋左慈之属。干老认为，脾胃中州的气虚阳虚亦可导致耳鸣耳聋，《素问·玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”，《医贯》卷五也说：“至于阳虚者，亦有耳聋……故阳气闭塞者，地气者冒明，邪害空窍，令人耳目不明”，故干老主张在温肾阳的同时要健脾益气，补火生土。本例患者就运用了脾肾双补的手法。
病例10
郝某，女，44岁。初诊：1999年4月18日。
从前年开始，右耳轰轰鸣响。虽经治疗而一无成效，故而一直不加处理。听力正常。失眠由于轰鸣骚扰而致，有时吃安定，也可得入睡。月事凌乱不准。
检查：耳道（-），由自己手按胸前，可以听到有节奏的鸣声与心搏同步，历两分钟确认无讹。颈侧未扪到淋巴结肿及结实硬块。舌薄苔，脉细劲。
案解：耳鸣有声，有节奏之轰声与心搏同步。脉舌主诉虽难作准，但凭此一象足够确证矣，乃《素问玄机原病式》所谓“耳鸣有声，非妄闻也”之流。病出耳中，源在血脉。宗《医林改错》“耳孔内有小管，管外有痰血靠挤管闭”说法裁方，取通窍活血汤。
红花6g 桃仁10g 归尾10g 赤芍6g
泽兰6g 丹参10g 菖蒲3g 路路通10g
桔梗6g 核桃隔3片
7剂煎服
二诊：1999年5月10日。药进3周，鸣声明显减轻。脉舌如前。
案解：攻顽破瘀，乃马上得天下之术。今后处理，亟需案上治天下之策矣。当从养血活血一途是尚矣。
制首乌10g 当归10g 白芍6g 熟地10g
川芎3g 丹参10g 红花6g 黑芝麻10g
路路通10g
7剂煎服
此案为典型的振动性耳鸣，《外科证治全书》卷二说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火焅焅然，或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”干老认可王清任“耳孔内有小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭”的说法，采用活血化瘀法治疗本案，取效明显。
患者从前年开始患病，经历2年有余，须知久病多瘀、久病多虚，但初诊时症状切切，万不可此时补虚，必犯补虚恋邪之忌。权衡利弊，综合取舍，先予通窍活血。红花、桃仁、归尾、丹参、赤芍、泽兰、核桃隔活血祛瘀，菖蒲开窍醒神，路路通祛风除湿，桔梗化痰祛瘀。大剂量的活血药掺和理气化痰之品，更添祛瘀之效，诸药如文章天成，信手拈来。
二诊鸣声明显减轻，已收速效。干老将攻顽破瘀比喻为马上得天下之术，是说此法猛则猛矣，但峻而不可久，“兵者，凶器也，圣人不得已而用之”，既药已中病，须得立止，久必伤正。宜用案上治天下之策，由武功转向文治，用药趋于平和，以养血活血为要。当归养血和血，制首乌、白芍、熟地、黑芝麻养阴生血，川芎为血中之气药，上行头目、下行血海、中开郁结、旁通脉络，用在这里，很是适宜，丹参、红花活血祛瘀，路路通祛风除湿。以本方收尾，从调气和血方面着手，颇有战后安抚之意。
病例11
张某，男，72岁。初诊：1993年3月30日。
以鸣聋住院治疗，出院时方为六味地黄加味。刻下出院已25天，听力稍稍提高，口干得润，所苦者鸣声特亢特高，如刮大风（音量大）或尖锐声（音调高），对外来噪声能接受。
检查：外耳道未见异常，舌无苔，红而干，裂纹如网，脉平。
案解：六味滋阴，毫无异议，唯突然实证出现，可知阴虚已剧，势难涵木，火郁而燃。大补阴丸之证。
知母10g 川黄柏3g 龟甲10g 熟地10g
山药10g 茯苓10g 丹皮6g 泽泻6g
白茅根10g 山萸肉10g
7剂煎服
二诊：1993年4月13日。自诉听力提高一些，右耳鸣响仍高。在此期间，两次眩晕，有摇摇欲倒之势。口干得水更干而拒饮。舌无苔，舌质干而红，裂纹纵横，脉平。
案解：大补阴丸，似颇对证。仍步原旨，稍事损益。
熟地10g 知母10g 龟甲10g 川黄柏3g
丹皮6g 天麻3g 菊花10g 生石膏20g
山药10g 芦根30g
7剂煎服
三诊：1993年7月6日。头晕已止，脑子也清爽，左耳听力又提高一些；右耳哄鸣有时仍然较大。晨醒未食之际有些口干。舌少苔，舌质红，龟裂而咸酸无刺激，脉平偏细。
案解：鸣聋眩晕，并驾骈存。几度药石周旋，佳象环生，以舌而论仍须滋阴益肾，步原旨深入。
