第三节　医院现场评审评价工作的流程

新一轮的医院等级评审，注重了对医院整体系统的管理，重点是质量与安全管理评审评价，在现场的评审评价中评审员运用追踪方法对医院的“质量、安全、服务、管理、绩效”进行评价，通过对个案的追踪来考证医院的管理系统的问题。所以对被评医院来说是一个全面的系统的评价，也可以这样认为，现场评审评价中，评审员通过查阅相关文件与资料、现场考察与考核、采用追踪检查的方法、与医护人员交流、走访病人及家属、院领导访谈等多种形式依照《三级综合医院评审标准实施细则》对医院工作人员的岗位职责、制度、流程、指南、规范、诊疗指南、应急预案的执行情况，进行多方面、多角度、多维度的考证，看工作人员的“说、写、做”一致性，重点是考察落实情况，也可以这样认为评审员“不听你怎么说，不看你怎么写，就看你怎么做”。这样的评审评价方法，使评审员要达到，标准在心中，标准来源于实践——高于实践——指导实践，医院只有平常做好了，才能顺利通过现场评审，要想取得好成绩，必须对照标准，扎扎实实地准备1年以上，要想实现质量与安全管理的科学化、规范化、常态化，则必须持之以恒地改进3年以上，现场评审评价虽然时间短，仅有3～5天，可是专家是通过现场的现象，还原医院平时的状态，所以突击很难奏效。

一、医院迎接现场评审流程与注意点

综合医院迎接现场评审评价的流程大致可分为七个阶段：宣传、发动阶段；学习、分工阶段；自查、梳理、整改阶段；建立模板阶段；模拟检查阶段；现场评审阶段；巩固成果，持续改进不断提高阶段。所以迎评的医院应按照以下流程认真准备：

（一）宣传发动阶段（1～2个月）

1.目的是统一思想，提高认识，全员参与

医院评审工作是个系统工程，绝不是一朝一夕、几个人加几天班开几次会就能完成的工作。所以在迎评初期，统一思想、提高认识、营造医院的评审氛围非常重要。此阶段的主要措施是召开动员会：统一思想，凝心聚力，营造等级评审的气氛，开展院科两级精读等级评审标准。

2.成立医院迎接评审领导组织

领导组织：成立医院迎接现场评审的领导小组，组长一定是院长，因为在标准的第四章，第一节第一条（4.1.1医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与病人安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责）有要求，其组成人员：书记院长任组长、各分管院领导任副组长、各职能部门为组员。领导小组下设医院现场评审评价办公室。办公室主任最好是分管医疗的副院长（因为医疗是医院的评审评价的重点，评审的条款最多）；副主任为质量与安全直接相关的科室主任担任：质量管理办公室主任、医务部主任、护理部主任；成员：相关的职能部门主任，如门诊部、院内感染科、设备科主任、后期保障、保卫科等相关科室的主任。其职责为：组织领导辅导项目的整体策划，把握各工作组工作开展情况，解决涉及全院的问题；负责工作方案的起草和任务分工与审核；负责指导、统筹、协调评审评价的全面工作；负责组织院内专家进行全院范围的初评和复评工作，汇总评价结果，并将存在的问题进行分类、整改，进行情况效果的评价；对各工作组在检查过程中，如存在需多部门协调解决的问题及难点，组织召开多部门联席会议商讨解决。

3.认真学习标准，深刻理解和把握标准的含义

领导组织的所有成员认真学习《三级综合医院评审标准（2011年版）》，把握标准的含义，通过学习统一思想、领会精神，掌握内容。从评审过的医院和复审医院来看，此项工作非常重要，往往容易被忽视，在评审中发现的问题经过追溯，均可上升到对标准学习不够、掌握不够，导致了标准在落实方面严重脱离实际工作。评审实际就是可以理解成是对医院的一次开卷考试，标准就是考试卷，医院按照卷子在准备，现场评审就是专家拿着卷子来看准备的符合度。不认真地学习标准，不深刻理解标准的含义，定会答错题；要想考好成绩，不光是复习，更重要的是平时的积累，也就是说学习标准、掌握标准、把握标准、落实标准。标准中隐含了大量的国家法律法规、部门规章、行业规范，就是用四个维度来检查医院在执行过程中的符合度。所以院领导和中层干部最重要的任务就是把标准变成规范，把规范变成习惯，这个过程是一个漫长的过程，但一旦成为习惯就会呈现出有效和长效的效果。

