第二节 胆道闭锁与婴儿肝炎综合征的鉴别诊断
胆道闭锁和婴儿肝炎综合征均是起病于新生儿期及婴儿期的疾病，尤其后者是临床最常见的新生儿黄疸性疾病，是具有黄疸、肝脏增大和肝功能损伤的临床综合征。而胆道闭锁发病机制尚不清楚，病理特点为进行性肝内外胆管炎症和肝纤维化，并最终发展为肝硬化、肝功能衰竭。胆道闭锁和婴儿肝炎综合征二者在临床症状及实验室检查上有很多共同点，加之患儿幼小，胆管结构细微，影像学检查往往很难鉴别。然而胆道闭锁和婴儿肝炎综合征却有不同的发病原因、治疗方案、治疗时机和不同预后，准确掌握两病的特点及鉴别方法在临床工作中极为重要。本节主要叙述胆道闭锁和婴儿肝炎综合征的鉴别诊断。
一、临床表现
胆道闭锁和婴儿肝炎综合征具有相似的临床表现：即生理性黄疸迁延不退或消退后再次出现黄疸或黄疸持续性加重，伴有或不伴有大便颜色改变，大便可从正常黄绿色逐渐变淡甚至呈陶土样便。查体：肝脏或肝脾均增大、质地异常。临床医生在询问病史及体格检查中，以下几点值得注意。
（一）大便颜色
胆道闭锁患儿较早出现淡黄色便或白陶土样大便，且持续时间较长，而婴儿肝炎综合征患儿大便颜色一般为黄色，部分可有变化，时淡时深。1994年日本学者Matsui首先提出并使用大便比色卡，即根据婴儿大便颜色诊断胆道闭锁的方法。2002年中国台湾学者Cheng再次提出该方法，并整理统计出6种具有鉴别意义的大便颜色用于筛查新生儿中的胆道闭锁。我国天津、广州、深圳等医院也相继在新出生婴儿保健册中添加婴儿大便比色卡，方便家长比对，提高了家长对大便颜色的重视，及早发现胆道闭锁可疑患儿。
（二）肝脏触诊
胆道闭锁患儿比婴儿肝炎综合征患儿肝脏肿大明显，一般大于肋下4cm，且质地韧硬、边缘较钝。
（三）治疗情况
胆道闭锁虽经治疗黄疸可稍有所减轻，但一定时间后不再减轻，大多还会继续加重。该病患儿多合并脐疝、鞘膜积液、腹股沟斜疝等。婴儿肝炎综合征经过消炎、退黄、对症治疗后，绝大部分明显好转。
二、血清学检查
婴儿肝炎综合征和胆道闭锁患儿的血清学检查均会出现异常，而且早期不易鉴别。胆道闭锁和婴儿肝炎综合征患儿丙氨酸转氨酶ALT、天冬氨酸转氨酶AST、谷氨酰转移酶γ-GT、碱性磷酸酶ALP、血清总胆红素TB、结合胆红素DB和血清白蛋白ALB均可表现为异常。而胆道闭锁是以直接胆红素升高为主的高胆红素血症，婴儿肝炎综合征则是以间接胆红素升高为主的高胆红素血症。因而，在血清学检查中，需注意以下几个具有重要参考价值的指标。
（一）胆红素指标
生后1个月内的黄疸患儿，两种疾病均可表现为间接胆红素升高。但胆道闭锁患儿随日龄增加，直接胆红素水平可持续上升。因此，应充分考虑年龄因素，对于小于1月龄的患儿需动态监测胆红素水平，对年龄大于1个月的婴儿，若直接胆红素占总胆红素水平超过0.7，可作为诊断胆道闭锁的重要线索。
（二）血清γ-GT
血清γ-GT是反映肝内胆汁淤积的灵敏指标。在胆道闭锁中γ-GT显著升高，常常超过300U/L，而在婴儿肝炎综合征中血清γ-GT轻中度升高，罕有超过该值。故当血清γ-GT>300U/L时，应考虑胆道闭锁。