川黄柏3g 知母10g 熟地10g 五味子10g
山药10g 丹皮6g 茯苓10g 酸枣仁10g
泽泻6g
7剂煎服
干老力主耳鼻喉科脾胃学说，反对“见耳病即补肾”，反对“见耳聋即用六味地黄汤”，但是如果经过辨证，病者确属肾虚，也用补肾法，也用六味地黄丸治疗。本案在六味地黄丸的基础上还参以大补阴丸，属峻补之法。
病例12
张某，女，5岁。初诊：1991年6月3日。
婴儿时滥用抗生素，以致听力丧失。
检查：两耳外道（-）。舌淡红，苔薄白，脉平。
案解：襁褓恣药，垂髫失聪，幸残留听力尚有存在。药物性耳聋，恨无方药，拟饵丹方，即所谓“礼失而求之于野”。
葛根6g 补骨脂10g 菖蒲3g 桃仁10g
丹参10g 益母草10g
7剂煎服
二诊：1991年10月25日。上方进服35剂，听力在客观上明显提高。舌脉正常。
案解：失听之治，难得回聪，如此反应，实出意外。有效之方当然难以割爱，但得寸之下必然求其尺进，再加一味。
原方加紫河车10g。7剂煎服。
三诊：1991年11月22日。听力又有提高。舌薄苔，脉平。
案解：药物致聋，中医亦叹驴技之尽，今日回聪，事属偶然。仍取原方。
葛根6g 补骨脂10g 菖蒲3g 紫河车10g
红花6g 益母草10g
7剂煎服
待冬至后可改成为膏滋，长时间服用。
四诊：1992年1月21日。听力在提高之中，服药未辍，唯气管炎发作而停辍数日。舌薄苔，脉平。
案解：庞安时一代名医，但难以自疗其聋，可知聋聩之难医，今能得药改善，总是佳兆。原方再进，不过聋非旦夕之治程，天天伴药铛，日日烧丹灶，事亦太烦，改用膏滋。
紫河车100g 补骨脂100g 粉葛根60g 益母草100g
藏红花60g 路党参100g 全当归100g 白果60粒
百合100g
上药煎煮2次，去渣存汁，文火浓缩，加阿胶40g、冰糖60g，再收膏。分20～30次服，晨晚各取1匙，开水化服。
药物中毒性聋，是比较难治的病种，干老治疗此类疾病常用丹方，可惜治愈率不高，本案是属于少数几个有效者，从中可以看出干老对此病从补肾、养血、活血的思路。膏剂为特殊剂型，常用于病情相对稳定，可长期坚持调补性治疗的慢性病。
病例13
郎某，女，47岁。初诊：1993年10月12日。
右突发性耳聋起于6月中旬，已做过高压氧等在内的多种治疗，至今听力已提高一些。但耳鸣出现，为持续性，鸣声高亢洪大，昼夜不息，侵扰睡眠。头脑昏沉，重点在右侧，头重脚轻，走路飘飘然。拒绝外来噪声。
检查：右耳鼓膜混浊，外耳道皮损并附丽痂皮，左侧（-）。舌薄苔，脉来弦滑。
案解：痰因火而生，火以痰而炽，痰火一扰，清窍被蒙，头脑昏沉，实证也。治当清火消痰。
龙胆草3g 胆南星3g 陈皮6g 半夏6g
天竺黄6g 山栀10g 枳实6g 菖蒲3g
夏枯草10g 菊花10g
7剂煎服
二诊：1993年10月26日。进药14剂，头昏而晕，明显缓解，飘飘之感消失。4个月不能骑车，今能坐骑矣。右耳听力在宁静之际可以听到一些，唯高啸之鸣，仍无丝毫减轻，对外来噪声也依然拒绝。舌薄白苔，脉细。
案解：正气渐露虚羸，局诊问诊则实证依然尚在。如其早补留邪，宁可矫枉过正。
陈胆星3g 陈皮6g 半夏6g 茯苓10g
天竺黄6g 白术6g 当归10g 山栀10g
滁菊花10g 甘草3g
7剂煎服
三诊：1993年11月16日。眩晕之感在头部摆动之际仍有所残存。步履骑车，已稳重自立。听力仍无提高。耳鸣与拒绝噪声者，一如曩昔。昨天起在脘胃部有痛感。
检查：两耳（-）。舌薄苔，脉细。
案解；纵然实证之痕迹尚存，但苦寒峻剂之药太多，取药不能不有所加减。
生地10g 熟地10g 竹叶10g 白茅根10g
山药10g 茯苓10g 丹皮6g 夏枯草10g
泽泻6g 当归10g
7剂煎服
四诊：1993年11月30日。又进药14剂，诸症次第日佳。但头位急切易位时，还有不舒之感。耳鸣右侧轰轰；左侧如机器声，对噪声有反感依然无改善感觉。失眠还未改善（可能与上白班或夜班有关）。舌薄苔，脉平。
案解：病证尚实，人已虚矣，只能清心火益肾水。即使偏近于补，但亦只能牛刀小试而已。
生地10g 竹叶10g 白茅根10g 山萸肉10g
山药10g 茯苓10g 丹皮6g 覆盆子10g
泽泻6g 当归10g
7剂煎服