4.分解标准，责任到人

分解标准具体到相关部门，部门再将分工任务进行分解，具体到科室和个人。对有些标准会牵扯到多个部门，分工时应注意分为主要责任部门和协助部门，主要责任部门主抓此项工作，协同部门协助共同完成。

5.制定迎接评审的方案

由医院评审评价办公室制定医院的迎接等级评审的方案报领导小组审核，通过后在医院办公网颁布。方案中要包括迎接评审具体安排包括：医院现场评审评价的总体安排，时间安排、任务安排，具体的实施措施和奖惩措施。

6.召开全院职工的动员大会，启动医院现场评审评价工作

动员大会视医院的情况而定，并不是必须召开，但为了统一行动召开动员大会还是有必要的，在会上公布迎接评审评价的工作方案。通过动员大会使全院职工知晓医院要进行评审评价及具体的安排，了解医院评审评价的重要性、每位职工在等级评审评价承担的角色和任务，使全院员工自觉地投入到评审评价的准备工作中，形成党政工团齐抓共管，全院职工齐心协力共同参与评审评价的良好局面，为将来评审评价工作的深入营造氛围，打好基础。

此阶段的注意点是：

其一：院领导与各职能部门要统一思想，提高认识，以医院的大局为重，注意在迎接现场评审评价的整体一致性、协调性和同步性。

其二：注意分工的细致与准确，因为标准的条款有时牵扯到几个部门，优势和职能不明的职责很难一一对应，所以分工后广泛听取各部门的意见，及时对分工作出调整，否则在准备的过程中会影响进度与效果。

其三：营造迎接现场评审评价的气氛很重要，因为医院现场评审评价工作是系统工程，需要举全院之力，只有全体工作人员充分地认识到现场评审评价的重要性，大家按照评审的标准，纠正以前的错误，改进以前的不足，认真规范地完成好自己的工作，才能顺利通过评审。

其四：宣传部门做好宣传工作，营造医院现场评审评价的氛围，使工作人员充分认识到评审评价工作和每个职工息息相关，医院有好的发展职工才会有好的发展平台，只有得到病人的认可，医院才会有发展。医院通过评审评价会规范诊疗行为，改善服务态度，提高医疗水平，从而使医院上一个新的台阶，最大的受益者是病人，其次就是职工。

借助外力：聘请有经验的专家来医院讲授等级评审的理念，以及等级评审质量与管理的内在关系，以及迎接等级评审的流程，帮助全院职工建立评审的理念，提高医院职工的认同感、责任感。使各部门、各科室了解等级评审的内容、流程、做法。

等级评审的理念就是建立医院质量文化，质量文化的建立需要一个过程，需要持之以恒，不断地强化，所以这个阶段贯穿始终。

（二）学习分工阶段（1～2个月）

1.各部门根据分工的任务条款进行再分工

各部门各科室对所分工的任务条款，科主任、护士长组织科室的全体人员认真学习所分条款，反复进行精读，逐条对照科室的工作进行评估，分析实际工作与条款的差距，研究完成的措施，对于标准的学习要自始至终，因随着等级评审工作的不断深入，对标准会产生新的认识。