（三）碱性磷酸酶
碱性磷酸酶在胆道闭锁和婴儿肝炎综合征中均有增高，如超过40U/L，对诊断胆道闭锁有一定意义。
三、影像学等辅助检查
近年来，彩色多普勒超声显像、放射性核素肝胆显像（ECT）及磁共振胰胆管造影（MRCP）大大提高了新生儿及婴儿期梗阻性黄疸病因诊断的准确率、敏感性及特异性。除此以外，十二指肠引流液检查、ERCP、肝穿刺活检对两者的鉴别也有一定价值。
（一）彩色多普勒超声显像
彩色多普勒超声即彩超是目前运用最广泛的检查方法。彩色多普勒超声可观察胆总管、肝总管是否存在、胆囊的形态和大小、胆囊收缩率、肝门三角纤维块、肝动脉直径及肝动脉门静脉直径比以及先天畸形等，能较早做出正确诊断。当彩色多普勒超声提示“未见胆囊”“胆囊发育不良”“胆囊充盈不佳”时，应首先考虑胆道闭锁的诊断，如果可探及肝门部的三角形纤维块则具有诊断特异性，另外也可以通过观察进食前后胆囊收缩率来排除胆道闭锁的诊断。但对于年龄较小的患儿，如出生1个月内的患儿，或个别纤维块明显较小的患儿，难以做出诊断。彩色多普勒超声对于仪器分辨率及操作者熟练度的要求较高，有一定不确定性。彩色多普勒超声作为一种无创的检查方法，能够清晰的观察肝门部位解剖结构，具有简便易行、无创低廉、易于接受等优势。随着仪器的进一步精密，探头频率的进一步提高，将可获取肝门部更清晰图像。该方法是鉴别两种黄疸疾病的首选，也是胆道闭锁的最常用筛查方法。
（二）放射性核素肝胆显像
放射性核素肝胆显像是一种无创、安全、有效的检查方法，对于胆道闭锁的诊断有较高临床价值。经静脉注入99mTc标记的乙酰替苯胺亚氮二醋酸（IDA）放射性核素后，正常情况下，肝外胆管和肠道相继显影。如放射性核素积聚在肝内，肠道不显影，则提示胆道完全梗阻，胆道闭锁可能性大，对鉴别胆道闭锁和婴儿肝炎有重要意义。但是，对于同时存在梗阻性病变的婴儿肝炎综合征，ECT的鉴别价值不大。因此建议1个月内进行该项检查效果较好。有研究中心建议检查前可口服苯巴比妥钠5mg/（kg•d），连续5天，或静脉滴注皮质激素，增加胆汁排出，减轻局部水肿效果会更佳。
（三）MRI检查
磁共振胰胆管造影（MRCP）可重塑胆道系统的三维构型，多方位、多角度观察肝内外胆管树，显示胰胆管合流异常以及胆管腔内病变。其肝外胆道显示率及清晰度明显高于超声，是超声等其他检查无法比拟的。若多方位观察均见不到肝外胆管或肝外胆管不连续，即是诊断胆道闭锁的重要征象，如未显示胆囊及胆囊形态异常，可高度提示胆道闭锁。MRCP具有较高的特异性、灵敏度，是一种可靠的非损伤性诊断方法。静脉注射对比剂后，灵敏度和特异度均可提高。MRCP也有其局限性：①患儿月龄小，受哭闹、呼吸干扰大，镇静效果差时无法检查或正常胆管影像衰减而显影不清。②婴儿胆管较细，MRI分辨率有限。③患儿孤立胆囊正常大小时可误诊。④受医院条件、设备以及费用报销等影响，临床应用受到限制。
（四）十二指肠引流液