五诊：1993年12月28日。此方已进28剂，鸣声仍然高亢，外来噪声稍稍能接受。睡眠已好些。舌薄苔，脉平偏细。
案解：试扶正尚无枘凿，唯外来噪声未能全部接受，则不妨佐以清心。
熟地10g 山药10g 丹皮6g 茯苓10g
泽泻10g 白茅根10g 连翘6g 竹叶10g
当归10g 覆盆子10g
7剂煎服
本案治历2个月有余，从清肝化痰到清心益肾，随证变化，颇具代表性。初诊、二诊耳鸣持续高亢而洪大，拒绝外来噪声，为耳鸣之实证表现；头脑昏沉，头重脚轻，为痰蒙清窍。三诊眩晕之感渐去，耳鸣一如曩昔，痰火渐清而心火依然，经清心泻火，耳鸣已能接受外来噪声，实证渐缓，虚象渐露，遂以清心益肾。干老运用对外来噪声的接受与拒绝来辨别耳鸣的虚实，是对外科“虚证受按，实证拒按”辨证的灵活运用。
病例14
方某，男，40岁。初诊：1998年3月13日。
左耳鸣叫15年，发轫感冒之际，久治无效，可能用过庆大霉素等抗生素，电测听力表失于高频，鸣声持续而高昂如啸，对外来噪声无反应，舌薄苔，脉实。
案解：鸣啸十有五年而无虚象，抗生素固有嫌疑，而难确定。只能宗王隐君论点，从痰着手，唯以久困之痰，非峻剂难以图功。
控涎丹包5g 茯苓10g 青皮6g 半夏6g
乌药6g 枳壳6g 苏子10g 木香3g
莱菔子10g 菖蒲10g
7剂煎服
本案是久鸣患者，虽发病之初有感冒病史，但已十五年矣，难寻其责，似有用抗生素史，也只是可能。唯听力表失于高频，鸣声持续而高昂如啸，脉实有力。反映出属实证，只能从怪病从痰论治。干老一反常规，下峻剂难以图功。用控涎丹（白芥子、大戟、甘遂）、三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）、二陈汤（青皮、半夏、茯苓）、菖蒲化痰湿，乌药木香、枳壳理气通窍。干老常云：陈皮理气，青皮破气，非实证、顽症而不用青皮，可见其攻坚之心切。
病例15
朱某，女，46岁，初诊：1997年10月28日。
两耳听力下降，左甚右轻，有七八年之久，伴以耳鸣，为阵发性。今天电测听报告：纯听力俱丧失在50～60dB之间，能接受外来噪声，两乳房小叶增生已10年。舌薄苔，脉细弦。
案解：肝木有失其条达之征，肾水有暗亏内怯之嫌，女子乳房属肝肾两经，耳窍本为肾窍，病在肝肾，证出一案。取潜阳育阴之法。
川楝子10g 橘叶10g 延胡索10g 柴胡10g
白芍10g 熟地10g 山药10g 山萸肉10g
补骨脂10g 五味子10g
7剂煎服
二诊：1997年12月9日。药进匝月，电测稍有进步，小叶增生平稳。舌薄苔，脉细。
案解：分贝微移佳境，仅仅四旬之期。不能不视为有效，效方不更，古有明训。唯近感口渴，则稍予调整。
川楝子10g 柴胡10g 白芍10g 熟地10g
山药10g 山萸肉10g 补骨脂10g 五味子10g
玄参10g 沙参10g
7剂煎服
本例患者耳鸣耳聋达七八年之久，能接受外来噪声。除此之外，似无证可辨。干老常云：耳为肾窍肝胆附，实泻肝胆虚补肾，此时是补是泻，如何把握？一般来看，久病属虚，当责肾亏。但干老以乳房小叶增生为线索，认为肝木有失其条达之征，乳房属肝也。而取潜阳育阴之法，川楝子、橘叶、延胡索、柴胡均为疏肝理气之品，但均偏燥而易伤阴，故以白芍、熟地、山药、山萸肉、补骨脂、五味子养阴。药进一月，症情好转，坚持原旨，稍加调整。
病例16
陈某，男，52岁。1998年3月6日诊。
左重右轻，两耳齐鸣，已得3年，回忆发轫之初的前3天，接受高分贝刺激而致，病后做过高压氧及中药治疗匝月，疗效不明，鸣声日趋高昂，能接受外来噪声，鸣声较高，音量昼小夜大，有时作胀，为时不长，偶作闪电刺激感，听力语音障碍。
咽头干涩，伴以轻度烧灼感，引饮可以润泽，不择温凉，痰不多，干甚之际有些异物感，不耐多言，一多即诸症加重。鼻子通气欠佳，入冬畏寒，大便一贯溏稀。
检查：咽后壁轻度污红，两侧索肥大充血，舌薄腻、苔稍糙，脉细。
案解：聊啾三载，久治依然，左慈丸最为合适，唯脉舌提示，一派阳衰见证，则补中益气汤理应选择，两法两方，谁取谁舍，则宗李东垣论点，应取后者，以参苓白术散作基底化裁，佐以叶氏之肝阳兼顾。
党参10g 白术6g 茯苓10g 山药10g
白扁豆10g 柴胡3g 麦冬10g 沙参10g
黄精10g 紫河车10g
7剂煎服
