四、经验分享及相关诊断标准

（一）扫查技巧和注意事项

1.胆囊

胆囊扫查要注意胆囊底和胆囊颈。

（1）胆囊底部：

位于近场，常存在混响伪像干扰，改变探头方向，或者改变患者体位可避免或者减少这种伪像的发生。采用高频线阵或者腔内探头，可以更清楚地显示胆囊底的病变。探头要尽量向肝表面方向移动，直至显示肝表面。因为有的胆囊内有分隔，隔上胆囊腔可充满结石，由于声影及胆囊旁的气体干扰，如仅注意胆囊腔的无回声，就会漏诊这种胆囊结石。

（2）胆囊颈：

靠近肝门部，位置相对较深，呈S形弯曲，在体、颈交界处常膨出漏斗状的囊，称之为哈德曼囊，结石常嵌顿于此。胆囊体在颈部常向上返折，胆囊颈部有时和胆囊底、体不能在一个切面内显示。如怀疑颈部存在结石，要加压探头，必要时变换体位，对颈部重点扫查。变换体位进行扫查很重要，因为隐藏在黏膜皱褶壁内的小结石往往会被漏诊。

2.胆总管

一般情况下，胆总管上段较易显示，下段病灶显示较为困难，原因如下：①胆总管下段有十二指肠的气体干扰，气体回声遮盖了病灶（如结石）的回声；②由于“球阀效应”，部分胆总管即使存在病变及梗阻，但并不扩张，影响了对病灶的显示；③病变（如结石）周围缺乏胆汁衬托；④少部分结石后方没有声影。改善胆总管下段显示率的方法如下，变：变换体位，左侧卧位扫查；压：探头加压；吸：嘱受检者吸气；改：胆总管下段不与门静脉主干伴行，其走行发生改变，扫查要随之改变方向；追：沿着胆总管的走行尽量追踪扫查。如确实无法显示下段或者仅部分显示，无法确定有无病变，应选择CT或者MRI检查。

（二）胆囊窝无法探及正常胆囊时应注意的问题

肝正中裂位于门静脉右支分叉处，直接向胆囊窝处走行，可以作为寻找胆囊的线索。如果在正常胆囊窝位置没有探及正常回声的胆囊，应该有以下考虑：

1.是否进食

要仔细询问，确定受检者检查前8小时内处于空腹状态，包括一切含糖的饮料或者牛奶等。

2.是否手术切除了胆囊

除了注意患者右上腹的切口外，还要仔细询问患者的手术史，有的患者行腹腔镜切除胆囊，右上腹没有明显的切口。此外，有的患者对于自己的胆囊手术史不甚清楚，应该询问其家属或者通过其他方式进行确认。

3.胆囊萎缩

尽量在胆囊窝处仔细扫查，即使没有正常胆囊腔的存在，要寻找类似胆囊壁的裂隙样结构。但有时萎缩的胆囊形成了较为严重的瘢痕，呈实质性高回声团块或者条索状或者带状回声，此时确认胆囊的存在很困难。可以客观描述胆囊窝的超声所见，不要轻易做出“胆囊缺如”的诊断。因为先天性胆囊缺如是极其罕见的，要排除所有的情况才能做出诊断。

4.胆囊异位

主要异位于肝左叶下面、肝右后叶下面、肝内及其他部位。

5.实块型胆囊癌

为胆囊癌的晚期表现。胆囊腔内正常胆汁无回声区消失，呈杂乱的低回声或中等回声实质性团块。部分团块内可见结石的强回声和声影。由于癌肿向肝脏浸润，致使胆囊与肝脏间的正常高回声带发生中断，乃至消失。

（三）胆囊壁增厚的鉴别

除了常见的急、慢性胆囊炎外，下列情况也可以引起胆囊壁增厚：

进食后；急性肝炎、肝硬化；低蛋白血症；多发性骨髓瘤；腹水；右心衰竭；胆囊癌；胆囊腺肌症；AIDS。但是需要注意的是，测量胆囊壁厚度时，如果声束与胆囊壁成角或者偏离胆囊的中心部测量，会造成胆囊壁增厚的假象。此外，有的胆囊体、颈部前部存在脂肪组织，与胆囊壁相融合，造成假性胆囊壁增厚。

（四）胆囊腔/壁强回声的鉴别

1.胆囊结石　典型的胆囊结石在此不赘述。胆囊充满型结石是非典型胆囊结石的一种。其特征性声像图表现被描述为“WES征”，即囊壁、结石、声影三合征。具体表现为胆囊壁的回声紧贴着结石的强回声，两者之间可有细薄层胆汁无回声存在，强回声后方伴有宽大的声影。一定要注意寻找胆囊的前壁回声，确认胆囊前壁回声的存在是诊断该病的关键。当胆囊前壁显示不清楚，或者不显示，而结石被声影遮盖，仅仅靠声影诊断该病就会发生误诊，比如陶瓷胆囊。如果实际上胆囊萎缩了，无法显示正常胆囊回声时，容易把胆囊旁的十二指肠的气体回声误认为该病。当然，声影的表现也是重要鉴别点：肠道气体后方的声影与结石的声影明显不同，不是“干净”的声影，是由反射效应引起的，模糊而杂乱，形态不稳定。

