第二节　诊疗规范实践中的常见问题

1.脑胶质瘤常用的影像学检查有哪些？

目前临床上针对疑似脑胶质瘤病人常用的检查包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）检查等影像学诊断。其中MRI又包括常规MRI和磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）等多模态磁共振序列。

不同的检查方法均在疾病的诊断、鉴别诊断以及治疗方式、手术方案等方面有着不同的指导意义，因此很难做到彼此替代。不同的检查方法从不同侧面描述肿瘤的各种特性：大小、位置、起源、含水量、密度、钙化、出血、囊变、坏死、瘤周水肿、生长方式、肿瘤血供、肿瘤代谢、肿瘤对周围白质纤维及功能区的影响等等，因此神经外科医生在临床工作中可以通过选取不同的针对性的影像学检查手段来对肿瘤进行全面的评估，从而能够更好地对肿瘤病人进行诊断及治疗。

2.CT检查对脑胶质瘤的诊断有哪些帮助？

CT检查作为一种简便快速的检查方法在脑胶质瘤的筛查中起到了一定的作用，临床上很多病人都是因为头颅CT检查发现颅内占位后再次行MRI检查才诊断为脑胶质瘤的。另外，CT检查对于钙化以及瘤内出血等高密度病变的发现相比于MRI来说具有明显的优势，而这些方面对于判断病变的性质和级别具有比较重要的意义。少突胶质细胞瘤常见钙化，而瘤卒中现象则在转移瘤和高级别脑胶质瘤中多见。

此外，头颅CT检查还可以发现脑室系统的变形以及移位，脑组织的水肿，肿瘤内的囊变等低密度病变，这些影像学表现对于肿瘤的占位性效应及继发性病变大的判断在肿瘤的诊断中也相当重要。在CT平扫的基础上，通过静脉注射造影剂，还能够观察肿瘤的强化与否来判断血-脑屏障的完整性，从而判断肿瘤的级别，高级别脑胶质瘤常见瘤内不均匀的强化。CT血管造影以及CT三维重建等检查对于病变的诊断以及手术方案的制订也有一定的指导意义。

3.MRI对脑胶质瘤诊断有哪些优缺点？能替代CT吗？

MRI作为一种在脑胶质瘤临床诊断中最为广泛使用的影像学检查，在脑胶质瘤影像学评价体系中占据着非常重要且不可替代的地位。常规MRI检查包括MRI平扫及MRI增强扫描。对于神经外科医师来说，MRI相比于其他影像学检查最突出的优点就在于解剖结构显示清晰，此外还可以充分显示病变的诸多特性以及与血管的关系。

MRI平扫根据扫描参数不同又分为常规自旋回波（T₁WI）、快速自旋回波（T₂WI）和液体衰减反转恢复（fl uid-attenuated inversion-recovery，FLAIR）等不同序列。T₁WI对颅内解剖结构显示较好，而T₂WI则对病变的展示较为清楚，即我们常说的“T₁看解剖，T₂看病变”。多数脑胶质瘤在T₁WI上呈现低信号，T₁WI序列的优势在于肿瘤定位，即观察肿瘤与周围组织间的解剖关系，可为手术部位的解剖辨认提供重要的影像学参考。多数脑胶质瘤在T₂WI上呈现高信号，易于发现，并且T₂WI对于组织特征性显示更佳，利于肿瘤内成分的判断，如：囊变、坏死、出血等，从而协助肿瘤的诊断。此外，在T₂WI图像上，血管由于流空效应呈现低信号，在高信号的脑脊液以及病变背景上显示清楚，有利于判断病变与重要血管的关系。FLAIR序列是一种抑制了脑脊液信号后的T₂加权序列，在FLAIR图像上，病变的边界显示清楚，并且还易于发现较小的病变，而对于脑胶质瘤病人，FLAIR图像上的肿瘤边界更是对于手术范围有着良好的指导意义。