本例患者年逾五旬，耳鸣三载，久治不愈，肾虚之象渐现，耳聋左慈丸最为合适，但鼻塞便稀，舌苔腻而脉细，有阳气不足之象，补肾补脾，谁舍谁取，各有道理。干老取参苓白术散作基底化裁，两者兼顾，党参、白术、茯苓、山药、白扁豆健脾益气，麦冬、沙参、黄精、紫河车滋阴，柴胡理气而升清，一举两得，是为中庸之道。
“鸣为聋之渐，聋为鸣之极”，所以，鸣与聋互为影响，病因辨证治疗又相似，故为一谈。历代医家，遵循“肾开窍于耳，耳为肾窍理”的理论，耳鸣皆从肾论治。但干师未受此束缚，强调辨证论治。辨证，首先是辨虚实，除遵从全身气血脏腑等常规辨证外，主要从耳鸣的音量与音调上细加分辨。音量大是实也有虚（大虚者音量反而极大）；音量小多为虚。音调高亢（尖叫声即高音调），一定是实证；音调低沉者多为虚证。两者合参，就能大大地提高辨证的准确性。临床上除滋补肾阴、平息肝火等常规论治，干老认为心火亢盛者亦为耳鸣耳聋所多见，盖“心寄窍于耳”也。其因是快节奏的生活方式、日理万机使然。其特点是音量大或小，音调高亢，拒纳外来噪声，耳鸣常与噪声产生共鸣。方以导赤散加味。他认为还有因清阳不升、耳窍失濡所致者，其特点为，气短懒言，神疲乏力，劳累后耳鸣加重，则治以补中益气汤加减。
震动性耳鸣的特点是鸣有节奏性，常与心律一致，声如心跳或如潮水，压迫颈部血管时耳鸣即消失或减轻，或在疲劳、失眠、活动后加重，治疗大法常以活血化瘀为主。
病例17
王某，男，60岁。初诊：1997年12月9日。
突发性耳聋：右重左轻，两耳齐鸣，已有4年，右侧已失听，近2年来出现阵发性头昏头晕，乍作乍止无规则。
血压不高，左目眼底出血已3年，现在口服中药，鸣声有多样，当压迫右颈动脉时有一种“哄哄”声明显减轻，咽炎有干感。
检查：咽后壁污血，舌薄苔，脉细。
案解：逾花甲而不早衰，耳、目、咽喉俱病，病在津血两者，津宜养，事无异议，血则破养两施。
桃仁10g 归尾10g 赤芍6g 泽兰6g
丹参10g 熟地10g 益母草10g 杞子10g
麦冬10g 沙参10g
7剂煎服
二诊：1997年12月23日。药后出现暂时性，鸣声歇止现象（为历来所未有），听力维持原状，视物则依然模糊（左）。震动性耳鸣已消失，舌白腻苔，脉来左细、右强劲有力。
案解：上诊方载，在破瘀中养其津血，获得暂时宁息，而且震动性之耳鸣消失，视力无改善，盖眼底出血，本属难医，咽干尤在，但在化瘀法下，定能改善，盖此手之作，唐容川视为“瘀之所致”。
桃仁10g 归尾10g 赤芍10g 泽兰6g
丹参10g 熟地10g 益母草10g 杞子10g
麦冬10g 沙参10g
7剂煎服
本例患者年已花甲，当属阴虚之体，但耳鸣为震动性，按压颈部血管则鸣声减低，干老认为与血脉瘀滞、运行不畅有关，病在津血，津亏宜养，血瘀宜破，故破养兼施。桃仁、归尾、赤芍、泽兰、丹参活血化瘀；熟地、益母草、杞子、麦冬、沙参养阴生津，虽治法有悖，但津血同源，亦可兼顾。二诊时耳鸣呈间歇（震动性耳鸣消失），确是意外效果，但眼底出血，未敢过于破血，实有投鼠忌器之感，原方再进，徐徐图之。
病例18
孙某，女，28岁。初诊：1997年12月16日。
两耳听力下降，左重右轻。五旬前咽头疼痛，稍有凛感，不治而自愈，继之两耳失聪伴以憋气，现在稍感通畅一些，还出现耳鸣，鸣声有持续者，也有“吱吱”有节奏者，能接受外来噪声。
检查：舌薄苔，脉细。
案解：咽痛而未有全身症状，虽不敢诊断而为感冒，但邪袭肺经，茏葱受祸，而且不药而自愈，总有残邪内困之嫌，致于机体，禀质薄弱，亦显然存在，前者宜解毒，后者宜扶正，刻下只能先标而后本以应付。
麻黄3g 杏仁10g 苏叶6g 菖蒲3g
穞豆衣10g 路路通10g 甘草3g 蒲公英10g
防己6g
7剂煎服
二诊：1997年12月26日。历时一旬，药进7剂，鸣响低沉一些，耳中憋气已通畅。
检查：舌薄苔滋润，脉细弦。
案解：浮邪已去，治在求本，取气血双顾裁方，方宗十全去桂。
党参10g 白术6g 茯苓10g 熟地10g
当归10g 百合10g 川芎10g 阿胶烊化10g
甘草3g
7剂煎服
本案例是一例“耳聋治肺”的典型病例。患者恙起一月有余，始咽头疼痛，稍有凛感，不治而自愈，继之两耳失聪伴以憋气，耳鸣，能接受外来噪声，干老认为，这是邪袭肺经，茏葱受祸，虽不药而愈，但总有残邪内困之嫌，至于耳鸣不拒噪声，乃由于机体禀质薄弱所致，所以宣肺解毒在先，补虚扶正在后。干老用常规之三拗汤入手，加苏叶、菖蒲、穞豆衣、路路通、防己、蒲公英通窍解毒，7剂之后，耳鸣减轻，憋气通畅，表明浮邪已去，即予求本扶正，取十全大补加减。
