第二十七章 泌尿生殖系统损伤残疾程度

第一节 肾脏损伤残疾程度

肾切除和肾修补是泌尿外科常规手术操作之一，由于医疗的失误，有时把正常的肾脏当作有病的肾脏切除了，也有的在肾修补的时候错误操作导致肾坏死的，比较多见的是把肾脏周围的器官误伤而不得已的切除，还有手中失误大出血的等，这些都是医疗失误。有的患者先天性只有一个肾脏，医学上叫作孤立肾，这样患者当肾脏有病或外伤后风险很大，一旦这个孤立肾被错误地切除，其后果不堪设想。

一、肾脏损伤的类型

1.常见的误切肾脏有以下几种情况

（1）摄片时，左右侧位置的标志放错，手术者对此种错误的拍片也没有识别，就相当盲目地动了手术，此种现象在临床上比较少见，但是也确有其事。在一个相当有名的大医院里，就出现过把一开扁桃体患者当成了一个心脏病手术者，到打开胸腔后才被发现是把病人摆错了手术台。可见将正常肾脏当患病肾脏摘除的并不罕见。

（2）静脉尿路造影时，一侧腹部没有压紧，以致造影剂过快的流出该侧尿路而误认为该肾无功能，此种情况就是相当明显的误诊。

（3）有患者轻微的外伤后，出现一种延迟性肾包膜下血肿，还有一种是炎性局灶性结节，在造影片上显示肾盂肾盏受压，也还有一种是肾盂内凝血块或阴性结石等，错误地把这些情况当作肾肿瘤，最后导致错的手术。

（4）最常见的就是在手术中误伤肾脏，只有作以切除。

（5）在肾蒂手术中，由于局部粘连的原因，再加上局部组织相当的脆弱，当强行分离时撕破大血管，最后导致肾切除。

（6）在手术中肾蒂血管结扎太多造成肾的缺血性坏死。

（7）在肾的活体组织检查中，有时操作不当会造成肾损伤。

（8）肾盂肿瘤，在手术中有一定的失误，结果造成肾缺失。

（9）还有其他一些情况所造成的肾缺失、肾损伤、肾功能丧失和肾功能不全等。

无论是外伤、疾病、医疗失误、损伤性疾病等多种因素所共同造成的肾缺失、肾功能不同程度的损害，在鉴定的时候都是依结局为鉴定客观指标的。医疗事故的损害是以后果为准，还有的伤害是以定残之日为准的，所以在这里所相关的肾损伤、肾损伤后并发症和后遗症一并叙述，不但可以供医疗事故鉴定中参考，也可以供其他专业门类的鉴定参考。

2.常见的肾损伤和后遗症有以下几种

（1）一侧肾切除，对侧肾损伤，肾功能不全。

（2）肾损伤后并发严重的肾性高血压。

（3）孤立肾损伤后尿瘘。

（4）肾损伤后尿瘘。

（5）一侧肾切除。

（6）一侧肾损伤后感染后引流。

（7）肾脏疾病性尿毒症又加上医疗上的失误加重。

（8）医疗损伤后尿毒症。

（9）肾损伤后长期尿化验不正常。

（10）损伤后肾病综合征。

以上这些损伤、疾病、损伤后疾病、损伤后再加上医疗失误、患病后又加上医疗失误、损伤疾病医疗失误多因一果等。

3.在医疗事故分级中也列出了多条肾损伤的条款

（1）双侧有功能肾缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗的。

（2）肾功能部分损害不全代偿。

（3）一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿。

（4）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿。

（5）相当于以上情形之一的肾损害。

以上的这些情况大致是一种损害结果，只是程度不一样，后果不一样，所以医疗事故损害评定也是根据不同的损害后果，鉴定为不同的等级。

4.一侧肾切除，对侧肾损伤，肾功能不全的问题

该条规定得比较明确，一侧肾切除，对侧肾损伤这是损伤的客观要件，主要是肾功能不全的结果最重要。肾功能不全是结果，肾的损伤或切除如果没有严重的后果，是构不成严重残疾的，例如双肾中有一个肾切除，所留下的一个肾脏是完全可以代偿的，所以在相关的伤害残疾鉴定中是属于一般性的伤残，不属于重度残疾。如果是孤立肾切除，则肾功能完全丧失，后果是严重的，属于重度伤残。这就是鉴定中所要强调的后果问题。同样的是一个被告人伤害了他人的一个肾脏，伤害了双肾的人和伤害了孤立肾的人，赔偿的数额是不一样的。但是如果有肾功能不全，不是肾脏损伤切除造成的，而是患者本身疾病所造成的，也是不符合赔偿条件的。

在有些医学书中，对肾功能不全是这样界定的：肾功能不全是指有轻度氮质血症（在正常欲食下）伴有肾浓缩能力的减退和轻度贫血，如发生严重感染、水电解质紊乱和外科手术等均可加重肾功能明显改变，可发生尿毒症。

二、肾脏损伤的临床表现

肾脏损伤在司法实践中并不太多，因为肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的脏器保护，一般情况下不易受到伤害。但是肾脏也有它自身的特点，肾实质脆弱，包膜薄，一旦受到外界打击或跌撞时会发生破裂，且易合并其他器官损伤。特别是在外科手术中，由于手术视野狭小，再加上临床经验不足，很容易将肾脏误伤。由于肾脏血循环丰富，手术中较易出现损伤性大出血。肾脏手术失败的表现主要是出血和尿外渗。严重的可以出现肾坏死，最后导致肾切除。