我们日常工作中常说的MRI增强扫描一般是指在T₁WI基础上的通过静脉注射造影剂而完成的增强扫描。在脑胶质瘤的诊断中，T₁增强扫描的主要意义在于脑胶质瘤的级别鉴别。一般颅内肿瘤强化与否常由肿瘤是否存在血-脑屏障或血-脑屏障是否完整而决定。由于大部分低级别脑胶质瘤不会出现血-脑屏障的破坏而高级别脑胶质瘤常出现血-脑屏障的破坏，因此一般低级别脑胶质瘤（Ⅰ、Ⅱ级）多不强化或轻度强化，而高级别脑胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）多呈现明显的强化，当然其中也有例外。比如多形性黄色瘤型星形细胞瘤、第三脑室脊索样型脑胶质瘤和室管膜瘤等都属于Ⅱ级的肿瘤，但MRI增强上常呈现明显强化，其强化的原因多与肿瘤的来源的细胞不存在血-脑屏障有关。

虽然磁共振检查具有以上诸多优点，但是也存在许多限制。MRI检查仪器对医院场地、电力等硬件设施要求较高，检查时间长，检查条件相对较苛刻（要求不能有顺磁性金属物品进入检查室）等都制约了MRI检查的应用。对于有条件的脑胶质瘤病人，我们建议必须完善头颅MRI检查，以利于疾病的诊断、手术方案的制订以及病人术后疗效的评估以及随访。但是在临床工作中，MRI并不能完全代替CT，主要原因有两点：其一，MRI在成像上对于肿瘤钙化以及瘤内急性出血的显示不如CT；其二，MRI检查不如CT快捷简便，对于急症病人或者昏迷病人的早期筛查CT更为方便。

4.多模态MRI检查通常包括哪些？各有什么意义？在脑胶质瘤级别鉴别中的意义？

MRI检查除了上述的常规MRI检查，还有许多功能成像的新技术在临床上越来越普及，我们统称为多模态MRI，目前包括磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、弥散加权成像（diff usion weighted imaging，DWI）、弥散张量成像（diff usion tensor imaging，DTI）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振波谱成像（MR spectroscopy，MRS）、血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent，BOLD）对比脑功能成像（functional MRI，fMRI）等，多种成像技术的原理此处不做过多讨论，主要就其检查意义及在脑胶质瘤诊断和治疗中的作用进行探讨。

SWI序列主要作用是对于出血灶的观察，甚至微小的出血灶也能发现，同时对于钙化灶的发现也较CT敏感，但是需要结合其他常规序列图像共同判断，高级别脑胶质瘤中常见出血灶而低级别反之。DWI序列可以反映病变中细胞的密度高低、细胞外间隙的大小等信息，可用于脑胶质瘤的术前影像学分级评价，多数高级别脑胶质瘤的肿瘤实质在DWI上呈较高信号而瘤周水肿的信号则较低；此外DWI序列在脑胶质瘤与其他肿瘤与炎性疾病的鉴别中具有非常重要的检查意义。DTI序列主要用于显示和追综白质纤维，结合神经导航技术可以进行更好的术前评估和术中导航，从而更高标准的达到安全范围的最大切除。PWI序列主要用于测量观察靶区的局部脑血容量（region cerebral blood volume，rCBV）、局部脑血流（region cerebral blood flow，rCBF），其检查意义在脑胶质瘤的诊断中主要可进行脑胶质瘤级别的鉴别，许多低级别脑胶质瘤都表现出低灌注，而高级别脑胶质瘤则表现为高灌注；同时，PWI在肿瘤复发/坏死的鉴别中也非常重要，对于脑胶质瘤的鉴别诊断以及指导肿瘤的穿刺活检也具有很大的指导意义。狭义的fMRI又简称为BOLD技术，通过结合不同的功能任务，fMRI主要用于判断病人的重要功能区，部分脑胶质瘤病人会发生功能区的移位，而fMRI检查的重新定位不仅可以指导我们神经外科医师在新的“安全范围”内更大程度的手术切除，还能够用于制订更周密的放疗计划，从而达到更好的治疗效果。