病例19
施某，女，67岁。初诊：1997年6月3日。
两耳听力下降，左侧发现已1年，右耳继之于后。有时出现鸣响，一为“哄哄”然，一为蜂噪。偶有鼻塞，稍有干燥，咽头干燥，拒饮，血压偏高。
检查：两耳（-），鼻腔（-）。咽喉壁稍干燥。舌薄苔，边有齿痕，脉细。
案解：在花甲开外之年，逾六望七，《内经》所谓“天癸告竭”之征，事属常规，方取益扶正气。
党参10g 白术6g 茯苓10g 熟地10g
当归10g 白芍6g 丹参10g 山药10g
百合10g 黑芝麻10g
7剂煎服
二诊：1997年6月17日。药进14剂，听力已提高一点，鸣响，右耳明显低沉，甚至消失。但仍难以接受噪声，咽头常有粗糙感及干湿。
检查：咽喉壁轻度淋巴滤泡增生，两侧索肥大，弥漫性充血（晦暗型）。舌薄黄苔，边有齿印，脉细。
案解：原方继进，唯以仍难接受噪声，稍予增换。
党参10g 白术6g 茯苓10g 当归10g
丹参10g 红花10g 落得打10g 山药10g
熟地10g 石菖蒲3g
7剂煎服
三诊：1997年12月9日。11月方进7剂，引起右目巩膜下出血，舌底起白疱，又改进10月原方，用维持量进服至今，听力保持原状，无下降之势，鸣声基本消失，血压偏高头昏，舌薄苔、边有齿痕，脉沉细。
案解：证病平稳时取用扶正，殊感合宜，当然原旨踵进，佐以养肝暖肝。
杞子10g 当归10g 甘草3g 小麦10g
大枣5个 熟地10g 山药10g 白术6g
菊花10g
7剂煎服
本案患者花甲开外之年，逾六望七，即所谓“天癸告竭”，耳鸣耳聋，咽喉干燥，血压偏高，皆为肾精不足，虚火上炎，常规之理，当补先天之肾。然干老认为“补肾不如补脾”，首选补后天之本，气血双补，取八珍汤加味。药进14剂，耳鸣减轻，为巩固疗效，加重活血之落得打、红花以图再进。但药后巩膜下出血，必是活血太过所致，所以维持首诊方数月。三诊时耳鸣已消失，因血压偏高而头昏，佐以养肝暖肝，用枸杞子、菊花和甘麦大枣汤。
病例20
刘某，女，62岁。初诊：1997年12月5日。
今年5月陡然左耳鸣响，波及于脑，听力消失，极轻度作晕1天，翌日吊水，听力消失恢复一些，哄鸣也轻些，后住院2周，至今鸣响为蝉啸，听力目前已正常。骨导敏感（刷牙时有声音），对于外来噪声，似难真正接受。
检查：舌薄苔，有轻度裂纹（脑纹舌），脉小弦。
案解：发轫之初，风邪横逆茏葱，半年之后，残邪与痰浊为祟，症需补益，但刻下则先宣邪开窍，求得清空之窍，还其空清本色，之后再谈补益。
蝉衣3g 桑叶6g 荆芥炭6g 天竺黄6g
竹茹10g 菖蒲3g 路路通10g 防己6g
桔梗6g
7剂煎服
二诊：1997年12月23日。药进14剂，鸣声无改变，但对外来噪声较之前已能稍稍接受，咽头无痰潴留而很不舒服，干而善饮，温凉不择。
检查：舌脑纹，苔薄白，脉细。
案解：年事虽高，总有需补之感，但残邪未肃，仍难言补，仍取疏风化痰，佐以破瘀，从实治之。
荆芥6g 苏梗10g 苏叶10g 陈皮6g
法半夏6g 红花6g 桃仁10g 当归10g
赤芍6g 菖蒲3g
7剂煎服
本例患者以耳鸣半年有余而就诊。但追述病史，有突发性耳聋在先，虽治疗后听力恢复正常，但耳鸣依然，难以接受噪声，病程已久，当从虚证而补？且看干老分析：发轫之初，风邪横逆茏葱，肺气不宣也，半年之后，残邪与痰浊为祟，症需补益，但刻下则先宣邪开窍，求得清空之窍，还其空清本色，之后再谈补益。拒绝噪声，可作参考。蝉衣、桑叶、荆芥炭、桔梗宣肺；天竺黄、竹茹、菖蒲、路路通、防己化痰通窍。二诊是虽对外来噪声稍能接受，但仍感残邪未肃，难以言补，仍取疏风化痰，佐以破瘀，从实论治，可谓曲线救国之策。对于脑纹舌，干老认为：如对刺激性食物无反应，属正常，有不适反应，属阴虚证，可予清心养阴。
病例21
陈某，女，38岁。1997年12月16日。
左耳鸣响3年，伴以听力下降，白天以噪声而较轻，耳内有阻塞感，鸣盛时可泛恶呕吐，吐出物味苦而酸，对外来噪声无明显反应，一般在经期及阴雨天倍形严重。
检查：舌薄苔，脉细弦。
案解：开窍于耳之肾脏亏，寄窍于耳之心火旺，证属虚实夹杂，治疗取伐离济坎之手法。