（1）病因、病理：

肾损伤病因包括：直接暴力；间接暴力；锐器刺伤；强烈肌肉收缩；医源性损伤，如输尿管插管过高、肾穿刺活组织检查；自发性肾破裂，如肾脏疾病时稍有点外力就可以发生破裂，此种情况临床上称为自发性破、与轻微外伤无因果关系，例如肾积水、肾结核等。

肾损伤可分为下列病理类型：

①轻度肾损伤：肾实质微小裂伤至部分裂伤，可形成肾淤斑、包膜下血肿，若肾包膜破裂，则形成肾周围血肿，大多数伤者属于此种类型损伤；

②重度肾损伤：肾实质深度裂伤至完全裂伤，甚至破裂成碎块，形成广泛的肾血肿，血、尿外渗至肾周围组织并流入肾盂，伴有严重的出血；

③肾血管损伤：肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可形成血栓或造成大出血。

（2）临床表现：肾损伤的症状与损伤程度有关，主要症状有：

①休克：呈创伤性休克和失血性休克表现，如果在伤后伤者精神很好，没有休克的任何症状和体征时，则提示伤者的肾脏损伤不重，属于轻度肾损伤；伤后出现休克并进行性加重，提示伤者肾损伤较重或者合并其他组织器官的损伤；

②血尿：轻度肾挫伤可以有轻微的血尿，大约在二周内会自行中止；重度肾挫伤可以出现肉眼血尿，当肾蒂血管横断或破裂、损伤性肾动脉血栓形成，输尿管断裂或被血块阻塞时，血尿可不明显，甚至全无血尿；

③疼痛：肾包膜张力增加，肾周围软组织损伤引起患侧腰腹部疼痛，血块通过输尿管时发生肾绞痛；

④腰腹部肿块：肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直；

⑤腹膜刺激征：血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状；

⑥伤者可以有体温升高表现：尿外渗易发生继发性感染，形成肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。

（3）肾损伤的X线检查：

①平片检查：显示肾影局限性或全肾轻度扩大，轮廓不清，隔肌升高，腰椎凸向健侧，腰大肌阴影模糊或消失。

②X线造影检查：通过排泄性尿路造影，在造影片上可显示肾功能延缓或消失，肾实质破裂而包膜完整时，偶见造影剂渗入肾实质及包膜下，显示不规则的条片状、小池状影。肾脏全层破裂时，造影剂深入肾周围组织，肾影模糊不清。由于血块充填肾盂肾盏，可见肾盂肾盏充盈缺损、截断。肾实质血肿压迫可使肾盂肾盏和输尿管受压移位和积水。

③肾动脉造影在肾损伤中的应用价值：肾内血肿在动脉期显示为血肿周围血管包绕状移位，有时这些血管可因受压痉挛而变细。微血管期血肿区相对透光，与邻近肾实质分界不清。包膜下血肿在微血管期显示为血肿下方肾皮质受压变平。肾脏断裂，在动脉期表现为断裂处的肾内动脉明显分开，可伴有血管痉挛变细，或可见肾内小动脉突然中断。微血期表现为肾脏断裂为二或更多块的情况常清晰可见，断端常不甚规则。如有活动性出血，可见造影剂外溢现象。肾动脉破裂时，可见造影剂从动脉破裂处外溢，或突然中断。

（4）CT检查：CT检查是诊断肾损伤的一种重要手段，不但能检查出有无损伤，还能清晰地将损伤显示出来，并能确定损伤的具体部位和损伤程度。对危重伤者CT可为首选的检查方法。肾损伤在CT检查中的表现为：

①肾挫伤或肾的不完全撕裂伤及肾内血肿在CT检查中的表现：血及尿外渗到肾间质内，可观察到肾组织内呈点状“泥泞样”改变，即肾外形增大，肾质不均。对比增强后，局部不能像正常那样增强，肾实质比正常密度低。

②血肿在CT中的表现：包膜下血肿及肾周血肿，前者为在肾外周与肾筋膜脂肪之间的潴液，急性血肿常为棱形高密度，局部肾实质受压变扁。后者在肾前或肾后间隙，为较大的液潴留，新鲜血肿，密度比肾高。血肿液化后，密度比肾低。增强CT扫描，有功能的肾实质明显增强而血肿不增强。

③全肾撕裂、断裂或粉碎在CT检查中的表现：在不同的层面，肾脏的形态不一致，有的层面可见到肾脏的裂隙，或有的层面没有肾影或有部分肾影。增强扫描可见肾脏撕裂处不增强，或部分肾脏增强和对比剂的外溢影。

④CT扫描时还可以发现肝脾有无损伤。

（5）磁共振检查对肾脏损伤价值更高：

轻度肾损伤表现为肾皮质中断，如裂纹状可伴有包膜下或肾周血肿。重度肾损伤可显示肾脏形态改变，肾实质内出现裂隙或肾实质分离，甚至破裂成碎块。也可显示肾内、肾周血肿和尿外渗。血肿的信号强度依不同时期而异，新鲜血肿在T1加权象上为等信号，T2加权象时，血肿的信号强度增加，与肾脏的界面清楚。当血肿为亚急性时期时，信号强度不均，T1和T2加权象信号为外周高、中间低，中间信号可混杂。包膜下血肿为血肿在肾外周与肾周脂肪之间，呈梭形，局部肾皮质呈弧形受压。肾周血肿限于肾周筋膜内，因肾裂伤慢性渗血及渗液。故肾周血肿常为混杂的信号。尿外渗到肾周间隙产生含尿囊肿，在T1加权象上为均匀低信号，T2加权象上则为均匀高信号。但大多数尿囊肿常含有血性成分，而使尿囊肿的磁共振信号强度发生变化。

