社会沟通和交往障碍

影响自闭症儿童社会沟通和交往的因素主要有两个：第一，孩子对社交世界的兴趣，即社交动机。一般来说，自闭症儿童对社交信息的兴趣和关注度往往不高，所获价值感较低。第二，理解或处理社交信息的能力，比如，能够准确解读面部表情等社交线索。在过去十年中，临床观察与脑成像研究清楚地揭示了自闭症患者在社交动机和社交信息理解与处理能力方面与普通人的差异。虽然从理论上来看，这两个因素会相互影响，但鉴于一些原因，我们倾向于相信：社交动机是关键，低社交动机会导致社交信息处理的困难。这样的原因有两个：第一个原因是，从这个角度出发，我们可以找到帮助自闭症儿童的有效方法；第二个原因在于我们从大脑活动研究中获得的信息。

社交动机的差异

我们首先回顾一个经典场景。利奥·坎纳首次描述自闭症时，呈现了11个儿童的案例研究报告。他对其中一个孩子的描述如下：不喜欢和同龄人一起玩，不喜欢同龄人通常感兴趣的事情。在描述第二个孩子时，他借用了孩子母亲的原话，例如“他经常忽略其他人，家里有客人的时候，他根本不会注意”。同样，对于第三个孩子，他报告说，“他对测试者或其他任何人都没有兴趣”。关于这项开创性报告中的所有儿童，坎纳都提到了对社交世界关注度的降低。

为了进一步对自闭症儿童的社交障碍进行测试，科学家最初采用了一个简单的方法：在一个空房间里，放置一张简单的桌子。一个患有自闭症的幼儿坐在桌边，他的对面坐着一名研究生。他们一起安静地玩橡皮泥。研究者分别在孩子和研究生的斜后方各设置了两个观测点，每隔一段时间从四个观测点对自闭症儿童的表现进行精确观察。第二名研究生以相同的音量放出或发出不同类型的声音。这些声音包括一些常见的声音，如厨房计时器、闹钟和汽车喇叭声，它们代表非社交性的声音；也包括拍手声、拍腿声和呼唤名字的声音，它们代表社交性的声音。研究者在一面单面镜后面观察，记录孩子注意不同声音的次数。这个基础实验通过调整声音在房间的位置和呈现的顺序重复进行，以监测声音位置或顺序对数十名自闭症儿童、发育迟缓的儿童和典型发育的普通儿童的影响。对所有孩子注意力转向声音的次数进行统计分析后，研究者发现，几乎所有自闭症儿童对社交刺激的注意力都远远低于同龄人。这不同于我们在第1章中讨论的个体差异性，我们发现自闭症儿童存在一定的共性。

但这种方法可靠吗？毕竟，它依赖于人为的操作。我们采用了新技术手段再次验证这一观察结果。借助空军飞行员在空中快速飞行时识别和跟踪目标的眼动追踪技术，科学家现在可以使用专门校准相机和复杂的数学算法跟踪自闭症儿童观看屏幕上静态和动态图像的情况。对自闭症儿童观看包含人脸的图片和影像进行研究时，研究者得出了一个惊人的发现：自闭症儿童会关注人脸，但关注的位置与其他儿童不同。大多数典型发育儿童主要关注人的眼睛，因为眼睛能够传达最多关于对方注意事物和感受的信息。但自闭症儿童关注眼睛和关注其他部位的次数差不多，他们同样经常关注人的下巴或嘴巴。在他们看来，人脸更像一个复杂的几何形状，而不是一张完整的人脸。在一个充满各种人和物品的房间里，典型发育儿童会把大部分注意力集中在人身上，而自闭症儿童可能会花同样多的时间关注房间里的物品。为什么会这样呢？低社交动机以及社交信息处理能力的缺陷可能都在起作用。关键问题是，先有鸡还是先有蛋？

大脑中发生了什么

通过对自闭症患者的脑成像研究发现，他们大脑中负责动机（尤其是社交动机）的部分活跃性较低。这也是我们怀疑自闭症患者社交动机低下的一个主要原因。

科学家们通过结构性磁共振成像（structural MRI）来检测人的脑结构的大小和形状，并通过功能性磁共振成像（fMRI）来检测人在从事某项活动时各个脑区的活跃性。脑区活跃性，是根据活动期间流向特定脑区的血流量推断出来的。基于结构性磁共振成像和功能性磁共振成像的测量结果，我们发现，自闭症患者的大脑异于普通人的大脑，主要表现在脑结构的差异和部位间相互作用的复杂性。这些部位包括位于我们大脑深处的杏仁状结构，即杏仁核；位于杏仁核之上、大脑皮质之下的腹侧纹状体；以及我们大脑中进化最突出的部分——前额叶。杏仁核标记具有生物学意义的重要信息，提醒我们关注影响生存的重要事件。