生地10g 熟地10g 茅根10g 竹叶10g
川连3g 当归10g 白芍6g 山萸肉10g
菟丝子10g 覆盆子10g 桑椹子10g
7剂煎服
二诊：1997年12月30日。药进14剂，鸣声仍然难以低沉宁静，唯耳内堵塞感稍有通畅一些，鸣时泛恶消失。对噪声反应依然无明显改变，舌少苔，质正常而润，脉细。
案解：伐离之效已见，济坎之功未来，刻下裁方，克守原旨，唯稍稍向济坎倾斜。
熟地10g 山药10g 山萸肉10g 茯苓10g
泽泻6g 丹皮6g 五味子10g 当归10g
泽兰6g 茅根10g
7剂煎服
本案例为虚实夹杂证，耳为肾之窍，心寄窍于耳。心肾不交，水火不济，在耳鸣耳聋病中常常可见。本例表现虚者，久病3年，不拒噪声，经期倍形严重，肾虚也；实者，鸣盛时可泛恶呕吐，吐出物味苦而酸，心火旺也。治疗宜清心火，滋肾水，即所谓泻南填北。是干老常用手法。
七、梅尼埃病
梅尼埃病是以膜迷路积水为基本病理基础，临床上以发作性、旋转性眩晕，一侧听觉障碍、耳鸣和耳胀满感为典型特征的特发性内耳疾病，亦可有头胀满感和头重脚轻感。中医称为“耳眩晕”，眩指眼花缭乱，晕指转运不定，两者常相兼为病，每次发作可持续数分钟、数小时或数日，甚至数周。本病发作可以耳鸣或耳聋为先导，常发生于一侧，偶或交替发作，发病急骤，病前无预兆，容易经常发作，每次发作的时间及间隔期也不同，一般第一次发作最为严重。
干老推崇“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”“无虚不作眩”之学说，认为本病主要为痰火上蒙、肝阳上扰和肾虚不足所致。治疗亦从化痰、平肝、补肾着手。
1.痰火上蒙
眩晕而伴头脑昏重，胸膺闷窒不畅，呕吐较甚，痰涎亦多。有时心悸，纳呆，疲乏，舌苔白腻，脉濡滑或兼弦。治宜化痰息风，方选半夏白术天麻汤。方中以二陈汤化湿消痰，加白术以健脾燥湿，天麻以息风。湿重者，倍用半夏，加泽泻；有火者，加黄芩、玄参、竹茹、枳实；宣肺化痰用桔梗、前胡、杏仁、白前；清肺化痰用黄芩、桑白皮、枇杷叶、冬瓜子；降气化痰用苏子、旋覆花、橘皮、白果；清热化痰用山栀、瓜蒌仁、天竺黄、竹沥；镇心化痰用琥珀、远志、辰砂、白矾；息风化痰用猴枣、菖蒲、川贝、地龙；祛风化痰用白附子、僵蚕、胆南星、全蝎；通络化痰用白芥子、丝瓜络、橘核、橘络；软坚化痰用昆布、海藻、海蛤壳、白牵牛子（白丑）；健脾化痰用半夏、陈皮、白术、茯苓；导滞化痰用厚朴、青礞石、莱菔子、枳壳；逐水化痰用甘遂、芫花、大戟、葶苈子；温肾化痰用胡桃肉、仙茅、仙灵脾、五味子；气虚者加人参、黄芪，或加少量炮附子。
2.肝阳上扰
眩晕的发作及发作的程度，大多与情志不畅、烦恼愤怒有关，伴以头痛、目赤、口苦、咽干、急躁、心烦、胸胁苦满、少寐多梦，舌质多红，脉弦滑或细弦。治宜平肝息风，滋阴潜阳，方选天麻钩藤饮。方中以天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风为主，兼以牛膝、杜仲、桑寄生益肾滋阴治其根本；黄芩、山栀清肝泻火，使风火两邪不得联合为害。眩晕、眼球震颤甚者，可加龙骨、龙齿、牡蛎以镇肝息风；头痛、目赤者，可加龙胆草、丹皮以清肝泄热，或可使用龙胆泻肝汤加减。在发作后的间歇期，可以用杞菊地黄汤调理其后。阴虚阳亢的病例比较多见。临床亦以滋阴潜阳同治为法，典型处方如：熟地 10g、山药 10g、白扁豆 10g、丹皮 6g、菊花 6g、白蒺藜 10g、钩藤 10g、龟甲 10g、桑椹子 10g、煅石决明（先煎）30g、珍珠母（先煎）30g。用5～10剂后，眩晕减轻，为了防止介类质重之药久用碍胃，可以去珍珠母或石决明后，继续使用。
3.肾虚不足
眩晕病程较长，反复发作，伴有耳鸣、耳聋，时轻时重。伴见精神萎靡，腰膝酸软，心烦失眠，记忆力差，手足心热，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴补肾，填精益髓，方选杞菊地黄汤。可加入石决明、牡蛎、白芍、制首乌以加强滋阴潜阳之力。亦可用大补阴丸。方中以熟地滋肾阴养肾血，龟甲滋阴潜阳，猪髓为血肉有情之品，滋阴功能尤强；再加黄柏、知母能清肾中虚热，因此对肾虚所致眩晕治疗效果良好。
