第五节　剖宫产术

【分类】

1.子宫下段横切口剖宫产

在子宫下段下推膀胱并做一横切口，娩出胎先露部分，此术式的子宫切口局限于子宫下段，不是产后子宫收缩的主要部位，更容易愈合，且术后再次妊娠时子宫切口裂开的风险较小，术后并发症较少，目前广为应用。

2.子宫下段纵切口剖宫产

理论上切口选择在子宫下段，切口裂开的概率很小，但实际上切口常延至宫体，再次妊娠会产生与古典式剖宫产相同的弊端。故而，仅当孕龄小，子宫下段的总宽度减少，不能为胎儿娩出提供足够大的切口时，选取子宫下段纵切口。

3.古典式剖宫产

在子宫上段做一垂直切口，直接切入子宫的活跃部分，娩出胎儿，应用并不广泛。适应证：早产孕周小，子宫下段窄、发育较差；子宫下段广泛致密粘连；植入性或非植入性前置胎盘导致子宫下段巨大血管分布；子宫结构异常，如子宫下段肌瘤等；胎儿横位已破水；忽略性分娩导致的缩窄环。术后再次妊娠时切口裂开概率增加，故而应避免阴道分娩，二次剖宫产的时间应选在孕38周时。

【指征】

1.胎儿指征

胎心率异常；胎位异常（横位、额先露、颏后位等）；脐带脱垂；人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等；极低体重儿（<1 500g）剖宫产较安全。

2.母体指征

再次剖宫产；骨盆狭窄；梗阻性肿瘤；阴道重建性手术；严重内科合并症（如心肺疾病、血小板减少症等）；两次以上胎、婴儿死亡和不良产史。

3.胎儿母体指征

产程进展受阻、胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、围死亡期。

【手术时机】

1.选择性剖宫产

主要根据胎儿成熟度和胎儿状态选择时机，通常在孕38周后进行。

2.紧急剖宫产

重度子痫前期、胎盘早剥、脐带脱垂、梗阻性分娩、（先兆）子宫破裂、胎儿宫内窘迫等时紧急行剖宫产术。

【并发症】

1.术中并发症

（1）出血：如为子宫无张力，可行子宫按摩和药物治疗（缩宫素、卡前列素氨丁三醇肌内注射），B-Lynch缝合。前置胎盘/胎盘粘连，刮匙刮除粘连的胎盘，8字缝合创面止血。如无效，可填塞宫纱/球囊止血或行子宫动脉栓塞，如仍无效，必要时行子宫切除术。

（2）子宫切口撕裂：在先露异常/巨大儿或子宫下段较薄时，较易发生切口撕裂，需充分暴露，缝合修复。

（3）泌尿系损伤。

（4）胃肠道损伤。

（5）麻醉并发症。

2.术后早期并发症

（1）子宫内膜炎：

子宫或宫旁疼痛、发热，予广谱抗生素72小时后90%患者的症状可缓解。

（2）伤口感染：

表现为伤口红斑和压痛，腹部B超对脓肿的定位有帮助，治疗包括广谱抗生素和伤口护理，必要时清创缝合。

（3）泌尿系感染：

与留置导尿管有关。

（4）血栓栓塞性并发症：

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）发生率高于阴道分娩，表现为下肢压痛、肿胀。

3.术后晚期并发症

（1）盆腔粘连：可能出现受孕力下降，慢性疼痛综合征。

（2）再次妊娠时子宫瘢痕可能裂开或出现子宫破裂，需手术修补。

【B-Lynch缝合】

B-Lynch缝合是最常用的子宫压迫缝合术，是B-Lynch及其同事于1997年首次描述并命名的，通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的。

1.适应证

主要用于低位横切口的剖宫产术中或开腹止血时，子宫按摩或宫缩剂无效的宫缩乏力性出血，胎盘因素或凝血功能异常的产后出血。

2.手术步骤（图3-8，见彩插）

（1）将子宫置于腹腔外，行子宫压迫试验，经压迫后子宫出血明显减少，则成功可能性大，充分下推膀胱腹膜返折。

（2）用可吸收线在子宫下段横切口侧缘下方3cm距右侧缘3cm处（A点）垂直进针穿入子宫前壁，在子宫切口上方3cm处（B点）出针，缝线环绕宫底压在距子宫侧缘约4cm处，并下达正对切口的子宫后壁（C点），穿过后壁进入宫腔并自另一侧正对切口的后壁（D点）出针。相反的方向缝合左半侧（E、F点），助手用双手对子宫前后壁持续加压的同时，慢慢将两侧的线头向一起扎紧打结，使子宫呈纵向压缩状，线结位于切口中线的下方。

（3）观察若效果明显，常规缝合子宫下段并关腹。

3.并发症

较罕见，主要是缝合线滑脱和肠管套叠；子宫坏死；盆腔粘连和宫腔粘连。

（商　晓）