2.如果在急性胆囊炎表现的基础上，胆囊腔或者胆囊壁内出现气体强回声，则提示气肿性胆囊炎。

3.胆囊壁内见点状强回声，后方伴彗星尾征，结合胆囊壁增厚，常为胆囊腺肌增生症的表现。

（五）胆泥的鉴别

并非独立疾病，为功能性改变或者病理性改变，超声显示胆囊腔内出现沉积状或者团块状回声。原因：①胆道梗阻；②长期禁食；③急性或慢性胆囊炎；④大量饮酒者；⑤溶血性贫血者；⑥肝炎患者。胆泥为淤积浓缩的胆汁，其内包含胆色素颗粒及胆固醇结晶或者炎性产物，脓液或血细胞成分及脱落的细胞屑。超声主要有三种表现：①为中等回声或高回声沉积带，随体位改变可以缓慢移动，无声影；②胆囊腔内充满点状中等或高回声，无声影；③局限性团块，呈中等回声或高回声附着于胆囊壁，随体位改变可发生移动，无声影。但有时随体位改变移动不明显，与肿瘤鉴别困难。应用CDFI观察其内血流情况，如有血流信号，则支持肿瘤，但是没有血流不能除外肿瘤。此时不宜轻易做出“胆泥”的确定诊断，建议近期随诊有帮助。如为胆泥，一般团块的形态位置会发生改变，或者变小、甚至消失。

（六）药物性胆囊结石

临床上使用的头孢类药物种类较多，如头孢曲松钠、头孢哌酮，这些药物在体内不被代谢，主要经胆汁排泄。这种胆汁中含有高浓度药物，且胆囊固有的生理功能也为这些药物性钙盐形成创造了条件，可形成药物性胆囊结石。药物性胆囊结石有如下特点：①皆有头孢类药物应用史（尤其是头孢曲松钠）；②近期突然发现胆结石但不伴有胆囊炎；③发病年龄较轻，尤其是儿童。超声表现与非药物性胆囊结石有一定的差别：除了典型的结石表现外，更易呈现结构疏松、声影较弱的表现，其中泥沙样结石较常见。另一个重要的鉴别点是停药后短期内大多能自行溶解或排出，呈现“三快”表现，即结石形成快、溶解快、消失快。总之，对于原来经超声检查已经确诊为胆囊结石的患者，尤其是儿童，近期复查结石突然消失，一定要注意询问头孢类药物的使用史。如果对于有这样用药史的胆囊结石患者，如能告知药物性胆囊结石的可能性，嘱其短期复查，也可避免患者不必要的结石药物治疗、甚至手术。当然也避免了由此而引发的患者和临床医生的误解乃至医疗纠纷。

（七）关于胆囊切除术后的“残留胆囊”

胆囊切除术中造成的不完全胆囊切除、胆囊次全切除或术中对已存在的副胆囊未处理，均可产生残留胆囊，其可存在残留结石或复发结石。胆囊残留部分可包括胆囊颈、胆囊壶腹部或过长的胆囊管，甚至整个副胆囊，其残留部分黏膜尚存在，属于胆囊切除术后的并发症，其发生率占肝胆外科手术的0.3%～5%。但是，胆囊切除术后在原胆囊窝处见到类似胆囊的超声声像图，则有较多命名，如假胆囊、残留（余）胆囊、再生胆囊等，含义大同小异。临床上常见的残留胆囊的原因有如下几种：①胆囊颈、壶腹部与周围组织粘连，为避免损伤大血管或胆总管等而仅施行胆囊部分切除手术，残留的胆囊黏膜继续分泌而形成；②胆囊管的走向存在个体差异，术中未能完整离断、结扎胆囊管；③手术操作不规范造成；④术中的其他意外情况所致。主要与胆囊术后胆囊窝积液进行鉴别。胆囊窝积液多位于胆囊窝区中下部，为不规则的无回声区，无胆囊壁样回声。经过复查，无回声区可减小或者消失。因此，在胆囊切除术后的早期行超声检查，如在胆囊窝内探及无回声，可能多为胆囊床水肿或局限性积液所致，应该进行随诊观察，不宜轻易做出“残留胆囊”的诊断。

（八）胆道闭锁

胆囊表现：多数表现为胆囊缩小，充盈差或者萎缩呈条索状强回声带，少部分可表现正常。胆管表现：在肝门部左右肝管汇合处见三角形纤维块。超声表现为肝门区不能探及明显胆管回声，结构紊乱，门静脉分支前方见三角形、形态不规则的条索状高回声，为“三角形索带征”（triangular cord，TC），为超声诊断的直接征象。国外学者将肝门纤维块厚度以4mm作为阳性标准。

（九）胆管错构瘤

为胚胎时期肝内细小胆管发育障碍所致，呈囊样病变，囊壁由胆管上皮构成，周围绕以纤维组织。无明显临床症状，以多发为主，弥漫分布于多个肝段，也可分布于某一肝段或以某一肝段为主。超声表现为肝实质内多发、斑点状的高回声，后伴彗星尾征，是由于扩张的胆管内胆固醇晶体聚集造成的混响伪像，有的可见小的囊肿回声。CDFI：小病灶后可见彩色多普勒快闪伪像。采用图像放大功能能更清晰显示特征性改变。部分可同时合并多发高回声小结节。由于易与多发肝囊肿、Caroli病、某些多发转移癌相混淆，认识本病具有一定临床意义。

（十）阻塞性黄疸超声判定的局限性

主要是假阴性：①早期的恶性梗阻；②合并弥漫性肝病的胆道梗阻；③原发性硬化性胆管炎。假阳性主要是肝硬化与门静脉伴行的肝动脉代偿性扩张，也会形成“平行管征”，CDFI显示其内血流可鉴别。