2.学习标准，进行分类

科室对照标准进行反复多次的学习，掌握标准的含义，然后对照标准和实际工作进行梳理，分别理出相应的制度、流程、预案、规范、指南等。

3.各部门、各科室将任务条款进行再分工

根据整理的内容，结合实际工作进行分工，分工最好是两人一组便于商量，以免造成偏颇。

（三）自查、梳理、整改阶段（2～3个月）

1.对照标准找出存在的缺项与缺陷

各部门、各科室通过自查和梳理所分工的任务条款，进行自查、梳理、整改阶段，找出存在的缺项和缺陷，能整改的立即整改。

缺项：标准上有要求，而在医院以往的管理中或工作中没有建立的相关内容为缺项。

缺陷：按标准要求医院已经在做，但在以往的管理中或工作中执行不到位，或所制定的要求已与实际工作不相符，不能满足目前的要求。

2.上报缺项与缺陷

各部门、各科室根据所分到的任务条款，对照实际工作认真自查，通过自查找出缺项及缺陷，并在规定时间内上报到医院等级评审办公室。

3.对缺项与缺陷分类整理，提出整改措施

医院等级评审办公室汇集全院的缺项及缺陷，进行整理、分类，提出整改的措施，提交到医院等级评审领导小组。

4.召开专题会议，制订解决方案

医院等级评审领导小组召开专题会议，对提出的问题进行研究，制订解决方案，并责任到人，提出整改的要求和时限。

5.建立、修改与完善相关的内容

对所缺的各项职责、制度、流程、规范、指南、预案等要进行建立，需新建的内容，要结合标准要求，注意多方征求意见，尤其是牵扯临床科室的，要多征求医务人员的意见，因为他们是执行者，力争一次把事做对。

医院应制定管理制度的制度，使制度建立形成规范的流程。即对医院和科室的制度的形成有相关规定，如：制度的形成应有专门的部门负责，由使用的部门起草，要参考国家的相关法律法规（相关的规章）、行业的规范、标准等，起草后征求相关的科室和人员意见，在经过相关的委员会讨论通过，后上报医院的院长办公会审核，通过在医院办公系统公示，纳入医院的制度汇编，使用的职能部门培训使用人员后实施，在实施的过程中评价制度的可行性，进入下一个循环的修订。

修改与完善：对制定多年但与实际工作不相符，不是满足目前要求的职责、制度、流程、规范、指南、预案等，进行修改与完善。

建立、修改与完善的原则：自上而下、自下而上或自下而上、自上而下至少循环两次。即对需建立、修改的内容，相关科室根据国家的法律法规和政策结合临床的实际工作需求来制定，制定中要满足四个条件：一要符合国家的相关要求；二要对病人有利；三要职工能在有限的时间内完成，并能坚持下去；四要对医院的发展有利。

对建立的内容，要形成建立→培训→知晓→执行→督导→监管，确保有效性。所定的规章规范以及相关的标准，结合本院的实际，并注意建立覆盖病人就医全过程的质量管理制度，要有明确的核心制度，并能体现制定、审核、批准、发布、修订、作废的统一流程。

整改与持续改进的原则：一是各部门、各科室对存在的问题，能整改的要立即整改，牵扯面大需多个科室协同的，要及时召开联席会议，确定解决方法，责任到科室；二是按照制度、规范流程做事，纠正以往不正规的做法和陋习；三是对整改的问题要循序渐进，持之以恒，预防治标不治本的短期行为，要对存在的问题一追到底，紧抓不放，实现持续改进。

此阶段特别注意：

其一：各项职责、制度、流程、规范、指南、预案等制定修订完善等工作，一定有牵头部门和协作部门，因工作量较大，牵扯面广，任务重，需步调一致全力以赴。因为各项职责、制度、流程、规范、指南、预案等是保障工作的基础与源泉。

其二：各科室对照所分的任务标准，通过自评，评出“A、B、C”级别来，医院评审办公室汇总各科室评出的成绩，作为今后整改的依据。

（四）建立模板与实施阶段（6～12个月）

1.选出标杆科室与突出的事项供大家学习

此阶段的主要措施：学习标准、培训标准，落实标准，督导执行标准。培训的内容主要为相关人员的应知应会，为了促进全院人员掌握相关的内容，可采取抽考和全员考试相结合的措施。在标准的落实上要做到真抓实干，职能部门要深入科室进行督促和指导实现监管的有效性，做到培训→督导→检查→反馈→整改→持续改进；选定模板科室并建立模板科室。

2.建立统一类型的文件与资料，确保资料的有效性与规范性

职能部门在医院评审中是至关重要的，起着上传下达，桥梁和纽带的作用。职能部门要把上级的要求、评审的标准、领导的意图变成全院职工可执行的方案，即把标准变成规范，把规范变成各科室或者个人可执行的习惯。所以，职能部门工作要下移，经常深入科室，了解科室对标准的把握和执行情况。