（6）肾损伤在超声检查中的表现：肾损伤的超声诊断主要是观察肾周围和肾组织破裂处的血肿存在而得到诊断。肾破裂时可见肾盂、肾盏回声光点散乱，肾周围血肿时，显示肾周围有低回声区，呈椭圆形、梭形、新月形或环形。新鲜血肿可见纤维素飘动。陈旧性血肿颇似实质性肿块，肾脏受压。但肾活动程度受限。

肾脏损伤在临床分类上多数采用二分法，即开放性损伤和闭合性损伤两大类，在保险理赔的实践中还是闭合性损伤为多见。在大量的闭合性损伤中，轻伤能占一半，重伤和轻微伤加起来也只能占一半。在重伤中构成残疾的约占10%。

开放性肾损伤也称肾的穿透性损伤，凡是开放性肾损伤大部分属于重伤或残疾。无论是开放性肾损伤还是闭合性肾损伤、按其损伤形态和部位又可以作如下分类：

①肾挫伤：肾挫伤是指肾的实质内出血或血肿。如伴有肾包膜破裂时，可出现腹膜后血肿，出血量增大。如果肾包膜完整，则可以形成包膜下血肿，在包膜下血肿张力较大时，可以压迫破裂的血管，防止或减少肾实质的大量出血。如果血液进入肾盂时，在临床上即出现血尿。进入肾盂的血液少时，则出现轻度血尿，如果有大量的血液进入肾盂时，则可出现肉眼血尿或全血尿，并可以出现失血性休克。

②肾部分破裂：此种类型的损伤，肾包膜多数伴有破裂，肾实质部分破裂，伤后出现血尿、尿外渗，可以伴有失血性休克。

③肾全层破裂：肾包膜、肾实质和肾盏均破裂，伤后很快地出现血尿、尿外渗，由于伴有大量出血，因此伤者大部分出现失血性休克。

④肾盂破裂：由于外力的作用，可以出现肾盂破裂。在肾盂破裂的病例，多数合并肾实质破裂。如果单纯性肾盂破裂，多发生于伤前就有肾盂积水，有时不太大的外界暴力即可发生肾盂破裂。当肾盂破裂后，可很快地出现严重的血尿、尿外渗、出血，如伴有肾实质破裂时，可出现失血性休克。

⑤肾蒂损伤：肾蒂损伤性断裂是一种十分凶险的创伤，瞬间即可造成大失血，出现休克，抢救稍有点不及时即可以出现死亡。

⑥肾挫碎或肾蒂完全断裂，无修复的可能时只有将破碎的肾脏或已脱离的肾脏摘除，肾脏摘除后即属于肾缺损。

肾脏的代偿功能非常强，轻度肾挫伤痊愈后一般不会留下后遗症，有的一侧肾外伤后切除，另一侧肾仍能维持正常生理功能。在该条款中规定的一侧肾切除，另一侧肾损伤，此种情况的就不同了，就可以出现肾功能不全。如果肾脏损伤严重，即可出现肾功能衰竭的临床表现。

在临床上对肾功能不全和肾功能衰竭诊断是有区别的，各自有各自的诊断标准，但是这两种疾病是一个损伤病理，一个损伤机制，一个检查方法，只是严重程度不一样，客观检查标准不一样，治疗方法也不一样。这两者之间可以相互转化，例如一个伤者在伤后出现肾功能不全的表现，在病程的发展过程中也可以病情恶化，转化为肾功能衰竭，尿毒症等。但是有的伤者在受伤后或者是手术后，表现为肾功能衰竭，尿毒症，病情十分凶险，但经过治疗、护理等有力措施后，病情转危为安，并且处于十分稳定的状态，肾功能衰竭症状和体征不复存在，只有肾功能不全的表现。因此，应该把肾功能衰竭和肾功能不全看为一种疾病的两个阶段。

在各种伤残鉴定条款中，其中也包括医疗事故鉴定分级标准中的相关条款，所规定的肾功能不全，是指轻度氮质血症（在正常欲食下）伴有肾浓缩能力的减退和轻度贫血，如发生严重感染、水电解质紊乱和外科手术等均可加重肾功能明显改变，可发生尿毒症。根据此种情况很有必要将外伤性肾功能衰竭的有关情况介绍如下：

肾的主要功能是调节体内的水、电解质和酸碱平衡的主要器官。当肾脏发生严重损伤后，最容易并发肾功能衰竭，也是泌尿系统损伤和疾病的最为严重和凶险的并发症。能引起肾功能衰竭的疾病和损伤较多，其发生原因也很复杂，在临床上可大体归纳为以下三种情况：

（1）肾前性：最常见的为极度缺水、大失血、休克、全身严重感染，严重烧烫伤、严重挤压性损伤等。总之，凡是能引起血容量减少或心排血量减少，而引起的肾小管坏死的一切损伤和疾病，都可并发肾功能衰竭。