干老认为：梅尼埃病所表现的眩晕，与一般的慢性病、身体虚弱所致的眩晕不同。首先，梅尼埃病出现眩晕多为旋转性，其感觉或为身旋转，或为周围景物旋转，伴恶心呕吐，症状较重。与《医林绳墨·眩运》所描述之“真眩运”一症较为贴切：“其症发于仓卒之间，首如物蒙，心如物扰，招摇不定，眼目昏花，如立舟舡之上，起则欲倒，恶心冲心，呕逆奔上，得吐少蕤。”梅尼埃病有发作期与间隙期之分，眩晕、呕吐诸症暂时缓解，不能以为永久治愈，须以“发时治标，平时治本”之法对待。由于患者发作眩晕时症状较重，不敢动弹，往往要待稍为缓解之后，前来就诊。因此，临证问诊要详，以资辨证不误。辨证方法，除了观察主要症状表现以外，应注意病者体质与血压。面白、神委、语声无力者，多属阳虚中衰之体；面赤、烦躁、舌红、脉弦者，多为阴虚阳盛之质。血压偏高或偏低，本身可以引起眩晕。梅尼埃病又常常兼有血压异常，因此有必要测量患者之血压。临床所见，血压偏高者，多属肝阳，肝火上升，用药宜“降”，可选贝介类、矿物类质重之品；血压偏低者，多属中气不足，用药宜“升”，可用益气升阳之物，如葛根、升麻、柴胡、黄芪之类皆可。两者之异不可不辨，否则误入歧途，或火中浇油，或雪上加霜，贻害病者。
另外，梅尼埃病时发时休，治疗时不仅须控制其发作，更重要的是防止其复发。除了辨证用药以外，干老拟验方五味合剂：山药、当归、五味子、酸枣仁各10g，桂圆肉5个，水煎服。此方有几个特点，①使用方便，除了舌苔厚腻者不宜服之外，几乎各种证型的梅尼埃病都可使用；②药味可口，久用不伤脾胃；③此方在发作时能起治疗作用，间歇期能起预防复发的作用。
病例1
姚某，男，25岁。初诊：1992年11月12日。
今年中秋，眩晕陡作，但尚能活动。耳尤鸣无聋。继见泛恶作呕，眩晕加重，如坐舟船或天翻地覆之感，刻下眩晕仍较重，但泛恶已轻，视物有抖动感，进食作呛，言语有木讷感，吞咽似有困难。大便秘结，小便日行4～5次。时有困难感，头无痛而昏沉。
检查：两眼球轻度震颤。血压150/90mmHg。舌苔白腻滑润，中央有老黄苔，脉平有数意，有时有歇止。
案解：肝风痰浊，两相困扰。虽然急发之期已过，但依然余威不息。治当息肝风、祛痰浊。
决明子10g 菊花10g 夏枯草10g 钩藤10g
竹沥半夏6g 胆南星3g 白僵蚕10g 枳壳6g
天竺黄6g 当归10g
4剂煎服
二诊：1992年11月16日。药进4剂。无效。舌苔已化，现呈薄苔，脉平。
案解：纵然断语“无效”，但从一切观察，已有春回大地之象。坚守前方，稍稍出入一二。
决明子10g 石决明20g 菊花10g 胆南星3g
夏枯草10g 竹沥半夏6g 枳壳6g 僵蚕10g
天竺黄6g 大贝母10g 干地龙10g
14剂煎服
三诊：1992年12月14日。药进18剂，诸症基本消失，一切行动状态一如常人。唯尚有些头位急促旋转时及大量运动时有晕感。舌薄苔，脉平有弦意。
案解：承赐锦旗铭谢，殊感汗颜。盖区区效益实出古贤之遗产也。今拟养营补血中寓以扫荡残余之肝阳。
熟地10g 当归10g 川芎3g 白蒺藜10g
白芍6g 菊花10g 枸杞子10g 天竺黄6g
夏枯草10g 石决明20g
7剂煎服
本案患者眩晕如坐舟船或天翻地覆，且伴泛恶作呕，视物有抖动感，言语有木讷感，又有两眼球轻度震颤。血压偏高。舌苔白腻滑润，脉数有歇止。干老辨为肝风和痰浊两相困扰，治以息风化痰平肝。方中决明子、菊花、夏枯草、钩藤平肝潜阳，竹沥半夏、天竺黄、胆南星、白僵蚕化痰息风，枳壳理气破积，当归养血和血以息风。诸药相合，共奏平肝、豁痰、息风之效。苦心经营此方，奈何二诊时患者苦诉无效，但是虽然主观无效，但是客观有效，因为舌苔已化，弦脉已解，大有春回大地之象，故坚守原法，稍稍出入。三诊时由于药量已及，所以获效满意，患者送来锦旗称谢，考虑到病势的转归，干老不再穷兵猛追，而是招安怀柔，正是“能医心，则转侧自消，从古知兵非好战；不审事，即宽严皆误，后来治病要深思”。方中仍以四物汤打底，肝体阴而用阳，养血柔肝自能收敛上亢之肝阳，平息扶摇之肝风，体用也是干老修订的“十纲”中重要的两纲。除了用四物汤养血以外，又配以甘寒之枸杞子、菊花、蒺藜、夏枯草平肝，天竺黄化痰，虚实同治。综合来看，本案侧重平肝，方法有潜阳平肝、息风平肝、养血平肝，前两诊偏于祛实，着重化痰息风，三诊偏于扶正，着重养血平肝。
