第四节“核心条款”现场评价的方法

核心条款的落实，充分体现了医院是否建立了质量管理的长效机制和有效机制，也体现了医务人员在诊疗疾病的过程中，包括医院从行政到临床所有人员的服务意识、质量理念、诊疗和管理规范的落实情况。评审员在现场对核心条款的评价方法，就是沿着病人就医的流程，从病人和评审员的两个不同的角度，考证医院核心条款的执行情况。基本采用的方法如下举例说明。

举例一：

2.6.1.1病人或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）

C1.有保障病人合法权益的相关制度并得到落实；

C2.医务人员尊重病人的知情选择权利，对病人或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；

C3.医务人员熟知并尊重病人的合法权益。

B1.病人或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现；

B2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

A.持续改进有成效。

此条款依据病人合法权益：病人的平等医疗权，病人的知情同意权，病人的决定、选择权，病人的隐私权、保密权，病人的诉讼权。【《卫生部办公厅关于印发〈三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕的通知》卫办医管发〔2011〕148号】

不同的诊疗方案：医务人员在诊疗活动中应当向病人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向病人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成病人损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。【《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条】

评审员根据医院自评如“A”进行现场评价，首先会找病情比较重病情有变化、手术前一天、需用高值耗材、需用贵重药品等这类的病人；查看病历知情同意书是否签署，现场询问管床的医生与护士，对此类病人知情同意方面有何规定；并查看相关的规定、制度、流程等；到病人床前或手术室病人家属等待区询问对签署的知情同意知晓程度；再看主管部门对此项工作督导检查的资料记载着此项工作是在不断地持续改进。只有当现场看到的病人、医务人员和资料都一致时，并且查看多个病人时，才能判断最后的评价为“A”。所以一个条款会涉及几个科，询问多个人，从多部门、多角度多个评审员考察验证才能得出结论。

举例二：

5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为病人提供适宜的护理服务

C1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

C2.依据病人需求制订护理计划，充分考虑病人生理、心理、社会、文化等因素。

B1.依据病人的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合病人实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助病人及其家属了解病人病情及护理的重点内容。

B2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

B3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议。

A.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

条款依据：卫生部印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发〔2010〕108号）文件中的有关内容四——实施责任制整体护理。

病房实施责任制分工方式，责任护士为病人提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的病人提供连续、全程的护理服务。每个责任护士均负责一定数量的病人，每名病人均有相对固定的责任护士对所分管的病人，全面负责从健康教育、治疗及护理措施的整个护理工作的落实及效果评价。

依据病人需求制定护理计划：卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知中指出：根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号〕〔以下简称两个《通知》〕，决定在医疗机构推行表格式护理文书。

评审员在现场评审过程中本着“以落实为主”的原则，采用追踪的方法进行评价：

一是在病房寻找（病情较重的特别护理或者一级护理的病人或者手术分级三级以上手术病人），查看病人的病历了解病人治疗与护理工作，现场考核分管的护士与医生对病人病情、治疗、辅助检查等转归情况掌握程度；

二是到病人的床前了解病人及家属，对自身疾病的注意事项、治疗的情况了解多少，以评价护理人员护理措施落实情况。

三是查看科室的相关资料：护理部整体护理工作有关规定、护理常规、护理相关制度、分级护理的具体落实、护理人员培训资料、分管护士的资质要求、工作的规范、考核方案、护士的排班、科室和护理部的检查记录、对存在问题的整改落实绩效评价。

四是查看护理部关于整体护理工作的相关资料：关于整体护理的工作标准与规范、评价标准、监督机制及督导记录，持续改进整体护理的相关措施。

根据全院整体护理管理、护理措施的落实、护理人员的分级管理、病人的评价等综合评价给出成绩，此条款与5.3.2.1优质护理服务落实到位合并审查效果更好。