第二节　初级卫生保健战略

一、选择性初级卫生保健

1979年，即《阿拉木图宣言》发布的第二年，J.A.华尔西和K.S.华伦在一个主题为“发展中的健康和人口问题”的会议上发表了题为《选择性初级卫生保健：一个适合发展中国家疾病控制的过渡性策略》的论文，该论文认为《阿拉木图宣言》的目标是无可辩驳的，但是它的内容过于宽泛、成本高昂、需要数量庞大的经过培训的人员，这在经济衰退、卫生投资削减的发展中国家是无法实现的。因此他们提出，在无法同时解决人民面临的多种健康问题的情况下，应该根据疾病的流行程度、发病率、死亡率和可控性，选择区域内最严重的公共卫生问题作为初级卫生保健服务的优先项目。与《阿拉木图宣言》倡导的初级卫生保健的综合性特征相对应，他们观点被称之为“选择性初级卫生保健”。作为本次会议提出的一个新的理念，它意味着一个适合于发展中国家控制主要疾病问题且低成本的技术干预模式，很快就得到多数国家的响应。到20世纪80年代，仅有古巴、尼加拉瓜、莫桑比克等极其少数国家还坚持综合性初级卫生保健战略，绝大多数当初签署《阿拉木图宣言》的政府和非政府组织都放弃了《阿拉木图宣言》所倡导的综合性初级卫生保健战略。

选择性初级卫生保健致力于运用技术性手段消除影响目标人群健康的表面的、直接的原因，却忽视其深层的社会经济文化行为等多方面原因，其实质是治标不治本的。如口服补液项目的目的是为了解决儿童因腹泻脱水引发的死亡问题，却无视引发儿童腹泻致死的背后原因是营养不良和缺乏符合卫生标准的饮用水等。因此，有学者指出这种脱离社会、经济、文化环境，丝毫不触动疾病的社会根源的选择性初级卫生保健项目是“在真空中谈健康问题”，是新瓶装旧酒，即简单的生物医学健康观。

2008年，在倡导初级卫生保健的《阿拉木图宣言》发布30周年之际，WHO在阿拉木图发布了主题为《初级卫生保健：过去重要、现在更重要》的世界卫生报告，号召全体成员国重振初级卫生保健战略。

因选择性初级卫生保健的失败，少数国家坚持综合性初级卫生保健获得成功。生物医学保健体系面临的当代危机、健康问题的非生物学因素日益凸显以及健康价值在21世纪的上升共同构成了重振综合性初级卫生保健的驱动力。

二、综合性初级卫生保健

初级卫生保健是社会发展的一部分和社会公正的体现，是全世界获得比较满意的健康水平的关键所在。初级卫生保健是卫生体系的核心，其他各级都围绕这个核心，其他各级的工作都集中在支持初级卫生保健工作上，以使其能持久地提供必不可少的卫生保健。卫生资源的分配应该优先满足发展初级卫生保健的需要。

（一）初级卫生保健的思想内涵

1.初级卫生保健的基本含义　从居民的需要和利益角度，初级卫生保健是居民最基本且必不可少的，是社区居民个人、家庭和团体均能够获得的，应费用低廉、群众乐于接受；从其在卫生工作中的地位和作用角度，初级卫生保健以大卫生观念为基础，使用的应该是切实可行、学术上可靠的方法和技术，是最基层的第一线卫生保健工作，是国家卫生体制的重要组成部分；从政府职责和任务的角度，初级卫生保健是各级政府和有关部门的共同职责，是各级人民政府全心全意为人民服务、关心群众疾苦的重要体现，是各级政府、组织、有关部门和社会各界参与卫生保健活动的有效形式；从社会和经济发展的角度，初级卫生保健是社会保障的重要组成部分，是社会经济总体布局的组成部分，必须与社会经济同步发展，是社会主义精神文明建设的重要标志和具体体现。