多模态磁共振新技术种类繁多并且日新月异，对于临床医生来说，只有熟悉并掌握掌握其成像的基本原理，才能够在日常工作更加得心应手的运用，充分体现检查的诊疗价值。

5.PET检查脑胶质瘤有哪些示踪剂？各有什么特点？在脑胶质瘤级别鉴别中的意义？

PET检查能够观察不同组织的代谢情况，在脑胶质瘤的临床诊疗中具有一定的诊疗价值，是对于CT和MRI的非常有益的补充。目前PET检查包括PET/CT和PET/MRI，PET/CT检查在临床上更为常见。在脑胶质瘤的诊疗中目前常用的示踪剂有18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）和11C-MET（蛋氨酸）、18F-FET（酪氨酸类似物）。18F-FDG是最常用的PET示踪剂，它能够反映脑肿瘤与正常脑组织之间存在的代谢差异性。通常在18F-FDG成像上，低级别脑胶质瘤代谢稍低于正常灰质而高级别脑胶质瘤代谢稍高于正常灰质。但是由于脑组织本身对于葡萄糖的高摄取，利用18F-FDG成像时图像本底很高，不利于肿瘤的显示，并且对于脑胶质瘤的诊断以及级别的鉴别敏感性和特异性不足，因此诊断价值具有局限性。11C-MET和18F-FET都属于氨基酸类似物，临床中以11C-MET更为常用。氨基酸代谢在正常脑组织中不高但在肿瘤组织中很高，因此11C-MET代谢成像在脑胶质瘤的PET检查中较18F-FDG成像的敏感性和特异性均较高，对于脑胶质瘤分级的评价也优于18F-FDG，故氨基酸代谢成像在脑胶质瘤的诊断中具有重要的参考价值。多中心的临床研究证实，相比于11C-MET，18F-FDG在疑似脑胶质瘤病人活检部位选取上指导意义更大，但对于放疗靶区的勾画却是11C-MET成像联合多模态MRI更为合适。目前还有一种核苷酸类似物—18F-FLT（氟代脱氧胸腺嘧啶）在国内外脑胶质瘤影像学的研究中经常被提起，其影像学的诊断意义在于鉴别脑胶质瘤综合治疗后的坏死或复发，并且具有较高的敏感性和特异性，值得神经外科临床医师进一步关注。

6.神经外科临床医师对神经影像学诊断的要求有哪些？

神经外科医师对影像学的要求首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮质静脉、皮质功能区及神经纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等，这对病人术后的综合疗效评估具有关键作用。多模态MRI可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息，对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。

7.弥漫性低级别脑胶质瘤的MRI特点有哪些？

根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类，目前弥漫性低级别脑胶质瘤主要包括WHO分级为Ⅱ级的包含任何分子特征或分子特征不明确的弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。其共同的MRI影像学特点有：①大部分在常规扫描上均呈现长T₁低信号，长T₂高信号，多数与正常脑组织边界清楚；②病变周围无明显水肿，病变占位效应不强；③增强扫描无强化或轻度强化；④DWI上多呈高信号，提示病变细胞密度较高，水分子弥散受限；⑤PWI上多提示低灌注；⑥MRS普遍NAA峰相对减低而Cho峰升高（图2-1）。

除了上述共同特点，星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤又各自有不同的影像学表现。弥漫性星形细胞瘤常中心位于脑白质，延白质纤维侵袭性生长，瘤内T₁、T₂信号多均匀，可见肿瘤自侧脑室内侧或透明隔起源生长至侧脑室内，且位于脑室内或幕下者瘤内囊变常见。少突胶质细胞瘤则多位于额叶，常累及皮质，瘤内T₁、T₂信号不均匀，钙化常见，偶见囊变，部分rCBV升高（图2-2）。