病例2
华某，男，49岁。初诊：1991年11月5日。
20多年高血压。近2个月前突发眩晕，左耳失听，伴以哄鸣及眩晕。经过各种治疗，诸症减轻，但爬楼梯、看电视仍有飘飘然感。听力未见回升，耳鸣音调有高有低，外来噪声大多由右耳传导到左耳，听到后有烦躁感。舌薄黄腻苔，舌质透紫气，脉劲而滑。
案解：王隐君治耳以消痰；王清任治耳以破瘀。今也私淑二王。
胆南星3g 陈皮6g 法半夏6g 竹茹10g
当归尾10g 赤芍6g 泽兰6g 桃仁10g
红花6g 菖蒲3g
5剂煎服
二诊：1991年11月22日。中药已进14剂，看电视、下楼梯时的飘飘然感已消失。耳中哄鸣稍降低，拒绝外来噪声也似乎对高频的噪声好些。
检查：舌薄白苔，边有齿痕，脉弦。
案解：取用二王手法，获效似有立竿应桴之得。去疾务尽，即使矫枉过正，亦属无伤。
胆南星3g 竹沥6g 陈皮6g 红花6g
桃仁10g 天竺黄6g 泽兰6g 丹参10g
当归尾10g 菖蒲3g
5剂煎服
三诊：1991年12月6日。药进10剂，鸣声又低沉一些。对外来噪声的反感，已不若过去的敏感。唯感这次进药不及初诊。舌苔白腻（自认有受凉感），脉大乏力。
案解：列御寇行云之感，已一去而不复返。鸣响渐趋卑微，拒噪也不若显昔之过敏。证已由实转虚。治亦随证而呼应。
熟地10g 山药10g 天竺黄6g 丹参10g
当归10g 白芍6g 山萸肉10g 红花6g
川芎3g 菖蒲3g
7剂煎服
本案患者近2个月前左耳突发失听，经过各种治疗后仍有飘飘然感，听力未见回升，耳鸣音调有高有低，听到外来噪声后有烦躁感。舌薄黄腻苔，舌质透紫气，脉劲而滑。四诊合参，不符合历代医家所论述的病机，然而却是典型的痰浊和瘀血并存的情况，干老不拘泥于教条，果断地采取消痰祛瘀的治法，并戏称私淑王隐君和王清任。
方中法半夏、陈胆星燥湿化痰，竹茹清热化痰，陈皮理气化痰，当归尾、泽兰、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，菖蒲化痰开窍聪耳。药味少而效力专，治则简而理法明。二诊时病情有改善，然而未曾恢复彻底，考虑到病机无甚改变，仍宗原法。三诊时列御寇行云之感，已一去而不复返，而鸣声低沉、对外来噪声不甚拒绝、脉大乏力，都提示病性已由实转虚，虚实夹杂。方中以四物汤打底，作为养血止眩之根本，辅以山药健脾益气，山萸肉滋补肝肾，诸药以补其虚；天竺黄清热化痰，丹参、红花活血化瘀，菖蒲化痰开窍，诸药以泻其实。干老非常善于及时把握病情的进退和虚实的转化，复诊时究竟应该“除恶务尽”还是“怀柔安抚”，他掌握得恰到好处。
病例3
刘某，女，45岁。初诊：1993年3月2日。
眩晕一月有余。过去也曾有过，但为时短暂。今作不愈，左耳鸣叫。不能接受外来噪声，有时突有沉重感，伴以泛恶。
检查：有轻度眼球震颤。舌白腻苔，脉细而弦。
案解：痰浊久困，未得一清。方取化浊消痰一法。
陈胆星3g 陈皮6g 藿香10g 佩兰10g
姜半夏6g 苏子10g 菖蒲3g 枳实6g
焦苡仁10g 甘草3g
7剂煎服
二诊：1993年3月10日。药进7剂，眩晕明显减轻，耳鸣缓解，泛恶接近消失。头顶部出现紧张感，两腿乏力无劲。
检查：测血压120/90mmHg，眼球震颤消失，舌薄苔，脉左平右细。
案解：痰浊渐清，虚象似露端倪。裁方逐渐向扶正靠近。
太子参10g 白术6g 茯苓10g 陈皮6g
法半夏6g 蝉衣3g 菖蒲3g 料豆衣10g
夏枯草10g 罗布麻10g
7剂煎服
本案患者从其不能接受外来噪声，有时突有沉重感，伴以泛恶以及舌白腻苔来看，应该是痰证眩晕，正如朱丹溪所云：无痰不作眩。取化浊消痰一法。方中姜半夏、陈胆星燥湿化痰，苏子降气化痰，枳实、陈皮理气化痰，藿香、佩兰芳香化湿，薏苡仁健脾渗湿，菖蒲化浊开窍，甘草调和诸药。本方旨在化痰祛浊，扫荡积滞，还五窍以空清，平眩晕于须臾，功在消痰化浊，效专力宏，有背水一战之势。果然二诊时眩晕明显减轻，耳鸣缓解，泛恶接近消失，确是佳兆得来，然而双腿乏力，这是标实已除，本虚渐露的关键转型期，此处干老思维敏捷，迅速抓住这一要点，治法由攻到补，一打一揉，因为前方偏于攻伐，必然戕伤了正气。方中干老以其惯用的六君子汤为扶正之股肱，此方健脾益气，燥湿化痰，有攻有补，攻补相辅，是治疗虚证痰湿眩晕的有效方剂。