（2）肾后性：是指肾脏以下的输尿管、膀胱等输尿通道发生梗阻，引起排尿障碍而导致的肾功能衰竭。常见的有输尿管损伤、膀胱损伤或肾脏的尿流发生梗阻等。

（3）肾性：主要是由于肾缺血，肾中毒、肾脏本身实质性病变，或肾脏的严重损伤所引起的肾功能衰竭。

根据临床上对肾功能衰竭的统计，约计有60%属于创伤性引起的（其中包括肾脏的创伤和身体其他部位的严重创伤）；有40%的属于内科疾病引起的。肾功能衰竭发生后，虽然经过积极正确合理的抢救和治疗，其死亡率仍然很高。根据不完全统计，有55%的肾功能衰竭病人在急性期和晚期死亡，只有15%的可以恢复正常。其余30%的虽然抢救脱险，但大多数会留下严重的后遗障碍，致使劳动能力大部分或完全丧失。

肾脏损伤后，肾功能有不同程度的损害，根据其损害程度可以分为轻、中、重三度，只达到轻度标准的就符合“一侧肾切除，对侧肾损伤，肾功能不全”的诊断标准。

现将肾功能损害程度分度介绍如下：

肾功能损害的程度，常以24小时内内生肌酐清除率或血尿素氮为标准，大致可为分为三度：

轻度：24小时内生肌酐清除率为51～80ml/min，血尿素氮7.50～14.28mmol/L（21～40mg/dl）。

中度：24小时内生肌酐清除率为21～50ml/min，血尿素氮14.64～24.97mmol/L（41～70mg/dl）。

重度：24小时内生肌酐清除率＜20ml/min，血尿素氮25.35～35.70mmol/L（71～100mg/dl）。

急性肾功能衰竭在临床上根据血中尿素氮的增加量也分为三度：

轻度：血中尿素氮升高值＜5.4mmol/L/d（15mg/dl/d）。

中度：血中尿素氮升高值为5.4～10.7mmol/L/d（15～30mg/dl/d）。

重度：升高值为＞10.7mmol/L/d（30mg/dl/d）。

血中尿素氮增加越快，表示体内蛋白质分解越多，或氮的积蓄越多，说明病情严重。

判断肾脏功能的方法比较多，在最初也可以通过尿量的计算和尿比重的测量进行诊断和鉴别诊断，特别是对于损伤性和疾病性的原因分析有一定的意义。另外还有检查尿的酸碱度、尿的透明度等，在这里就不再详细叙述了。下面再介绍几种检测肾功能的方法和标准：

肾功能减退的4个阶段：

（1）肾贮备功能下降阶段：肾单位减少25%～50%，肾排泄和调节功能尚好，血尿素氮和肌酐多属正常范围，患者无症状。

（2）肾功能不全阶段：肾单位减少50%～70%，肾排泄和调节功能下降，出现夜尿多、乏力、恶心、呕吐、腹泻及贫血等症状。肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐明显升高，可有酸中毒。

（3）肾功能衰竭阶段：肾单位减少75%～90%，夜尿多并出现严重贫血及尿毒症的全身中毒症状，有低钙、高磷、高氯及低钠血症。代谢性酸中毒明显，但多无高血钾。

（4）终末尿毒症阶段：残存肾单位＜10%，出现全身的严重中毒症状，包括消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，并出现继发性甲状腺功能亢进症，需透析治疗以维持生命。在医疗事故鉴定分级标准中，就有一个条款规定用透析治疗以维持生命的。

肾功能不全，肾功能衰竭，尿毒症除检查氮质血症和其他主要诊断指标之外，还有肾的浓缩能力降低也十分重要，贫血程度的检查、水和电解质紊乱的检查、尿比重和尿量的检查等。现将慢性肾功能不全（轻度肾衰）的尿量变化介绍如下，供伤残评定中参考：

在肾衰早期，当肾小球滤过率（GFR）下降到40ml/min时，约2/3病例有夜尿及多尿，＜30ml/min时，则几乎每例的均有。24h排尿量大多在1500～2500ml左右，超过3500ml者极少。尿色清淡，由于浓缩功能减退，尿比重多在1.016以下，其后尿量随肾功能减退而下降，当GFR降至5～10ml/min以下时，日尿量在1000ml以下。若尿量＜600ml/24h常提示为严重的晚期表现，无尿者少见。如突然出现无尿，（＜50ml/24h）则应仔细检查是否存在尿路梗阻或其他合并症，如心衰等。

三、损伤残疾评定要点

腹部受伤，后腰部受伤，直接暴力损伤，间接暴力损伤，开放性损伤，闭合性损伤，也包括腹部的手术和肾脏手术等。如何确定这些暴力造成肾损伤是诊断肾损伤的先决条件，必须先具备肾脏损伤史才能确定肾脏损伤后的残疾。

1.肾损伤的确定

（1）有肾脏损伤史，无论是上述的各种因素之一都可以认定。例如高坠跌落伤、液体或气体的波浪冲击伤，肾区或肾周围区域受到暴力的震荡伤等。

（2）创伤性休克：这是肾脏损伤后最常出现的一种急性症状。创伤性休克又分为疼痛性休克和失血性休克多种，但以失血性休克为最常见。因为肾脏的血液供应十分丰富，正常人两肾每分钟通过的血液流量约1200毫升，相当于安静状态时心脏排血量的20%～25%.一旦发生肾裂伤，在短时间内即可出现失血性休克。

