第二节　诊疗规范实践中的常见问题

1.国内外脑胶质瘤的发病率和病死率

脑胶质瘤是指起源于神经胶质细胞和神经前体细胞的一类肿瘤，是最常见的颅内原发恶性肿瘤。主要包括星形细胞来源、少突胶质细胞来源和室管膜细胞来源等。世界脑胶质瘤发病率为5.48/10万，我国脑胶质瘤发病率为7.00/10万，男性发病率略高于女性。世界恶性脑肿瘤年病死率为4.37/10万，而其中恶性程度最高的胶质母细胞瘤1年生存率为39.5%，5年生存率仅为5.4%，在我国，这一数据为9%。高级别脑胶质瘤的复发率可超过70%。目前已经确定的脑胶质瘤发病危险因素有高剂量电离辐射、神经纤维瘤病（NF-1）综合征、胶质瘤息肉病综合征和利-弗劳梅尼综合征。此外，亚硝酸盐、病毒和细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。脑胶质瘤已经成为影响人类生存的重要疾病之一。

2.脑胶质瘤的症状和体征

脑胶质瘤的主要症状包括颅内压增高、神经功能和认知功能障碍和癫痫发作三大部分。

颅内压增高主要由于肿瘤占位效应引起，其主要症状包括头痛、呕吐和视盘水肿。头痛是最常见的颅内压增高表现，部位多在额部和颞部，可向前后扩散，头痛程度与颅内压增高程度平行并可进行性较重。头痛剧烈时可以伴有恶心、呕吐，呕吐呈喷射性，严重者可以伴有水电解质紊乱和体重减轻。颅内压增高常伴有视盘充血、水肿，边缘模糊不清，中央凹陷消失、视盘隆起、静脉怒张。严重者可出现视神经继发性萎缩，如果颅内压增高状态不能缓解，有可能出现视力恢复困难甚至失明。颅内压持续增高，还可引起意识障碍，库欣反应（心跳变慢、呼吸节律变慢、血压升高），甚至脑疝。小儿颅内压增高常出现头围增大，颅缝增宽或分离，前囟饱满隆起等体征。

肿瘤生长在特定的功能区可能引起相应的神经功能障碍。主要原因在于肿瘤直接刺激、压迫、皮质及皮质下传导结构等破坏。肿瘤位于中央沟前后附近者，可以引起对侧肢体活动和感觉异常；位于优势半球额中回和额下回后部者，可以引起失读、失写、命名性失语等；位于优势半球缘上回角回处者，可以引起感觉性语言功能异常；位于枕叶者，可以引起视野异常；位于下丘脑者可以引起内分泌障碍；位于四叠体者，可以引起眼球运动障碍；位于小脑者，可以引起共济失调；位于脑干不同部位者，可以引起相应脑神经功能障碍和交叉麻痹等症状。肿瘤位于额叶、颞叶、累及胼胝体者可能引起性格、情感、认知和记忆等功能障碍。

肿瘤位于大脑半球时，常因局部刺激引起癫痫。发作的类型与肿瘤所在的部位有关，位于额叶者多数为全身大发作；位于中央沟前后者常为局灶性发作，伴有肢体和语言功能障碍；位于颞叶者常表现为伴有幻嗅的精神运动发作。伴有癫痫发作的病人，常需结合脑电图检查确定癫痫病灶。在肿瘤治疗过程中，需兼顾癫痫的治疗。

3.脑胶质瘤治疗的原则和目标

脑胶质瘤是颅脑最常见的恶性肿瘤，不同级别、类型的脑胶质瘤其预期结果不一样，治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科、缓和医疗团队、社会工作者、志愿者等多学科合作，采用MDT的方式针对诊疗过程中的疑问进行讨论，最终确定个体化的治疗策略。脑胶质瘤治疗的目的是尽可能延长病人的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），同时需要兼顾提高病人的生活质量。治疗上主要采用手术、放射治疗、化学治疗等，新型的电场治疗、免疫和靶向治疗等也对脑胶质瘤治疗具有一定的疗效，多种治疗模式联合使用，有望获得较好的治疗效果并使得病人有较好的生活质量。

4.NCCN中枢神经系统肿瘤诊疗指南的证据级别

NCCN指南证据和共识证据级别共分为三类，四个等级。

1类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组一致同意。

2A类：基于较低水平证据，专家组一致同意。

2B类：基于较低水平证据，专家组基本同意，无明显分歧。

3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在显著的分歧。

除非特别指出，NCCN指南中出现的证据级别均达成2A类共识及以上。

5.《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》的证据级别

《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南》的循证医学证据级别分为五级。

Ⅰ级：按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（RCT）后，作出系统评价或荟萃分析或大样本多中心RCT。

Ⅱ级：单中心大样本RCT。

Ⅲ级：设对照组的非随机分组的研究，病例对照和队列研究。

Ⅳ级：无对照的系列病例观察。

Ⅴ级：个案病例、描述性研究、专家意见。

6.“CGCG Clinical Practice Guidelines for the Management of Adult Diffuse Gliomas”的证据级别和推荐级别

“ CGCG Clinical Practice Guidelines for the Management of Adult Diffuse Gliomas”使用的证据级别是牛津大学文献类型的 新五级标准。

1a：随机对照研究的系统评价。

1b：随机对照研究。

1c：“全”或“无”病案研究。

2a：队列研究的系统评价。

2b：队列研究或交叉的随机对照研究。

2c：“结果”研究；生态学研究。

3a：病例对照研究的系统评价。

3b：病例对照研究。

4：病例系列研究。

5：未经明确讨论或基于生理学实验室研究或“第一原则”的专家意见推荐级别如下。

A级推荐：一致性的1类研究。

B级推荐：一致性的2类或3类研究；1类研究外推得出的结论。

C级推荐：4类研究；2类或3类研究外推得出的结论。

D级推荐：5类证据；任何研究级别不一致的意见。

王樑（中国人民解放军空军军医大学唐都医院）

王元（中国人民解放军空军军医大学唐都医院）