在职责、制度、流程、规范、指南、预案等建立较完善的前提下，建立院科两级的资料，资料的建立原则：符合标准要求、符合实际工作、反映实际工作、指导实际工作。资料尽量做到全院统一，至少要求全院均执行的内容要统一，做好资料的统一编号，以便规范管理。切记不要产生过多资料，尤其是垃圾资料（编造的或从其他医院直接复制的），资料的产生是写你所做、做你所写、说你所做，保持说写做一致性。

3.选择模板科室

通过一段时间的自查梳理与建立，会凸显出一些平时管理好、整改及时、执行力强的科室，或者有些科室某一方面做得较好，可以作为模板科室。模板科室必须在相关职能科室的指导下，建立健全相应的资料，真正起到标杆作用，供大家学习。如：资料建立，科室质量管理小组的活动，救护车、抢救器械、治疗室、病例讨论、会诊、不良事件、院内感染、抗生素、临床路径及单病种质量控制、危急值等的规范管理。

4.加强对模板科室的管理

对已选作模板科室的单位，要集思广益，建立规范，及时督导，发现问题及时整改，以免出现错误的导向。

5.建立院内专家队伍

建立以分管院长为首的，以职能部门与临床经验丰富、责任感强、坚持原则、作风正派的院内骨干的专家队伍，由经验丰富的职能部门主任进行培训，通过解读标准、教授检查方法尽量达到专家掌握标准的一致性。然后有相关职能部门的主任带领专家进行检查，形成天天查、时时查的格局，充分发挥专家检查与指导作用。

6.及时召开医院评审领导小组会议

对院内专家提出的问题，做到问题不过夜，只涉及部门和科室的及时整改，涉及多个部门和科室的集体整改，对整改的问题要责任分明，注意协调和统一，确保问题整改的有效性。

7.发挥科室质量管理小组的作用，建立科室质量与安全联络员制度

科室质量管理小组是医院质量管理架构中最基础的单位，也是最重要的执行单位，在《医疗质量管理办法》中是以命令形式要求的，也是在标准中反复要求的，如在《三级综合医院评审标准（2011年版）》第四章医疗质量与安全持续改进中，共21条43款提到了科室质量与安全管理小组，充分说明此小组的重要性。科室质量与安全管理小组，是在科主任、护士长领导下的医院质量管理体系最基层单位，是对医院各项规章落实的最基础组织。科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，科室质量与安全联络员是连接医院和科室的纽带，医院的所有决策、方案、规章、制度、流程、诊疗规范、指南等，都要通过科室质量与安全管理小组来执行。在医院等级评审中要充分发挥他们的作用，使其做好科室的质量与安全管理工作，按照医院的质量与安全管理目标与指标进行科室的质量管理，对指标的完成要定期进行收集、整理、分析，加强对核心制度的落实、薄弱环节和关键环节的管理，对存在的问题要制定整改措施并组织实施。

（五）模拟检查及整改阶段（1～2个月）

1.按照评审标准再次进行摸底自查

此阶段的主要措施：由院领导带队，职能部门与院内专家组成检查组织对全院进行全面自评。按照正式等级评审的模式分为综合管理组、医疗管理组和护理管理组，并邀请院外专家督导，借第三双眼睛对医院进行全面评价；对查出的问题立即整改，努力提升各条款等级：C→B→A级别。