（3）血尿：血尿是泌尿系统器官损伤最常见的临床症状。如果血液和尿液混合比较均匀时，其出血部位大多来自膀胱之上。如果是膀胱损伤性出血时，则终末血尿含血量较多。如终末尿无血或含血量较少时，则可以认为是前尿道的部位有损伤。如果在排尿时有血从尿道口滴出，或前段尿中有大量的血液时，则是前尿道损伤的特征。在采取小便化验时可以用三杯试验的方法，此法虽然简单但对诊断损伤部位很有价值。

（4）疼痛：有损伤就有疼痛，这是正常自然人在损伤后所具有的。肾脏损伤后的疼痛，一是原发性损伤性疼痛，二是排尿时的刺激性尿痛。肾性损伤的疼痛大多集中于胁肋部和腹部，有的腰部也剧烈疼痛，这种疼痛是一种剧烈性疼痛，不是针刺样或烧灼样疼痛。特别是肾包膜下血肿时，由于包膜下血肿胀力性增高，因此比包膜下血破裂更为严重。

在鉴别诊断时应注意以下特点：输尿管损伤性疼痛呈放射性，可放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧。如果输尿管血凝块堵塞后所引起的疼痛，呈现难以忍受的肾绞痛样。膀胱和尿道损伤性疼痛在会阴部表现厉害，并且在排尿时加重。

（5）肾区包块：当发生肾挫伤、肾裂伤、肾包膜下血肿时，在检查时可以触到包块。有时外表也可以看到受伤侧腰侧膨隆饱满。

（6）腹膜刺激征：当后腹膜破裂，尿液自创口流到腹膜后间隙，此时可以出现比较典型的腹膜刺激征。如果后腹膜尚未破裂时，腹膜刺激征也可以出现，但表现轻微，体征不十分明显。

（7）尿外渗或尿外漏：此种情况不单出现于肾损伤。在输尿管损伤、膀胱损伤也可出现。当发生尿外渗时，损伤的局部呈炎性浸润反应，有肿胀和压痛，全身发烧，白血球增高或有左移现象。

（8）以下几种症状和体征在肾损伤中可以出现：

①脓尿，见于肾损伤后尿路感染；

②乳糜尿：尿中有乳液样的变化；

③气尿：如肾损伤时合并有膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘，可以在排尿时有气体排出；

④尿频：排尿次数明显增多，此时可以详细地检查，确定尿频的性质及原因；

⑤尿痛：要认真检查尿痛与排尿的关系，疼痛的性质，放射方向等；

⑥尿失禁：是指排尿时失去控制，不随意的流出，如出现尿失禁，要确定是压力性尿失禁还是充盈性尿失禁？是中枢性尿失禁还是神经官能性尿失禁；

⑦尿潴留：是指尿液不能通畅的排出或基本不能排出，导致膀胱内积存多量的尿液，此种情况亦应查清与肾损伤的因果关系；

⑧尿少或尿闭：是指在24小时内总尿量少于400毫升叫尿少，如果少于50毫升叫尿闭。以上的这些症状和体征是肾脏损伤后可以出现的，有的症状是一过性表现，有的症状持续时间较久，经过手术治疗和对症治疗，上述症状大部分可以减轻或消失。如果在医疗终结时间后仍不能恢复的，则可以称作为后遗障碍，也可以叫作残疾后遗症。

2.肾损伤后的残疾后遗障碍

（1）肾切除（损伤后肾缺失）：对于肾切除的可以通过病史记录、手术记录纪实。如果对有嫌疑的可以做CT复查；

（2）医疗终结后，仍有血尿、蛋白尿（镜下或肉眼血尿）等；

（3）肾损伤的开放性创口或手术切口长期反复感流脓流尿不愈合；

（4）持续性或反复性的尿路感染，小便化验有大量的红血球、白血球、脓血球等，小便细菌培养阳性，多种抗生素应用不收效；

（5）肾积水：大部分是肾蒂部损伤后疤痕性挛缩形成，致使尿的输出发生梗阻，造成尿积存在肾盂内，由于长期的积水，可出现肾盂扩张，肾实质萎缩变性，出现肾功能不全或者肾功能衰竭；

（6）肾周围脓肿及脓肾：脓肿或脓肾的局部症状和全身症状都较明显，血象增高，血培养细菌阳性，X线拍片和超声波检查以及CT检查可明确诊断，手术穿刺可抽出脓性液体；

（7）损伤的晚期可以在肾内出现结石或结石样物质，此种情况在诊断时应慎重，要严格区分疾病性结石还是外伤后结石；

（8）肾萎缩：肾实质的严重裂伤，由于疤痕收缩可以出现肾萎缩，如伤后有肾积水、肾结石、脓肾等，晚期出肾萎缩是必然的，肾脏只要确诊为损伤后萎缩，一般情况下都会出现肾功能不全或肾功能衰竭；

