五、急诊处理
（一）处理原则
1.监测出血征象和生命体征，评估出血量、活动性出血、病情程度和预后。
2.积极补充血容量，及时止血，预防并发症。
3.治疗针对病因，防止再出血，及时专科会诊处置。
（二）一般处理
患者应卧床，活动性出血期间暂禁食；保持呼吸道通畅、吸氧、避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时进行气管插管；立即建立静脉输液通道。查血型；有意识障碍和排尿困难者需留置尿管，对活动性出血或重度的急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）可置胃管观察，充分引流同时可以进行活动性出血评估，同时可进行冰盐水灌洗。
（三）出血征象监测
动态观察呕血、黑便或便血的变化，监测意识状态、脉搏、呼吸、心电图、血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、静脉充盈情况、尿量、中心静脉压、血氧饱和度。定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮等。
（四）治疗要点
1.补充血容量
根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正血液循环量的不足。常用液体包括生理盐水、等渗葡萄糖液、平衡液、血浆、红细胞悬液或其他血浆代用品。急诊大量出血，也应适当补钙。
输血指征：
（1）收缩压<90mmHg，或基础收缩压降低幅度>30mmHg。
（2）血红蛋白<70g/L，血细胞比容<30%。
（3）心率增快>120次/min。
对于EGVB，输血指征为收缩压<80mmHg，血红蛋白为<50g/L，且不宜将血红蛋白纠正至90g/L以上，以诱发再出血。PT延长者应补充凝血酶原复合物。如有效输血且无进行性出血，则每输入1IU红细胞，血细胞比容升高3%，血红蛋白升高10g/L。
在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用多巴胺等血管活性药物改善重要脏器的血液灌注。
2.控制活动性出血
根据出血病因和部位不同，进行相应的止血治疗。急性上消化道出血（ANVUGIB、EGVB）急救处理流程见图7-4。
3.防治并发症
防止吸入性肺部感染，防止输液、输血量过快、过多导致急性肺水肿，保护肾脏等器官功能，防治水和电解质及代谢紊乱。
（五）消化性溃疡出血的救治要点
消化性溃疡和急性胃黏膜病变是ANVUGIB最常见的病因，其出血救治要点适用于ANVUGIB的救治。
图7-4 急性上消化道出血急诊救治流程图
PPI.质子泵抑制剂；H2RA.H2受体拮抗剂；EVL.曲张静脉套扎术；ELS.曲张静脉硬化术；TIPS.经颈静脉途径肝内门体分流术。
1.内镜下止血
内镜止血起效迅速、疗效确切，应作为消化性溃疡出血的首选止血措施。可根据病变的性质选用药物（肾上腺素等）喷洒和注射、热凝（高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光）和止血夹等介入治疗。
2.药物止血
（1）抑酸药物：质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）能够通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH，对消化性溃疡、急性胃黏膜病变发挥治疗作用，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，应常规使用。
（2）其他止血药物：对消化性溃疡出血的确切疗效仍有待证实，不作为首选措施。
1）对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1。
2）为防止继发性纤溶，可用氨甲苯酸等抗纤溶药。
3）经胃管灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml）。
4）可酌情使用云南白药、巴曲酶、凝血酶（口服或局部用）、生长抑素类。
（3）血管造影介入治疗。
（4）手术治疗：经药物和介入治疗无效者，病情紧急可考虑手术。
（5）抗幽门螺杆菌治疗。
（六）食管胃静脉曲张出血的救治
1.止血药物
（1）生长抑素（somatostatin）及其类似物：
生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放，间接收缩内脏血管，减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力；生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应，并能抑制胃泌素、胃酸以及胃蛋白酶的分泌。目前用于临床的有14肽生长抑素、8肽的生长抑素同类物。
（2）血管升压素（vasopressin）及其类似物：
血管升压素减少门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。临床常用的有：
1）血管升压素（垂体后叶素可替代血管升压素应用）。
2）三甘氨酰赖氨酸血管升压素（血管升压素的合成类似物）。
3）其他止血药物或制品：对EGVB的确切疗效仍有待证实，不作为一线药物。包括：①巴曲酶、凝血酶（口服或局部用）、抑酸药物等可酌情应用；②肝硬化凝血机制障碍者可应用凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原）、维生素K，伴有血小板减少可输新鲜血小板。
2.内镜治疗
是控制活动性出血和预防再出血的主要措施。
3.气囊填塞止血
用于控制急性出血。
4.放射介入治疗
适用于对药物和内镜治疗难以控制的曲张静脉出血和等待肝移植的患者。
5.外科手术
仅在药物和内镜治疗无效、无法施行放射介入治疗的情况下方可使用。有条件时亦可考虑作肝移植术。
6.预防肝性脑病
除积极止血以外，主要是采取清除肠道积血措施（如口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇）。
7.预防再出血
包括药物（常用非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔，可合用单硝基异山梨酯）、内镜治疗、外科手术和放射介入等。
（七）下消化道出血的救治
1.药物止血
可应用抗纤溶药（如氨甲苯酸）、云南白药、凝血酶（口服或局部用）、巴曲酶等。经直肠镜或乙状结肠镜发现出血病灶，可局部应用止血药物。
2.内镜下止血
包括直肠镜、乙状结肠镜下或纤维结肠镜下局部药物喷洒、电凝、激光等治疗，应防止造成穿孔。
3.血管造影介入
经造影导管超选择性动脉灌注血管升压素或栓塞物可以有效止血，对出血原因尚不明确或经药物等治疗无效的下消化道出血具有诊断和治疗价值。
4.外科治疗
急诊手术仅用于患者活动性出血量多，其他治疗方法不能达到止血时，伴有血流动力学不稳定。如诊断明确为结肠癌，应尽可能行择期手术。