8.多形性黄色星形细胞瘤的MRI特点有哪些？

多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）是一种很少见的星形细胞肿瘤，在影像学上它具有同常见的弥漫性低级别脑胶质瘤不同的影像学表现（图2-3）。

PXA绝大部分的病变位于大脑半球的表浅部位，其中颞叶最常见。大部分病变与正常脑组织边界清楚，少数呈浸润性。按照影像学表现，PXA可分为实质型、囊腔结节型和囊型3种，其中囊腔结节型和实质型多见。肿瘤的实质性部分及囊壁常呈现不均匀的稍长T₁、稍长T₂信号，而囊型和囊内多呈均匀的长T₁、长T₂的类脑脊液信号。肿瘤周边无明显水肿，有轻微的占位效应。增强扫描上肿瘤的实质性部位明显均匀强化，DWI、PWI及MRS上PXA多符合低级别星形细胞瘤的特征。

9.第三脑室脊索样型脑胶质瘤的MRI特点有哪些？

第三脑室脊索样型脑胶质瘤是一类非常罕见的脑胶质瘤。它起源于第三脑室前方的终板，向第三脑室内膨胀性生长。磁共振特点是：见于成人，边界清楚，位于第三脑室前部；T₁WI上为低信号，T₂WI上呈明显高信号；增强后明显强化；肿块累及视交叉及下丘脑，但不浸润周围脑实质。常需要和实质性颅咽管瘤、生殖细胞瘤等鉴别。

10.毛细胞型星形细胞瘤的MRI特点有哪些？

毛细胞型星形细胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）是一类少见的好发于儿童及青少年的星形细胞肿瘤，约占星形细胞肿瘤的5%～10%。PA好发于小脑、脑干及下丘脑视神经通路，病变边界清楚且常有囊变，根据影像学表现分为4类：完全囊变型、囊实性型、实性肿块型和附壁结节型。完全囊变型可呈单囊或多囊性变，囊壁完整，囊内呈液性类脑脊液信号，增强扫描多明显强化，偶有不强化。囊实性为最常见的类型，实质性肿瘤内可见钙化及出血，增强后明显强化，囊性部分不强化。实性肿块型则多呈混杂的长T₁、长T₂信号，增强扫描不均匀强化。附壁结节型实际是大囊小病变的一种类型，结节病灶呈现稍长T₁稍低信号和稍长T₂稍高信号，增强扫描结节明显强化（图2-4）。DWI与PWI在肿瘤实性部分也同其他低级别脑胶质瘤相仿。

总的来说毛细胞型星形细胞瘤好发于儿童，肿瘤内囊变很常见，甚至可呈现完全囊变型，实性肿瘤多呈混杂的T₁WI低、T₂WI高信号，增强扫描上囊壁及瘤结节强化明显，多不均匀，在PWI上呈现低灌注，DWI上呈现高信号。

毛黏液样型星形细胞瘤（pilomyxoid astrocytoma，PMA）是毛细胞型星形细胞瘤的一种亚型，常见于幼儿，侵袭性较PA高。最新的肿瘤多位于下丘脑及视交叉区，也可见于幕下。肿瘤边界清楚，但可向周围脑组织侵袭性蔓延，多为实性，囊变常见，出血偶见。肿瘤在T₁WI上呈低信号，T₂WI呈高信号，大部分肿瘤增强扫描呈不均匀的环形强化，部分呈均匀强化，较少部分不强化（图2-5）。肿瘤可沿视通路蔓延生长甚至发生脑脊液播散，可见播散部位硬脑膜的强化，具有一定的特征性表现。

11.胶质母细胞瘤的MRI特点有哪些？

胶质母细胞瘤（glioblastoma）又称多形性胶质母细胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM），占颅内肿瘤的约10%，好发于成人，分为原发性和继发性，继发性胶质母细胞瘤多由弥漫性低级别脑胶质瘤进一步恶性进展而产生。