准备评审自评报告：通过自查和邀请院外专家的督导，逐步完成医院等级评审自评报告的填写，并完善各条款等级（C、B、A）支持材料。

2.院内专家自查

按照等级评审的标准，进行一次全面的检查，检查结果与第一次进行比较，看有哪些进步，仍有哪些条款未达要求，继续做好整改。

3.院外专家检查

聘请院外专家按照标准进行现场模拟检查，即借第三双眼睛给医院再做诊断。这次的检查结果最好是进行全院反馈，因有许多问题是各科室共性问题，可以达到共同整改的目的。

4.自评和外评结果的处理

对于院内和院外专家检查发现问题进行及时彻底的整改。此次检查要有阶段性的总结，做到奖惩分明，以便使医院评审工作得到整体推进。

5.形成医院等级评审的自评报告

结合自评和外评的结果，填写自评报告，在自评报告填写中，要深刻理解“C、B、A”三级的层级关系，一定本着实事求是的原则，“C”级标准是表明了医院的执行层，如果自评此项条款达到“C”级则说明此条款有执行，但缺乏监管；“B”级标准是表明了医院的监管层，分为院科两级的监管，如果自评此项条款达到“B”级，则说明此条款有监管但监管不到位；如果自评此项条款达到“A”级则说明此条款有执行、有监管、落实到位，已在这个水平上运转良好超过半年以上；所以被评医院在填写“A”级时要慎重，否则经不起评审员的追踪。

（六）现场评审阶段（综合医院3～5天时间）

1.此阶段为各项工作准备已就绪，迎接评审员的到来

现场评审阶段主要措施：做好迎接等级评审相关工作人员的技巧培训，包括接待、陪同评审员人员选拔、回答问题态度与技巧、病人及家属教育等内容。

2.被评医院应遵循的态度

对评审工作持实事求是的态度，不影响或尽量少影响正常工作；工作人员对评审员提出的问题认真回答，态度谦虚；不要刻意强求评审员做违反纪律事情。

3.了解现场评审评审员的分组情况

目前我们国家的综合医院现场评审分为综合管理组、医疗管理组、护理管理组三组，每组2～5人。

4.对陪同人员要求

每位评审员陪同1～2人即可，避免过多人员陪同影响病人与正常工作。陪同人员选择要注意做到：熟悉医院的布局，以便做好向导；熟悉评审员所查的内容；严格遵守评审纪律，不干涉评审员的工作；尽量满足评审员所提的要求，如：检查路线、所去科室、所访人员；不随便打断评审员检查，有需要一定要事先请示。提问科室工作人员时做到不提示、不责备和不指挥工作人员等，在评审员需要讨论问题时注意回避。

5.亮点的展示

在评审员评审的过程中，对医院所做的亮点工作要尽量展示给评审员，但一定要实事求是。

6.文档材料的提供

确保文档资料的真实性、实用性、连贯性、法律性。

二、医院做好现场评审工作的关键点

1.医院要深刻认识《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵，紧紧抓住评审的主题和方针，切实树立为了质量而评审的理念。

2.注意“说、写、做”一致性，深刻理解评审意义 评审注重实事求是，注重考证一个医院的整体管理和系统管理，所以在准备中要特别注意“说、写、做”一致性。要认识到个案的发生必有系统的原因。

3.注重考察院领导对医院质量与安全管理工作的重视程度 评审中注重考察院领导班子对医院质量与安全管理工作的重视程度，考察院领导对医院质量与安全的关注程度；院领导对医院质量与安全薄弱环节和难点是否了解，对解决医院质量与安全薄弱环节和难点有何打算，在医院质量与安全管理工作中取得了哪些成效。

4.评审紧紧围绕以“病人为中心”的主线 从一切为了病人的需求、保障病人安全为出发点，考证医院如何做到全院员工统一思想、提高认识、全员参与、尽职尽责，使各项规章落实到位、工作井然有序、管理科学规范。

5.认真学习标准，把握标准，用标准指导实践 评审工作源于标准又止于标准。标准来源于实践又高于实践，所以评审医院要认识到，标准就是纲，万变不离其宗。所以医院要始终学习标准、熟悉标准、吃透标准、把握标准，将标准融会贯通，有些标准前后呼应，可打包准备，用标准指导实践。

6.注意理论与实践相结合 医院的各项职责、制度、流程、规范、指南、预案等在建立上要注意有效性、实践性、时限性和长久性，注意理论与实践相结合。

7.注意建立一个机制、关注一个核心、围绕一个中心 建立质量与安全管理长效机制和有效机制。关注一个核心：质量与安全核心制度的落实。围绕一个中心——“以人为中心”。这里所说的人有两方面：一是病人，通过医院管理使病人如何做到少花钱、看好病、保安全；二是员工，医院对工作人员如何做到使个人的专业成长、素质提高、质量与安全意识提高。