（9）肾机化：由于损伤后肾实质内出血块的凝固机化和创伤性疤痕的形成，常常并发肾机化，肾机化形成后在肾的形态上出现肾萎缩，出现肾功能不全或肾功能衰竭；

（10）肾实质囊性变：即指肾脏外伤后其肾实质呈多房性肾囊性变，大体上呈葡萄状多个分割的囊性体，可伴有输尿管阻塞、肾积水、肾功能不全或肾功能衰竭等；

（11）尿外渗：肾损伤后留有尿外渗的后遗症是可以有的，表现为局部红、肿、热、痛，全身发烧，局部可以化脓形成尿瘘长期不愈。

肾脏损伤严重可以出现肾功能不全的后遗障碍，如果损伤后一侧肾切除，另一侧肾脏也受到了损伤，此种情况的肾功能不全更可以出现，损伤严重的还可以出现肾功能衰竭。

3.肾功能不全诊断要点和残疾评定要点

肾功能不全与以上叙述的肾损伤后残疾不是一回事。肾损伤后所出现的残疾可以从肾脏形态上发生改变，也可以从伤者状况发生改变，也可以从肾脏的功能上发生改变。例如肾脏的形态变小萎缩，伤后全身出现浮肿或严重贫血，也可以长期出现血尿、尿外渗等。肾功能不全是以上各种损伤后残疾所可能出现的功能障碍，现将肾功能不全（包括肾功能衰竭）的诊断要点和残疾评定要点介绍如下：

（1）患者有严重的肾脏损伤史，这种损伤是以可以引起肾功能不全或肾功能衰竭。在诊断为外伤后肾功能不全或肾功能衰竭的同时，应作好鉴别诊断工作，应完全排除疾病性引起的肾功能不全或衰竭。

（2）伤者一定具备典型的肾功能不全或衰竭的临床症状和体征，临床辅助检查结果都应该支持临床诊断结果。由于肾脏实质性的严重损伤，而造成肾脏功能的严重损害，肾脏萎缩，疤痕挛缩，导致肾脏缺血，继而产生过多的升压物质，有半数以上的伤者有血压升高，晚期如有心力衰竭时血压可以下降。另外伤者可以出严重的贫血。全身水肿、肺水肿导致气急，脑水肿导致抽搐和意识不清等。

（3）急性肾功能衰竭的评定要点：急性肾功能衰竭在临床上大致有三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。少尿期的病人表现尿量突然减少，每小时尿量≤17毫升，或24小时尿量＜400毫升，并可出现高血钾症、水中毒、低钠血症、代谢性酸中毒、氮质血症和心力衰竭等。大部分伤者度不过此期而死亡。

如果病人在少尿期能安全度过，即可进入多尿期和恢复期而好转或痊愈。

肾衰病人在少尿期，小便化验呈酸性反应，比重在1.010上下，尿中出现多量蛋白、红血球管形和肾小管上皮细胞等。

（4）慢性肾功能衰竭的评定要点：慢性肾功能衰竭的病人，以肾功能减退、代谢产物潴留，水和电解质及酸碱平衡失调为主要表现，按照肾功能损害的程度可以分为四个期：

①肾功能正常期：肾小球滤过率（GFR）＞70毫升/分钟，血尿素氮＜20毫克/dl，血肌酐＜1.5毫克/dl。

②肾功能不全代偿期：GFR介于50～70毫升/分钟之间，血尿素氮＞20，＜25毫克/dl，血肌酐＞1.5，＜2.0毫克/dl。临床上除有原发疾病表现外，尚无其他症状。

③肾功能失代偿期或者氮质血症期：GFR＜50毫克/分钟，血尿素氮＞25毫克/dl，血肌酐＞2.0毫克/dl。可有轻度乏力，食欲减退和不同程度的贫血等症状。

④尿毒症期：GFR＜25毫升/分钟，血尿素氮＞60毫克/dl，血肌酐＞5毫克/dl，患者已有较明显的尿毒症临床表现。严重的尿毒症称为尿毒症晚期，GFR＜10毫升/分钟，和尿毒症终末期GFR＜5毫升/分钟。

（5）肾损伤后留有肾功能不全、肾功能衰竭的就算是损伤后残疾了，但如果肾功能不全和肾功能衰竭安全度过，恢复很好，没有任何后遗障碍的，即不可以评定为残疾。对于肾功能衰竭后残疾的评定要点如下：

①肾损伤后一定要出现典型的肾功能衰竭的症状的和体征，经治疗虽然度过了危险期，但留下了不可治愈的慢性肾功能衰竭或慢性肾功能不全的后遗症；

②肾损伤后出现了肾功能不全或肾功能衰竭、氮质血症、尿毒症表现的；

③伤者所出现的慢性肾功能不全或慢性肾功能衰竭必须长期依赖医疗才能正常生活，一旦医疗中断肾功能不全的症状就可以加重。

4.肾损伤并发症

（1）肾损伤并发严重肾性高血压

肾脏损伤后并发严重的高血压，是指伤者在伤前无高血压病史，在损伤后出现高血压，这种高血压与损伤之间构成因果关系。此种高血压发展迅速，舒张压超过110毫米汞柱以上，平时有症状，如头晕、头痛、易于疲劳、视力减退、心悸、胸闷、稍活动呼吸短促、恶心、呕吐、腹胀等。

肾损伤后并发高血压，是由于肾脏损伤后导致肾脏缺血，肾小球旁细胞分泌肾素增多，可作用于肝脏中产生的血管紧张素原，形成血管紧张素Ⅰ，后又依次转化为血管紧张素Ⅱ和Ⅲ，使全身的细小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压逐渐上升；同时血管紧张素Ⅱ又刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加，引起钠潴留，血浆渗透压增高刺激下丘脑视上核附近的渗透压感受器，反射的使垂体释放抗利尿激素，引起水潴留，导致血容量增多，血压升高。