例如，当你在公园的树林中漫步时，无意中看到一条趴在小径上晒太阳的蛇，你被吓了一跳。这种惊吓反应是由于你的杏仁核在起作用，它告诉你要当心路遇这种动物。与杏仁核紧密相连的腹侧纹状体在面对一些奖赏性的活动（比如坠入爱河、吸烟）或者相对常见的活动（比如因工作出色而获得表扬）时，就会表现得十分活跃。眶额皮质与杏仁核和腹侧纹状体有着紧密的联系，它主要负责整合杏仁核和腹侧纹状体的信息输入，进而确定目标，指导行动，并对来自环境变化的刺激做出反应。

自闭症患者的杏仁核大小与常人不同（有的研究中显示较大，有的研究中显示较小），与其他脑结构的连接存在异常，并且对包含社交刺激的图片（如脸和眼睛）反应不敏感。鉴于脑区活跃性的变化很微小，以今天的技术条件还无法精准观察，所以目前尚无专门针对自闭症患者的大脑扫描测试。此外，当个体执行任务时，获得的奖励要么是社会性的，比如从一个有魅力的大学生那里得到表扬；要么是非社会性的，比如得到金钱的奖励。结果显示，面对社交奖励，自闭症患者的腹侧纹状体活跃性降低，但面对感兴趣的事物时，这些奖励回路的活动处于正常水平。因此，大脑扫描的研究结果提示我们，要改变的动机因素是特定的社交信息，而不是一般的动机水平。社交刺激对于自闭症患者大脑的作用不大，脸、声音、手势等社交刺激并没有激活分配奖赏感受的神经回路。

因此，不难想象，如果一个孩子的大脑在发育早期对社交信息的反应不敏感，那么孩子在成长的过程中就不会关注社交刺激。如果一个孩子不关注面部表情、眼神示意以及人际互动等社交刺激，那他就会错失情感表达、应答反馈、问候他人以及保持沟通等丰富多彩的社交活动。渐渐地，孩子将无法获得甚至失去准确阅读社交信息的能力。这就是为什么一些婴幼儿在一开始可能表现出典型发育的特征，却在逐渐失去学习社交的机会之后产生明显的症状表现，最后被确诊。

举个例子，作为一名临床研究者，我们的作者之一伯尼尔不觉得足球有什么社交刺激作用。他会很自然地忽略体育新闻，当话题转到足球时，他往往会走神。结果，他错过了关于足球话题的谈话所透露的所有线索和信息，包括最基本的比赛规则、参赛队伍；即便看到了相关信息，他的脑中也没有相关储备，所以无法理解它们的意义。然而，在朋友的鼓励下，他开始记忆比赛规则，关注比赛动态。现在，了解比赛或与懂球的朋友一起观看比赛让他觉得很有意思，学到了更多东西。最后，通过美好的社交体验，他了解足球的动机更强烈了。这个简单的同伴干预促进了个体对足球知识的理解，就像基于行为的干预可以提高自闭症儿童的社交动机和社交信息处理能力一样，久而久之，形成良性循环。反之亦然。想象一下，一个孩子喜欢足球，但很少参加社交活动，我们就可以利用孩子对足球的热爱来帮助其增加社交机会，促进其社交技能的发展。随着时间的推移，对足球奖赏相关的联想就可以与社交经验联系起来。尽管大多数自闭症儿童对社交的兴趣不高，但仍有一些人喜欢且享受与人相处。比如，许多孩子喜欢与他人进行追逐嬉戏和音乐游戏活动，也喜欢分享他们独特的兴趣。花时间和孩子一起从事他们喜欢的活动，是提高孩子的积极性和社交兴趣的好方法。

社交信息处理的差异

提高孩子关注社交信息的动机，可以改善他们处理社交信息的能力，即提升大脑对社交线索的解读和理解能力。一个简单的例子可以说明行为干预是如何通过增加眼神交流来提高人们对社交信息的关注的。众所周知，眼神交流对于促进社会交往至关重要。奖励，是教导孩子眼神交流的方法之一。假设一个孩子眼神交流能力较弱，但他喜欢吹泡泡，那么干预者可以把泡泡瓶放在自己的脸边。当孩子有意或无意地进行眼神交流时，干预者可以立即吹泡泡，对眼神交流给予及时的奖励。这样，吹泡泡与眼神接触的配对不断地重复进行。随后，干预者可以拉大泡泡瓶与自己脸之间的距离，但仍然通过吹泡泡来奖励眼神接触。在数百次的配对过程中，孩子逐渐学会了将社交互动、眼神交流与奖励配对，然后就可以通过这项活动来发起沟通（例如“我想要一些泡泡”）。

