第三章 胃癌
第一节 概述
一、发病情况
胃癌是目前全球最常见的恶性肿瘤，最近的全球数据——GLOBOCAN 2018显示，2018年全球新增约1 810万例癌症病例，癌症死亡人数达960万。每年新发胃癌患者约100万，死亡78.3万，占癌症总死亡人数的8.2%［1］。
中国最新的数据——CA杂志刊登的文章显示，利用2000—2011年的数据预测中国的年癌症发病情况，2015年中国癌症总发病429.16万例，总死亡281.42万例；胃癌发病和死亡人数均排名第2位，总发病67.91万例（15.8%），总死亡49.8万例（17.7%）。其中农村居民中胃癌在所有癌症中发病和死亡均排名第1位，总发病44.4万例，总死亡33.51万例［2］。
近年来，尽管胃癌一、二级防治工作的开展使早期胃癌的检出率有了提高，但中、晚期患者仍占70%左右。晚期胃癌无根治性手术指征，5年生存率低。因此有必要了解胃癌的临床特点以及诊疗规范，提高早诊和早治率，改善胃癌患者的生存状况。
胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌感染；⑥遗传性。
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是以弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。因此，建议加强对胃癌患者进行遗传学评估。有30%~50%的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的种系突变，其他如Lynch综合征、波伊茨-耶格综合征、家族性腺瘤样息肉病（FAP）等胃癌的发病概率也明显增加。
二、诊断和分期
（一）临床诊断
胃癌缺少特异性的临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。肿瘤发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部者进食后有饱胀痛，偶因肿瘤破溃出血而有呕血或柏油样便，或因胃酸低、胃排空快而出现腹泻。少数患者因上腹部肿物或因消瘦、乏力、胃穿孔或转移灶而就诊。部分患者原有长期消化不良病史，导致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但时被患者忽略。
（二）体征
早期或部分局部进展期胃癌常无明显的体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位可出现相应的体征。发生上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等并发症时可出现相应的体征。
（三）辅助检查
1.实验室检查
血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物（如CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、AFP、CA-125等）、尿液和粪便常规、粪隐血试验等检查。
2.内镜检查
（1）胃镜检查：
是确诊胃癌的必需检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理学检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
（2）超声胃镜检查：
有助于评价胃癌浸润深度，判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下黏膜切除（EMR）、内镜下黏膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（3）腹腔镜：
对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可考虑腹腔镜检查。
3.影像学检查
（1）计算机断层扫描（CT）：
CT平扫及增强扫描在评价胃癌的病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈的状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。
（2）磁共振（MRI）检查：
MRI检查是重要的影像学检查手段之一，推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。
（3）上消化道造影：
有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。
（4）超声检查：
对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移，特别是超声造影有助于鉴别病变性质。
（5）PET-CT：
不推荐常规使用，对常规影像学检查无法明确的转移性病灶可酌情使用。
（6）骨扫描：
不推荐常规使用，对怀疑有骨转移的胃癌患者可考虑骨扫描检查。
4.细胞学检查
腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。
（四）病理诊断
1.胃癌的大体分型
（1）早期胃癌的大体类型：
Ⅰ——隆起型；Ⅱa——表面隆起型；Ⅱb——平坦型；Ⅱc——表面凹陷型；Ⅲ——凹陷型。
（2）进展期胃癌的Borrmann分型
1）Borrmann Ⅰ型（隆起型）：
肿瘤的主体向胃肠腔内突出。
2）Borrmann Ⅱ型（局限溃疡型）：
肿瘤表面有明显的溃疡形成，肿瘤界限较清楚、局限，向周围浸润不明显。
3）Borrmann Ⅲ型（浸润溃疡型）：
肿瘤表面有明显的溃疡形成，边缘和底部呈浸润性生长，肿瘤界限不清。
4）Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）：
肿瘤向胃肠壁各层弥漫浸润，使局部胃肠壁增厚肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，但表面常无明显的溃疡或隆起。
2.胃癌的组织学类型
（1）WHO分类：
是目前最为常用的胃癌组织学分型方法，分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。
（2）Lauren分类：
肠型、弥漫型、混合型。
3.HER2检测
建议经病理诊断为胃癌的病例均行HER2检测，对于新辅助化疗后的病灶以及复发和转移病灶建议重新进行HER2检测［3］。
三、分期诊断
（一）TNM分期标准
见表3-1。
表3-1 胃癌的AJCC/UICC第8版TNM分期［4-5］
注：*肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或大、小网膜，但没有穿透覆盖这些结构的腹膜脏层，在这种情况下原发肿瘤的分期为T3；如果穿透覆盖胃韧带或网膜的腹膜脏层，则应当被分为T4期。**胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。***经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤不考虑为侵犯邻近结构，而是应用任何这些部位的最大浸润深度进行分期。
（二）临床分期（cTNM）
见表3-2。
表3-2 胃癌的临床分期（cTNM）
（三）病理分期
见表3-3。
表3-3 胃癌的病理分期（pTNM）
（四）新辅助化疗后分期
见表3-4。
表3-4 胃癌新辅助化疗后病理分期（ypTNM）
四、总体治疗原则
胃癌的治疗强调多学科协作组（MDT）讨论的综合治疗，确定治疗方案的基础则为胃癌的病理诊断、临床分期、分子病理分型以及患者的身体状况等。目前超声内镜、CT、MRI及腹腔镜等技术的进步使得术前临床分期有了很大的改进，对于多数病例可以准确判断胃癌是否属于局部进展期或已发生远处转移。在明确患者分期的同时，还应对患者进行系统的体格检查及病史询问，了解脏器功能及常规实验室检查结果，以此明确患者的体力状况、治疗耐受性及潜在的治疗风险。同时还应根据能否进行根治性手术切除及体力状况对患者进行分类，推荐由肿瘤内科、外科、放射治疗科、介入科、影像科、病理科、营养科、分子生物信息学团队及护理人员等进行多学科评估，共同制订治疗策略和具体实施方案与计划，并在整个治疗过程中定期进行随诊再评估，以便于及时修订下一步的治疗计划。
根据不同的分期治疗目标不同，早期胃癌不伴淋巴结转移者可根据侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无须进行辅助放疗或化疗；局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗手段；根据肿瘤的病理特征、侵犯深度及是否伴有淋巴结转移等因素综合判断是直接进行根治性手术或先术前进行新辅助化疗，或待肿瘤降期后再行根治性手术；成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据术后病理及分期决定辅助化疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助放化疗）。转移性胃癌应采取以化疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗手段，同时也应积极给予止痛、心理、营养等最佳支持治疗。因临床分期与病理分期存在不一致性，而且治疗过程病情发生变化较多，因此不论其分期均应在治疗过程中重新评估患者的病情，采取个体化的更适宜的治疗方法。