原发胶质母细胞瘤和继发胶质母细胞瘤一般具有相似的影像学表现。在MRI常规序列中，胶质母细胞瘤的肿瘤中心多位于脑白质，与正常脑组织边界不清，常呈分叶状，瘤周水肿明显，肿瘤内出血、囊变、坏死常见，因此常呈现不均匀的长T₁低信号和长T₂高信号；增强扫描后病变呈明显的不均匀强化，多为花环样或菜花样。在T₂FLAIR序列上可见肿瘤沿白质纤维向邻近脑组织或沿胼胝体等结构向对侧侵犯。在PWI上可见肿瘤及肿瘤周围呈明显高灌注，rCBF和rCBV均明显增高；在DWI上肿瘤呈现明显高信号，在MRS上则会出现明显升高的Cho峰，在坏死囊变区还会出现基线的紊乱以及Lac峰（图2-6）。

12.室管膜肿瘤的MRI特点有哪些？

室管膜肿瘤（ependymal tumors）包括室管膜瘤（ependymoma）、间变性室管膜瘤（anaplastic ependymoma）、黏液乳头型室管膜瘤（myxopapillary ependymoma）和室管膜下瘤（subependymoma），来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的一类肿瘤，因此以脑室内和脑室旁多见。

室管膜瘤及间变室管膜瘤多见于儿童和青少年，其中约75%为WHO Ⅰ-Ⅱ级肿瘤，25%为WHO Ⅲ级肿瘤；幕下约占70%，多见于儿童，其中以第四脑室内最为常见；幕上约占30%，多为成年病人，位于侧脑室旁脑实质内居多，其次为侧脑室内，第三脑室内少见。肿瘤在T₁WI序列上可呈现等或低信号，在T₂WI呈高信号，瘤内信号多不均匀，囊变、钙化常见，偶见出血，增强后多明显不均匀强化。良性病变边界清楚，瘤周水肿较轻（图2-7），恶性病变多边界不清，浸润性生长，瘤周水肿较重，部分恶性肿瘤还可见脑脊液内播散。肿瘤位于第四脑室者可经后正中孔向延髓及经侧孔向桥脑小脑角生长；位于脑实质者可见肿瘤与侧脑室关系密切，位于侧脑室内者则多见肿瘤位于侧脑室前2/3处，少数位于三角部。影像学上有时较难鉴别WHO Ⅰ-Ⅱ级和Ⅲ级室管膜肿瘤，常需进一步行病理诊断。黏液乳头型室管膜瘤影像学表现同室管膜瘤类似，只是绝大多数见于脊髓圆锥及马尾处。

室管膜下瘤较少见，可见于脑室通路的任何部位，主要发生于侧脑室内靠近室间孔或透明隔部位，其次是第四脑室，三脑室、导水管及脊髓中央管内较少见。肿瘤在T₁WI上呈等或低信号，在T₂WI呈高信号，瘤内信号多均匀一致，偶见小囊变。增强扫描多不强化，少数可轻度强化，明显强化少见且多呈不均匀强化。

13.脑转移瘤与脑胶质瘤的影像学鉴别要点有哪些？

脑转移瘤也是一种较常见的颅内继发恶性肿瘤，以肺癌多见，其次有乳腺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤以及肾癌等。脑转移瘤可发生在颅内任何部位，但以幕上多见，其中又以大脑中动脉分布区多见，常位于灰白质交界处（图2-8）；幕下则以小脑半球多见，脑干偶见。脑转移瘤以多发多见，占60%～85%，约有1/3的病人还会出现软脑膜转移。