胆道闭锁患儿胆汁不能流入消化道，十二指肠液中没有胆红素，故放置十二指肠引流管收集十二指肠液，根据有无胆汁鉴别胆道闭锁和婴儿肝炎综合征。胆红素使胆汁呈黄色，故若引流出的十二指肠液为黄色、淡黄色，表示胆道通畅，可除外胆道闭锁；若为微黄色和白色，说明胆道梗阻，为胆道闭锁可能。另外通过测定十二指肠液中的胆红素、胆汁酸、γ-GT等诊断胆道闭锁，灵敏度、特异度和准确率均会提高。有研究指出，对十二指肠液中胆红素及γ-GT进行测定可鉴别胆道闭锁。胆道闭锁患儿十二指肠液中胆红素<8.5mmol/L，γ-GT活性缺如或微量（<5IU/L）。婴儿肝炎综合征患儿十二指肠液中胆红素>8.5mmol/L，γ-GT≥20IU/L。
十二指肠液引流检查具有简单、经济、直观、无创和可重复等优点。其缺点在于：①检查前需长时间禁食、静脉营养，置管后需拍片确保引流管的位置正常，增加了操作、费用。②严重的婴儿肝炎综合征患儿肝细胞受损严重、胆汁淤积使胆汁排泄障碍，易造成假阴性。③引流管有移位的可能。在临床上，十二指肠置管操作有一定难度，患儿有少许痛苦，且在诊断符合率上没有优势，故目前很少采用该检查。
（五）ERCP
在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管内进行造影，既可收集十二指肠液进行检查，也可通过造影显示胆道系统的解剖及病变。胆管不显影或仅部分显影则考虑为胆道闭锁。但ERCP需全麻和小儿用的微型十二指肠镜，且容易诱发胰腺炎和胆管炎，操作难，成功率低，不能显示梗阻以上胆道情况，如不连续的胆道闭锁等，目前临床应用较少。
（六）肝穿刺活检
肝穿刺是一项有创性检查，需反复多次、多位置的肝穿刺。胆道闭锁和婴儿肝炎综合征早期的病理变化相似，胆道闭锁典型征象如胆小管增生、汇管区纤维化多在9周后出现，故必须连续行肝穿刺活检，临床一般不用于胆道闭锁的诊断和鉴别诊断，而常用于肝硬化水平及肝移植标准的评估。
（七）腹腔镜检查
随着腹腔镜技术的广泛开展和应用，其清晰、准确、微创得到普遍认同。对于诊断不明确的梗阻性黄疸患儿，应行腹腔镜手术探查。在腹腔镜下观察肝脏有无淤胆，以及肝外胆道情况，如胆道闭锁，胆囊塌陷或萎缩、空瘪；胆管及左右肝管显示不清、肝门区空虚等。腹腔镜下还可行胆道造影，并可行肝活检术。腹腔镜下游离胆囊后，提出胆囊底于腹壁外，穿刺胆囊，观察回抽液的颜色，如为黄色液体或抽出黄色丝状物，可判断出肝内胆汁通过左右肝管、肝总管、胆囊管进入胆囊，此时再行经胆囊胆道造影，见造影剂进入十二指肠，则排除胆道闭锁。如穿刺胆囊抽不到黄色液体或黄色丝状物，多提示肝总管以上胆管不通，再经造影剂可证实胆道不通，则可诊断胆道闭锁。腹腔镜下胆道造影创伤小，可直接观察到肝脏的情况、肝外胆管和胆囊，直接判断是否胆道闭锁，并行Kasai手术。
总之，胆道闭锁与婴儿肝炎综合征在早期的临床表现不典型，易于混淆，目前鉴别诊断的方法有很多，各方法均有利弊，临床医生应该通过详细的询问病史，认真比对大便色卡，动态观察血清学变化，合理而全面的普通检查，初步鉴别胆道闭锁与婴儿肝炎综合征。若医疗机构能进一步开展相对复杂的检查或腹腔镜手术，一般不难做出鉴别。
（唐维兵 任红霞）