肾性高血压根据其病变发生的部位可分为两大类：即肾实质病变性高血压和肾血管病变性高血压。

高血压的诊断标准：

WHO建议标准：正常成人血压，收缩压≤18.67KPa（140mmHg），舒张压（以声音消失为准）≤12KPa（90mmHg）；

高血压（成人），收缩压≥21.33KPa（160mmHg）和/或舒张压≥12.67KPa（95mmHg），临界性高血压，血压值在上述正常与高血压之间。

我国高血压诊断标准沿用1979年“心血管病流行学及人群防治科研工作汇报讨论会”修订的标准：收缩压≥21.33KPa（160mmHg），舒张压≥12.67KPa（95mmHg），二者有一项经核实即可确诊高血压；舒张压12～12.67KPa（90～95mmHg），或收缩压18.67～21.33KPa（140～160mmHg），定为临界性高血压。

过去有高血压病史，长期（3个月以上）未经治疗，此次检查血压正常者，不列为高血压，如一向服药治疗而此次检查血压正常者，仍列为高血压；有疑问者可在停药一个月后复查再作判断。

高血压病的分期：

第一期：血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症。

第二期：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥厚；眼底动脉普遍或局部变窄；蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高。

第三期：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病；左心衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，视神经乳头水肿可有可无。

肾脏损伤后的高血压叫继发性高血压，与上述的原发性高血压还有区别，在诊断的时候还应注意。（2）孤立肾损伤后尿瘘

孤立肾是指该伤者身上只有一个肾脏，有一个肾的原因可能是先天性缺失或者是后天性疾病切除掉。

肾脏损伤后的尿瘘与尿外渗的形成机理一样，只是程度不一样，尿瘘比较重，尿外渗比较轻，无论是尿瘘还是尿外渗均需要手术治疗都影响肾脏功能。特别伤者本来就只有一个肾脏，在正常情况下呈超负荷工作，在意外伤害中致伤就属于雪上加霜性质的，如再遗留有尿瘘成外渗这种残疾后遗症，真是对伤者随时可以产生生命的威胁，伤者可以随时出现肾功能不全、肾功能衰竭、尿毒症等。

肾脏损伤后出现尿瘘多发生在肾脏的严重挫伤，肾的部分撕裂伤、肾全层破裂、肾蒂断裂、肾破裂。当肾脏破裂后手术修补不完全，术后感染，或者尿路出现狭窄梗阻、压力增高，尿液从肾盂中滚到肾周围，再从肾周围外体表创口中流出体外。也有的是从肾脏破裂口直接从体表创口中流出。

（3）肾损伤后尿瘘

此条比较明确。由于肾脏损伤后，尿液不从输尿管-膀胱-尿道流出，而是从体表的创口流出。这种尿瘘并不是伤者的全部尿液皆从伤口流出，可以部分流出或少部分流出。如果确诊从创口中流出的液体是否是尿液时，可以采集创口中的流液进行化验检查确定。

（4）一侧肾切除

肾脏损伤后存有保留价值的就给予清创、缝合和修补，如果损伤严重，例如挫碎，肾蒂横断、破裂严重的，无法进行保留的，就必须将受伤严重的肾脏切除。伤者一侧肾切除后，只要另一侧肾脏健康完好，还是可以完全代偿其功能的。如果一侧肾切除，另侧肾损伤或疾病等则预后比较差，属于此种情况的在医疗事故鉴定的时候要科学客观对待。

（5）一侧肾破裂感染引流

此种情况多见于开放性肾脏损伤，也可见于闭合性肾损伤的局部感染和血行感染及尿路上行性感染等。只是受伤的肾脏在受伤后出现化脓性感染，并且要达到引流的程度。只有感染，通过抗菌素对症治疗痊愈的不属于此种情况。对于肾脏的无菌性手术、介入治疗、肾取活检、导尿、逆行造影等，所造成的医源性感染，也应该客观鉴定。

对于肾损伤后是否感染的确诊很主要，诊断为感染、化脓、脓肿形成等，但切开后不是感染，只是尿外漏形成的积水（积尿），就不属于感染，一定要达到诊断为化脓性感染，切开引流引出脓液。当然也要具备肾损伤后感染的临床症状和体征。

（6）肾损伤后长期尿化验不正常

损伤后经过长期的治疗、在医疗终结后仍有小便化验不正常，这种不正常包括很多方面的内容，关键是作好鉴别诊断，查清尿中血、蛋白和管型的来源、性质，与外伤有无明确的因果关系，与医疗行为有无因果关系，是直接因果关系还是间接因果，有无多因一果的情况等。

如果受伤时很重，确实有肾的实质裂伤，或是在手术中确实对该肾脏造成了损伤，也确实进行了手术肾修补术，但由于康复较好，没有留下什么严重的后遗症，只是永久性的小便化验不正常，这种不正常与外伤构成因果关系。如果是发生在医疗行为失误中，这种长期的小便不正常，也应该作些医疗补偿。

四、医疗损伤残疾程度

1.依据《医疗事故分级标准（试行）》评定

（1）双侧有功能肾缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗的，可以鉴定为二级甲等医疗事故，二级伤残。

（2）肾功能部分损害不全失代偿，为二级丁等事故，五级伤残。

（3）一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿，为二级丙等事故，四级伤残。

（4）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿，为三级甲等医疗事故，六级伤残。

（5）肾损伤后经过修补，功能有轻微障碍的，为三级戊等医疗事故，十级伤残。

（6）肾损伤后并发高血压的，请参考高血压的条款。

肾脏的损伤是复杂的，损伤后遗症也是千变万化的，在医疗事故的分级标准中不可能将所有的损伤和损伤后遗症都列出来，肯定会有很多伤害残疾内容在分级条款中没有，所以下面列出一些供参考的类推鉴定内容，也可以供在鉴定中参考：