脑转移瘤的MRI特点为典型的“小结节，大水肿”，鳞癌转移灶水肿尤其明显，常为与病变大小不相称的指状水肿。病变常位于皮质或皮质下灰白质交界处，呈现实性结节状病灶（图2-9），大病变也可出现囊变、坏死、出血等。大部分转移瘤在T₁WI上呈低信号，在T₂WI呈高信号，但恶性黑色素瘤恰恰相反，在T₁WI上呈高信号，在T₂WI呈低信号，属该类肿瘤的特征性表现。增强扫描上病灶呈现明显结节状或环形强化。若全身PET/CT检查发现除颅内病变外存在其他部位的高代谢疑似肿瘤病灶，尤其是肺、乳腺、消化道或肾脏等部位，需考虑颅内转移瘤的可能性较大。

脑转移瘤与低级别脑胶质瘤相对容易鉴别，低级别脑胶质瘤在MRI增强扫描上呈现不强化或者轻度强化，而脑转移瘤多呈现明显的均匀的结节状强化或环形强化。而颅内单发转移瘤与高级别脑胶质瘤的鉴别属于影像学难点，并且部分肿瘤原发灶症状隐匿，远端转移出现早（如非小细胞肺癌），病人多以脑内占位为首发症状就诊，临床上很容易误诊。在病灶位置上，脑转移瘤多位于皮质下，而高级别脑胶质瘤多位于深部白质，并且高级别脑胶质瘤强化多不均匀，此为可与转移瘤相鉴别处。另外，转移瘤的瘤周水肿为其特征性表现，可在与高级别脑胶质瘤鉴别时提供鉴别点。转移瘤水肿范围/肿瘤大小的比值相对高级别脑胶质瘤水肿范围/肿瘤大小的比值明显大，并且水肿在CT上密度更低，T₂WI上信号更高。在MRS上，高级别脑胶质瘤的瘤周水肿区由于存在肿瘤细胞的浸润，因此也呈现“肿瘤样”改变，而转移瘤的瘤周水肿的MRS特点则更接近于正常白质。在PWI上，转移瘤的水肿带呈现低灌注并且距病灶越远灌注越高，而高级别脑胶质瘤的水肿带则表现为高灌注且距病灶越远灌注越低，这种差异性表现可能与两种肿瘤的发生发展以及引起水肿的机制的不同有关。

14.脑脓肿与脑胶质瘤的影像学鉴别要点有哪些？

脑脓肿根据感染来源可分为鼻源性脑脓肿、耳源性脑脓肿、血源性脑脓肿和隐匿性脑脓肿。鼻源性脑脓肿常见于双侧额叶，耳源性脑脓肿以颞叶和幕下多见，血源性脑脓肿则多见于大脑中动脉供血区。脓肿可大可小，可为单房或多房，单发或多发，根据疾病发展过程分为4期：脑炎早期，脑炎后期，包膜形成早期和包膜形成后期，不同期的影像学表现不同，需于脑肿瘤相鉴别的主要是指包膜形成早期和后期。

临床上鉴别脑脓肿病人多存在感染病史，部分病人血液及脑脊液化验结果可异常，由局部炎症蔓延而形成的脑脓肿可见局部病灶以及颅骨的破坏，这些均为可与脑胶质瘤相鉴别之处，但随着目前整体医疗水平的提高，隐源性脓肿的病人比例明显增加，因此影像学鉴别显得越发重要。此处我们所要讨论的指单发的颅骨完整的脑脓肿及其与脑胶质瘤的影像学鉴别要点。脑脓肿在CT上呈现边界清楚或不清楚的低密度病灶，并且CT增强扫描上可见典型的环形强化，脓肿内壁光滑，而脑胶质瘤尤其是高级别脑胶质瘤在CT上呈现混杂密度表现，增强扫描不强化或花环样强化，囊壁不光滑。在MRI上，脓肿壁在T₁WI上呈高信号而在T₂WI呈低信号，脓液则相反，增强后脓肿壁显著强化并且囊壁厚度均匀，光滑而有张力，而高级别脑胶质瘤的强化多不均匀，囊壁欠光滑，并且多有明显强化的瘤结节。最重要的是，脑脓肿在DWI上呈现明显的高信号弥散受限表现，而脑胶质瘤的囊变多在DWI上呈现低信号，此为脑脓肿特征性的影像学表现，可与脑胶质瘤较好的鉴别（图2-10）。