2.初级卫生保健的基本任务　初级卫生保健致力于解决居民团体的主要卫生问题，并相应地进行增进健康、预防、治疗和康复等各项工作，消灭健康状况的不平等，使卫生资源的分配更加均衡，使所有人民享有能使他们过着社会及经济富裕生活的健康水平。具体体现在以下四个方面：一是健康促进，包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生和养成良好的生活方式等；二是预防保健，积极开展社会人群健康、疾病的客观规律、人群所处的环境与人类社会活动的相互关系等研究，采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行；三是合理治疗，包括及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，避免疾病的发展和恶化，促进早日好转痊愈，防止带菌（虫）和向慢性发展；四是社区康复，对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的、教育的、职业的和社会的措施，尽量恢复其功能，使其重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。

3.初级卫生保健的基本原则及策略

（1）公正原则　健康是基本人权。人民健康状态因发达国家与发展中国家以及国家内部而出现严重不平等、不均衡，在政治上、社会上及经济上都是不能接受的。主要策略：优先推广、发展并坚持初级卫生保健，使之普及全体居民。把妇女、儿童、贫困人口、缺医少药的地区和居民作为优先突破的重点等。

（2）可靠性、可及性、负担得起原则　初级卫生保健应该以经验和有关研究成果为基础，充分接近人民的生活和工作场所，方便人民的利用，并且是社区和国家能够负担得起的。主要策略：使用基本药物、适宜技术、传统医学，培养当地卫生工作者，鼓励卫生保健人员到被忽视的地区去工作等。

（3）综合服务性原则　提出群众中的主要卫生问题，并相应地提供促进、预防、治疗及康复服务等。主要策略：建立由居民团体的卫生人员、其他发展部门的工作人员、中间环节的工作人员、护士、助产士、内科医生等组成的卫生工作队，加强健康和预防教育、建立双向转诊系统等。

（4）社区参与原则　人民有个别地及集体地参与他们的卫生保健的权利和义务。主要策略：权力下放至居民团体的组织层级，培养居民的健康意识，通过对话让社区居民充分了解初级卫生保健观点和活动，让居民选择社区卫生保健工作者，成立群众性社区卫生保健组织等。

（5）跨部门合作原则　除卫生部门外，初级卫生保健还涉及国家及群众发展的各有关部门及有关方面，特别是农业、畜牧、食品、工业、教育、住房、群众工作、交通及其他部门，并要求所有部门的协作。主要策略：确定国家卫生政策和计划时充分注意卫生有关部门的作用，使之与初级卫生保健活动相一致，政府协调各部门工作，与其他部门采取联合行动，在有害健康的工农业活动中采取预防措施，建立有利于卫生保健信息流动的交通和通信设施等。

4.初级卫生保健的工作内容　由于各国的社会背景和面临的卫生保健问题均有不同，初级卫生保健工作的具体内容也应因国别或地区的不同而不同，但至少应包括：宣传主要的卫生问题及认识、预防和控制这些问题的办法；改进食品供应和合理营养，促进安全用水的充分供应和保障基本环节卫生；提倡妇幼卫生保健和计划生育；主要传染病的预防接种；地方病的预防和控制；常见病和外伤的合理治疗；促进精神卫生；提供基本药物。

（二）初级卫生保健的特征

初级卫生保健主张健康是身心健康、社会幸福的总体状态，是一项基本人权，政府对人民的健康负有责任。不仅要用生物医学技术预防和控制影响健康的生物学因素，而且还要用社会综合发展手段解决影响健康的社会因素。和生物医学保健路径进行比较，初级卫生保健路径有如下特征，见表1-1。

三、为人民群众提供全方位全周期的健康服务

2017年10月18日，习近平在中国共产党第十九次全国代表大会上对实施健康中国战略作了总体部署，指出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，提出要深化医药卫生体制改革，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

全方位全周期健康服务是指覆盖每个人从生到死的全生命周期，涵盖预防、急病、慢病、康复、养老等公平可及、系统连续的健康服务。健康服务需要基层、社区、疾控、医院、护理等各类机构合理分工、有效协作。“健康中国”从2016年的全国卫生与健康大会上的“优先发展战略地位”到十九大报告中的“实施健康中国战略”“完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。由此可见，中国医改正在升级，从一个部门到多个部门；从政府重视，到中央统筹；从以前单纯关注治病，未来则变成关注健康。实施健康中国战略，已不再是卫生一个部门的事，而是要融入“四个全面”“五位一体”的战略布局。

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务。