第五节　肺移植术

肺移植是治疗多种终末期肺疾病的有效方法，术后受者可长期存活，生存质量得到明显改善。为进一步规范肺移植术的操作，中华医学会器官移植学分会组织肺移植专家，总结国内外相关研究最新进展，结合国际指南和临床实践，针对肺移植重要操作步骤及常用术式的操作要点、程序和方法，以及活体肺叶移植和再次肺移植特殊操作，制定本规范。

1.1　受者准备

仰卧位，肢体固定，双手置于身体两侧。术前常规放置血流导向气囊导管（Swan-Ganz导管）监测肺动脉压力，桡动脉或股动脉置管，留置尿管，气管内放置双腔导管或单腔双囊导管以便于单肺通气，手术期间完善气管镜检查，及时吸出分泌物、清理气道等。

循环支持设备常规备用。根据受者术前或术中情况决定是否行体外膜肺氧合（extraco rporeal membrane oxygenation，ECMO）或体外循环转流。当受者因肺动脉高压预计或证实无法耐受手术，或单肺通气氧合功能差，或移植肺恢复灌注后氧合差，则需置入ECMO[1-2]。

1.2　切口选择

（1）前外侧切口[3]：

经第4或第5肋间进胸，分离肋间肌肉，保留胸长神经。在切口内放置肋骨撑开器，打开胸腔暴露手术视野。根据手术操作可将手术床向左或右倾斜30°左右，利于解剖肺门、肺切除和肺移植吻合。胸腔镜辅助下双侧采用此切口可不横断胸骨、不翻身即完成序贯式双肺移植。

（2）后外侧切口：

采用此切口亦不横断胸骨，手术视野暴露充分，但胸壁肌肉、神经离断较多。双肺移植时需要翻身再次消毒。

（3）蚌式切口[4]：

横断胸骨开胸使切口成“蛤壳状”，能更好地暴露肺门结构、纵隔和双侧胸腔。撑开器于双侧胸壁撑开暴露手术视野。存在以下情况选择此切口更利于手术操作：①同时进行心脏手术，需体外循环辅助者；②严重肺动脉高压合并心脏异常扩大者；③对于限制性肺疾病和小胸腔者，采用双侧、前外侧切口开胸不能充分暴露手术视野时。

（4）胸骨正中切口[5]：

胸骨正中切口不离断胸壁肌肉，有利于保护呼吸肌功能，疼痛更为轻微，亦可同时处理双侧肺部病变。但此切口对肺门的显露及操作不及上述3种切口。

1.3　受者病肺切除

为减少术中ECMO和体外循环转流的使用，通过术前肺功能评估，可先切除肺功能较差的一侧病肺。切除病肺前需完全分离胸腔粘连，仔细解剖肺门，鉴别并保护膈神经和迷走神经。根据供肺到达移植医院的时间安排受者病肺切除手术，以缩短供肺冷缺血时间。供肺修剪与病肺切除可同时进行，以尽量减少肺动脉阻断时间。

离断肺动、静脉时要保留足够长度。肺动脉干在第一分支远端离断，静脉于各主要分支离断，以备进一步修剪处理，保证受者心房袖口缝合的长度。离断左、右主支气管时需保留足够长度，以备后期修剪和缝合。气管缝合处周围组织需尽量保留，利于吻合口周围包埋缝合，维持血供。

1.4　单肺移植

受者肺门修剪后，依次吻合支气管、肺动脉和左房袖口[6]。支气管吻合时，可在支气管前壁中点缝牵引线，牵引支气管远离纵隔显露视野。供、受者支气管膜部多采用连续缝合，软骨部可连续缝合，也可间断缝合。缝线多采用可吸收线，也可采用非吸收线。支气管吻合完成后，支气管周围组织包埋吻合口。随后行肺动脉吻合，调整好供、受者肺动脉位置，阻断受者肺动脉，注意避免误夹血流导向气囊导管（Swan-Ganz导管）。修剪供、受者肺动脉至合适长度，多采用5-0或4-0 Prolene线连续缝合动脉。牵引上、下肺静脉干，钳夹受者左心房侧壁，阻断时应观察血流动力学变化和心律失常情况，必要时调整阻断位置。切断受者肺静脉干并分离两干之间的连接，形成房袖口。左房袖吻合多采用4-0或3-0 Prolene线连续单纯缝合或连续水平褥式缝合，前壁最后数针放松，肺部分膨胀，控制性开放肺动脉，冲洗移植肺内残留的灌注液并排气，松开左房阻断钳，收紧左房缝线打结后撤除左房阻断钳。恢复通气和灌注后，检查所有吻合口缝线处和心包切缘并止血。

一侧胸腔引流可留置两根胸管，一根直胸管留置于胸腔顶部，一根弯胸管置于肋膈角。常规关闭切口，使用无菌敷料覆盖。离开手术室前再次行纤维支气管镜检查，查看支气管吻合口并清除气道分泌物。

1.5　双肺移植

非体外循环下序贯式双肺移植，采用前外侧或后外侧切口完成一侧单肺移植后，需再次翻身行对侧肺移植[7-8]；采用蚌式或胸骨正中切口者则不必再行翻身。

1.6　ECMO的应用[9]

根据受者具体情况决定是否行ECMO辅助。根据置管位置不同，可分为中心置管ECMO和外周置管ECMO。根据转流方式不同，可分为V-V、V-A和V-A-V ECMO。若存在肺动脉高压，为减轻阻断肺动脉后的右心室负荷，多采用V-A或V-A-V ECMO。V-A ECMO适合于氧合较差且心功能欠佳、血流动力学不稳定的受者，对于仅氧合差而心功能良好、循环稳定的受者，可采用V-V ECMO。术后受者达到ECMO撤出标准及时撤除，若无法达标则带ECMO转入 ICU[10]。

（陈静瑜　毛文君　赵　晋）

参考文献

［1］ABRAMS D, BRODIE D, ARCASOY S M. Extracorporeal life support in lung transplantation [J]. Clin Chest Med, 2017, 38 (4): 655-666.

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［3］KAISER L R, PASQUE M K, TRULOCK E P, et al. Bilateral sequential lung transplantation: the procedure of choice for double-lung replacement [J]. Ann Thorac Surg, 1991, 52 (3): 438-446.

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［7］MEYERS B F, SUNDARESAN R S, GUTHRIE T, et al. Bilateral sequential lung transplantation without sternal division eliminates posttransplantation sternal complications [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999, 117 (2): 358-364.

［8］HAYANGA J W, D′CUNHA J. The surgical technique of bilateral sequential lung transplantation [J]. J Thorac Dis, 2014, 6 (8): 1063-1069.

［9］IUS F, SOMMER W, TUDORACHE I, et al. Five-year experience with intraoperative extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation: Indications and midterm results [J]. J Heart Lung Transplant, 2016, 35 (1): 49-58.

［10］MULVIHILL M S, YEROKUN B A, DAVIS R P, et al. Extracorporeal membrane oxygenation following lung transplantation: indications and survival [J]. J Heart Lung Transplant, 2018, 37 (2): 259-267.

刊载于《中华移植杂志（电子版）》，2019，13（2）：99-108.