第九节　早产儿贫血

早产儿贫血（premature anemia）发生时间早，多在出生后3~4周开始出现，部分会出现贫血的临床表现如呼吸暂停、心功能不全、喂养不耐受、发育不良等，多为正细胞正色素性贫血，恢复时间较足月儿长，对治疗的反应相对差。

一、病因和发病机制

（一）生理性贫血

1.红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少

早产儿生成EPO的部位在肝脏，出生数周后才过渡至肾脏（肾皮质间质细胞），而肝脏、肾脏对于缺氧的敏感性弱。

2.红细胞寿命缩短

红细胞寿命缩短至45~60天，胎龄越小，红细胞寿命越短。

3.医源性失血

早产儿出生早期合并症较多，需要更多的监护和监测，过多地采血可导致医源性失血。

（二）早产儿营养因素

1.铁缺乏

胎儿铁含量与胎龄成正比，妊娠后3个月快速增加，另外早产儿生长速度较快，所以其体内贮存铁的利用和消耗增加，发生小细胞低色素贫血。

2.其他营养素

叶酸缺乏可发生巨幼细胞性贫血；维生素B12缺乏，降低EPO生成；维生素E缺乏与溶血性贫血有关。铜缺乏影响铁的吸收。

（三）早产儿疾病因素

1.感染

感染可引起红细胞破坏增加。

2.失血

双胎输血、胎-母输血、肺出血、消化道出血等。

3.溶血

主要是血型不合引起溶血性贫血。

二、临床表现

早产儿贫血的发生率与出生时胎龄成反比，常发生在胎龄<32周的早产儿，多发生在生后3~4周，大多数无症状，严重贫血可出现以下症状：①心动过速；②辅助供氧需求增加；③呼吸暂停或心动过缓；④体重增长缓慢。

三、实验室检查

1.急性失血

①血红蛋白：出生时正常，24小时迅速下降；②红细胞形态：正细胞正色素性；③网织红细胞：出生时正常，2~3天后上升；④血清铁：出生时正常。

2.慢性失血

①血红蛋白：出生时即低；②红细胞形态：红细胞大小不一，异形红细胞；③网织红细胞：代偿性增高；④血清铁：出生时即低。

3.血清铁蛋白

<12mg/ml。

四、诊断标准

根据血红蛋白诊断，一般认为日龄2周内：胎龄<28周，血红蛋白<120g/L；胎龄≥28周，血红蛋白<130g/L；而足月儿血红蛋白<145g/L。2周后：足月儿<110g/L，早产儿<100g/L可诊断贫血。

分度：轻度，120g/L≤Hb<144g/L；中度90g/L≤Hb<120g/L；重度，60g/L≤Hb<90g/L；极重度，Hb<60g/L。

五、贫血预防

1.脐带延迟结扎或脐带挤压

（1）不需要复苏早产儿出生时脐带延迟结扎60秒，并把早产儿放在低于胎盘的位置，可增加8%~24%的血容量，可以减少后期贫血。

（2）对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿，在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20cm处的脐带连续挤压3次。

2.减少医源性失血。

3.合理喂养　采用母乳+母乳强化剂或铁强化配方乳喂养。

4.铁剂的应用　为避免氧化损伤，2周内避免补铁。2~4周起补铁可防治后期贫血及程度。

（1）在能够耐受肠内营养的前提下，出生2周后经口补充更安全。

（2）未接受EPO期间，2~4mg/（kg·d）。

（3）接受EPO期间，6mg/（kg·d）。

（4）建议出生体重<1 500g早产儿补充1年。

六、治疗

（一）输注红细胞

1.早产儿输血指征

输注红细胞的目的是确保组织得到适当的氧合和改善贫血的症状。目前常用1991年Strauss RS提出的早产儿输红细胞指南，见表5-9-1。

（1）下列情况是否维持Hct≥30%仍存在争议：①能量≥100kcal/（kg·d）时，生长发育迟缓，每天体重增加<10g/（kg·d）；②给予咖啡因后，呼吸暂停和心动过缓发生率仍增加；③乳酸浓度增加>2.5mmol/L；④心率增快，安静时>180次/min；⑤呼吸增快：安静时>80次/min。

（2）无症状早产儿，每4~6周查网织红细胞计数来评估是否需要输入红细胞。网织红细胞计数>0.1×1012/L（3%~10%）、Hct>20%，若患儿无贫血临床表现时，尽量不输血，因为输入红细胞不仅会抑制内源性EPO的产生，还增加了血液传播疾病的感染风险，特别是巨细胞（CMV），以及人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒、丙肝病毒等感染。

2.输血时的注意事项

①注意输血前后适当禁食以减少NEC的发生，特别对原有腹胀、喂养不耐受、严重感染等合并症的患儿。②输血时注意维持血糖稳定。一方面，有时候输血时需要暂停静脉营养液输入；另一方面，输入的红细胞也增加葡萄糖消耗，所以需要监测血糖，及时调整输液内容，维持血糖稳定。③对极低和超低出生体重儿，输血后一般给予适当利尿，保持出入量平衡。

（二）补充铁剂

输血2周后，应给予治疗量元素铁4~6mg/（kg·d），该补充量包括强化铁配方乳、母乳强化剂、食物和铁制剂中铁元素含量，建议补铁到生后12个月。

（三）重组促红细胞生成素（EPO）

对某些需要维持相对较高的Hct新生儿，如伴有BPD、发绀型心脏病等，应用EPO可降低后期输血量。

1.剂量

每次250U/kg，每周3次，至少持续静脉输注4小时，疗程4~6周。接受EPO治疗的新生儿需要补充铁剂，每天元素铁6mg/kg。

2.监测

治疗前监测网织红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白水平、中性粒细胞数，开始治疗后每1~2周检查1次。如果中性粒细胞总数<1.0×109/L，应该停药。如果对EPO反应不好，需要检查血清铁蛋白以确定是否有铁缺乏。

（四）补充维生素E

维生素E为抗过氧化剂，对维持红细胞的完整性及稳定性很重要。使用EPO同时或矫正胎龄在38~40周给予维生素E，每天25U，口服，疗程2周。

（程国强）