15.脑胶质瘤治疗后影像学评估标准是什么？

脑胶质瘤治疗后的标准曾经采用过RECIST和Macdonald评价标准，但这两种方法均有一定的局限性。自2010年起，神经肿瘤相关领域专家（包括神经外科、神经肿瘤科、放疗科及影像科）共同制订了RANO标准。RANO标准不单纯依靠病灶的增强影像学表现，还将MRI T2/FLAIR序列表现、病人的状态及激素使用量的增减纳入评判标准，旨在更加准确评估脑胶质瘤治疗后的变化，用于指导临床治疗及临床试验的设计与实施。但是随着免疫治疗等新型治疗的引入，RANO标准也有一些缺陷，临床上需要综合判断（见表2-2）。

16.脑胶质瘤病人综合治疗后出现影像学进展性病灶需考虑哪些情况？如何鉴别以及治疗？

脑胶质瘤病人综合治疗后出现影像学进展主要从三个方面考虑：治疗后复发、假性进展以及放射性坏死。这三种情况可以从出现时间、伴随或不伴随临床症状以及特征性影像学表现等几方面相鉴别。治疗后复发也称为真性进展，按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式，其中以原位复发最为多见，复发可出现在治疗后任何时间，常常伴有临床症状的加重，影像学表现基本同原有病变的特征性影像学表现，组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内，少数病人可见于10～18个月内，常表现为病变周边的环形强化，水肿明显，有占位征象，需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤，氨基酸PET对鉴别治疗相关变化（假性进展、放射性坏死）和肿瘤复发/进展的准确度较高。放射性坏死多见于放疗3个月后，目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对于高级别脑胶质瘤，18F-FDG PET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显，氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别脑胶质瘤，18F-FDG PET不适用于评价肿瘤治疗反应，而氨基酸PET的评价作用也有限。定期MRI或PET检查，有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发（见表2-3）。

脑胶质瘤的病人，在术后放化疗或者化疗期间，出现影像学的进展性病灶，伴或不伴临床症状，需要结合病人的病史，临床表现是否加重，出现的时间，影像学特点，病人的分子病理，复发部位是否在放射治疗野等综合考虑。一般同期放化疗结束3个月内出现增强病灶扩大，复查增强病灶未超出放疗范围，病人一般情况较稳定，可暂按“假性进展”处理，维持原有治疗方案，并进行密切的随访观察。定期影像学随访综合判断有助于最终判断。需要注意的是对于进行免疫治疗的病人，需要根据最新的iRANO标准进行回顾性判定，即病人在免疫治疗开始的6个月内出现无症状性的影像学进展需继续目前免疫治疗方案3个月后再次复查，如果仍判定为进展则才能最终回顾性判定初次发现时为影像学进展，否则则考虑为免疫治疗的假性进展。

17.为什么强调要在术后72小时内复查磁共振？

脑胶质瘤的切除程度是重要的预后影响因素。早期脑胶质瘤切除程度由神经外科医生主观判断，误差极大。CT及MRI成像技术出现后，脑胶质瘤切除程度评价的准确性有了显著的提高。大量的研究表明，脑胶质瘤术中放置的止血材料、术区炎症反应及脑组织的瘢痕化在术后72小时MRI上可表现为不同程度的增强，干扰了肿瘤切除程度的判断。因此本规范强调术后72小时内行MRI检查，以增加肿瘤切除程度判定的准确性。

白红民（中国人民解放军南部战区总医院）

杨瑞鑫（中国人民解放军南部战区总医院）