然而，仅仅关注社交世界是不够的。社交，如谈话和表达情感，在本质上是一种复杂的、不断变化的、不可预测的多感官活动。科学研究表明，自闭症患者大脑中处理社交信息的部分，即所谓的“社会脑”，与普通人的是不同的，这有助于解释自闭症儿童如何处理或为何不能处理重要的社交线索。

社会交往的情境往往是动态的、充满挑战的、快节奏的。回忆一下，公交车司机对上学孩子的一句简单问候是多么复杂。公交车刚刚停靠在车站，十多张表情各异的脸出现在车窗边，还有十多张脸分布在车厢内部，被遮挡得看不清楚。黄色的公交车中发出20多种不同音色、音高、频率和节奏的声音。司机必须把这些声音从引擎的隆隆声和刹车的哧哧声中分离出来，而感官体验的额外输入，比如柴油的气味和散热器中飘出的暖风，也必须被屏蔽掉。门开了，司机坐在台阶彼端的驾驶位上喊道“拉弗，快点进来，我可没有一整天的时间等你”，接着她勾起拇指指了指公交车的后面。与此同时，她的眉毛皱了起来，鼻子皱了起来，嘴唇又紧又薄。她要小乘客听到并且理解她说的话，这种心理活动会反映在她的面部表情和肢体语言上。孩子需要将这条简短的信息从公交车上的其他声音和景象中提取出来，并在事件活动的背景下加以考虑——在这个例子中是去上学。所有这些复杂的信息处理和理解都在快速变动交错的相互作用中迅速发生。对大多数人来说，学习这样做是“自动化”的——孩子们耳濡目染就能学会，就像他们沉浸在某个环境中学习当地的语言一样容易。但对于自闭症患者，这种情况就不会发生。

你可以想象，如果该过程不是自动化的，那么面对这些混乱的社交信息，人很快就会变得难以应对。

人脸识别

最近的研究表明，与低社交动机类似，社交信息处理困难是自闭症患者的另一个核心特征。在过去的10年里，一项通过在头皮上使用无害的电极（探测器）来记录大脑电信号的研究格外引人注目。这种方法揭示出，典型发育的个体在200毫秒的时间内就能识别出一张脸。这样的识别速度几乎和有意识的觉察一样快。大脑已经发展出了一种特殊的模式来识别人脸。但对自闭症患者来说，这种识别需要更长的时间，这表明他们大脑的人脸识别系统存在一个微妙但十分关键的薄弱点。

然而，这里有一个问题：如果一个患有自闭症的人被告知要注意这些人脸（并借助视觉提示来判断面孔出现的位置），那么识别的延迟基本上就被消除了。这个事实表明，动机（关注相关的面孔）和信息处理（足够快地识别面孔）都与自闭症有关。好消息是，这样令人振奋的发现为帮助自闭症儿童发展他们的人脸识别能力指明了训练的方向。这表明，引导孩子注意人脸可以提高其处理人脸信息的能力（就像前文吹泡泡的例子）。从理论上讲，这会创造一个良性循环，因为如果孩子经常注意到一张脸，就会对它感到熟悉和亲近。

生物运动

人脸识别对于我们的社会生活至关重要。除此之外，对其他类型信息的处理能力也十分重要，比如科学家们所说的生物运动。生物运动指的是生物特有的动作，更具体地说，是人类特有的、有社会意义的动作，比如走路、跳舞、握手或功夫表演（当然，最后一项很难完成）。正如大脑有专门处理面部表情的模块一样，科学家最近发现大脑也有一个专门处理生物动作的模块，那就是颞叶的一部分。

这个模块是通过点光源显示器发现的。点光源显示器类似于卡通动画，大体上是指在黑色背景下显示光点的影片，它描绘的要么是骑自行车这样的日常动作，要么并没有真实的人或物，而只是在屏幕上随意描绘光点的移动模式。值得注意的是，大多数人能很快识别出近似于人类运动的模式。这项实验使用磁共振成像进行，科学家们对固定在大脑颞上沟区域的大脑回路的特定活动进行识别。研究发现，自闭症患者这一脑区的活跃性降低了。但与人脸信息识别研究的发现相似，这一发现也具有积极意义。正如我们将在第3章讨论的，这一区域的大脑活动显然可以通过干预得到正常化，这再次表明，针对自闭症患者社交困难的治疗方法具有良好前景。