（1）一侧肾切除，对侧肾损伤，肾功能不全，这三种情况皆要具备的方可鉴定为二级丙等事故，四级伤残。同时具备这三个条件的病人确实不多，应该三个条件分别做出鉴定。一侧肾切除的可以鉴定为三级甲等事故，六级伤残；如果伤者无论是伤到一侧肾脏还是两肾皆受到伤害，只要是留下顽固不愈的慢性肾功能不全的后遗症时，就可以鉴定为三级甲等事故，六级伤残；但是伤者两肾损伤或是一肾损伤（孤立肾）后留有肾功能衰竭、尿毒症、必须有医疗依赖、护理依赖的，即可以鉴定为二级乙等事故，三级伤残。因此，肾脏损伤后留下的肾功能不全、慢性肾功能衰竭，是相当复杂的，鉴定是比较难以操作的。

如果伤者原来就有肾脏疾病、孤立肾等慢性疾病，但是一切表现还算基本正常，除劳累后有蛋白尿、轻度血尿和浮肿外，其余均正常。在病人正常上下班，生活有规律，没有劳累出现时，就没有临床症状出现。此种情况的，如果一侧肾脏损伤或切除一侧肾脏时，很有可能会出现肾功能不全或衰竭等。此种情况的又是如何进行鉴定，都是一个比较复杂的问题，所以鉴定的时候就该各个方面都要考虑到。

（2）肾损伤后并发严重肾性高血压，心功能不全，可参考分级标准中的心功能分级标准进行鉴定。

（3）孤立肾损伤后尿瘘，此种情况也是比较多见，这主要是看肾功能的情况，再结合尿瘘的严重程度，如果这种尿瘘是永远治不好的，并有肾功能不全，失代偿的为二级乙等事故，三级伤残。可以代偿的为二级丙等事故，四级伤残。

（4）肾损伤后尿瘘，无法治愈，可以鉴定为三级丙等事故，八级伤残。

（5）一侧肾切除，为三级甲等事故，七级伤残。

（6）一侧肾破裂感染引流，这主要是看对侧肾功能的代偿情况，也要结合感染肾的治愈情况，一般鉴定不应超过三级乙等，七级伤残。

（7）肾损伤后长期尿化验不正常，指尿常规化验不正常，白血球和红血球超过正常标准。可以鉴定为四级医疗事故。

（8）肾损伤后并发肾周围脓肿或脓肾：肾脏损伤后经过手术治疗和对症治疗，原发性损伤已基本痊愈（皮肤创口和肾的裂创伤）。但局灶性炎症比较显著，全身反应也较明显，通过临床检查及临床上的有关辅助检查，完全可以确诊为肾周围脓肿及脓肾。此种情况的可鉴定为三级戊等事故，十级伤残。

（9）肾积水：肾损伤的后期可以出现肾积水，临床症状和体征皆比较明著，临床辅助检查也支持诊断。轻度的肾盂积水无其他并发症时，可以鉴定为四级医疗事故；如肾积水的晚期合并有肾萎缩、肾性高血压、肾功能不全、肾功能障碍、尿毒症等严重的并发症时，可参考有关条款鉴定。

（10）如果伤者又有肾萎缩、肾盂积水、肾外伤后高血压、肾功能衰竭、尿毒症、肾外伤后囊性变、尿外渗等。对于此种情况的鉴定要看肾功能的代偿能力，不能代偿的，并要依赖血液透析来维持生命的，可以鉴定为二级甲等事故，二级伤残。代偿不全的，需要间断性透析的，为二级乙等事故，三级伤残。肾功能不全能代偿的为三级甲等事故，六级伤残。

（11）如果CT检查肾萎缩较重，出现明显的临床症状和体征，肾功能检查有中度的功能不全，此种情况的为三级甲等事故，六级伤残。

（12）肾脏损伤后发生肾实质囊性变：肾脏损伤后，在肾的实质内出现数量较多的囊性病变，临床检查及临床辅助检查可以确诊，但肾功能损害不明显，为四级医疗事故。

（13）损伤后伤者出现严重的囊性实质性病变，导致肾功能严重的肾功能不全，临床症状和体征也比较严重，劳动能力属于部分丧失的，为三级甲等事故，六级伤残。双侧肾损伤皆出现了肾实质的囊性病变，出现肾功能衰竭，临床症状也相当严重，病人处于完全丧失劳动能力状态，离不开医疗和护理依赖，可以参照相关条款鉴定。

2.依据《人体损伤致残程度分级》评定

（1）双肾切除术后或者孤肾切除术后，需透析治疗维持生命；肾移植术后肾衰竭；一级伤残。

（2）肾衰竭，二级伤残。

（3）一侧肾切除术后，另一侧肾功能重度下降，三级伤残。

（4）肾功能重度下降，四级伤残。

（5）一侧肾切除术后，另一侧肾功能中度下降，五级伤残。

（6）肾移植术后，肾功能基本正常，五级伤残。

（7）肾功能中度下降，六级伤残。

（8）一侧肾切除术后，七级伤残。

（9）损伤致肾性高血压，八级伤残。

（10）肾功能轻度下降，八级伤残。

（11）一侧肾部分切除术后，九级伤残。

（12）肾、输尿管或者膀胱修补术后，十级伤残。