心智理论

所谓心智理论，是指理解其他人有不同于自己的想法和感受的能力，也是人类大脑处理社交信息的第三种关键能力。让我们以一个经典的儿童研究故事作为例子，研究共涉及三个孩子，被称为乔希、安妮和奥利维娅。测试者在一个房间里摆放了两个篮子。安妮看着乔希把弹珠放进左边的篮子里。然后安妮离开了，乔希把弹珠移到了右边的篮子里。奥利维娅目睹了整个过程。现在安妮回来取弹珠。测试者问奥利维娅：“你觉得她会去哪个篮子里找弹珠？”当然，读者知道安妮会去左边的篮子里寻找弹珠，因为她看到乔希把它放在那里了。典型发育儿童在很小的时候就知道这一点。你以及大多数孩子能够知道这一点，是因为你们已经发展出了心智假设。这是一种巧妙的说法，即你默认安妮有她自己的感知，与你的感知不同，因此，安妮将基于她自己的信念和知识来行动，而不是你的。典型发育儿童大约在4岁半就可以发展出这种对他人心智的推测能力。更年幼的学龄前儿童可能会回答说，安妮会去右边的篮子里拿弹珠，因为那才是弹珠所在的地方——他们知道弹珠在哪里，他们理所当然地认为安妮也知道。他们还不能理解别人的观点会与自己的不同。许多5岁以上的自闭症儿童也这样回答。如果奥利维娅患有自闭症，那么即便她已经8岁或更大，她也可能会说安妮会在右边的篮子里找弹珠。低年龄段的孩子和患有自闭症的孩子也很难理解捉迷藏等游戏，因为这需要运用心智理论。其实，即使是撒谎也需要心智理论。难怪许多自闭症患者不喜欢撒谎。在大多数情况下，不撒谎是一个很好的品质。然而，善意的谎言又可以帮助我们应对很多社交场合中的难题。比如，当玛丽阿姨问你是否喜欢她头上那顶十分滑稽的帽子时，你可以说“挺好看”。

尽管自闭症患者在5岁甚至更大年龄时仍然难以运用心智理论，但他们中的许多人可以在发育过程中学会准确地完成以上任务。许多患有自闭症的儿童能够用具体的逻辑推理出适当的答案，而不依赖于心智理论；对于其他患有自闭症的儿童来说，社会经验可能会推动他们这方面能力的发展。

虽然让乔希、安妮和奥利维娅完成的任务对于患有自闭症的青少年和成人来说相对容易，但有些自闭症患者即便已经成年，其心智理论仍未达到典型发育水平。我们是在根据年龄适合性对成年人采取的测试中发现这一点的。测试中有一个任务叫作“通过眼睛读心”，测试者会呈现一系列人脸照片，只有一小部分——眼睛是可见的，每双眼睛周围都环绕着四个有关情绪的词汇：怀疑、嫉妒、恐慌和愤怒。被试必须选择最能描述该眼神的那个词。这听起来有些难，但事实上，大多数成年人都能轻松做到这一点。相比之下，患有自闭症的成年人完成这项任务会存在困难，准确度也低于常人。

磁共振成像显示，我们在社会交往中使用的大脑区域是颞叶和顶叶交界处（temporo-parietal junction，TPJ，对神经科学家来说，这是一个非常著名和重要的区域，它关乎社交功能和注意力等能力）。TPJ靠近负责生物运动的脑区。一项有趣的研究显示，当患有自闭症的英国成年人被要求评估英国女王认可“写日记很重要”这一想法的可能性时，他们的TPJ活跃性降低了。相反，普通成年人在回答这个问题时表现出了该脑区的激活，因为回答这个问题要求人们不仅要考虑另一个人的观点，还要考虑一个非普通英国公民的观点。

弹珠测试、读心术测试以及类似的研究，为我们带来了什么启示呢？正如你可能已经猜到的，理解他人的想法、感受和意图对自闭症患者来说是有难度的。这显然会进一步影响他们的社交反应，有时还会让他们看起来十分冷漠。因此，在你难过的时候，如果患有自闭症的儿子没有给你一张纸巾或一个拥抱，那真的不是因为恶意、冷漠或不关心，而是因为他缺乏处理或理解社交信息的能力。如果你的女儿没有对杂货店收银员的闲聊做出适当的回应，那可能是因为她不明白为什么收银员要和她说话，或者不明白这个友好的收银员真正的意图是什么。幸运的是，许多自闭症患者确实能学会如何关注和理解社交世界。许多成熟的干预方法都有助于教授孩子一些观念，比如社交情绪或看待问题的视角。