第三节　振兴初级卫生保健战略举措

2008年10月14日，WHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦阿拉木图发布了题为《初级卫生保健：过去重要、现在更重要》的2008年世界卫生报告，以纪念《阿拉木图宣言》发表30周年。报告再次确认了“社会公正和人人享有更佳健康的权利，参与以及团结”的《阿拉木图宣言》所追寻的价值观，并把这个价值观具体化为全球卫生保健系统变革的具体改革措施，包括全民保险的改革、服务提供的改革、公共政策的改革、领导力的改革。

一、全民医保改革

卫生公平性是初级卫生保健追求的核心价值之一，但如果顺其自然，卫生体系不会朝着更加平等的目标迈进。处理卫生保健的社会决定因素，并使卫生体系更加有助于卫生公平性，需要广泛的干预措施。一方面是对社会阶层化和政治不平等的干预，如降低社会的阶层化；保护人群，尤其是弱势人群使其免于接触危害健康的环境；缓和可进一步导致社会阶层化的不平等结果。另一方面是对卫生保健服务利用的干预，即为全体人民提供卫生保健服务的保险。尽管全民保险还不足以保证人人享有卫生保健和确保卫生保健的平等性，但全民保险至少提供了一个必要的基础。推行健康保险全民覆盖主要面临三个方面的覆盖率：覆盖的广度，即享受社会健康保障人口的比例；覆盖的深度，即扩展能够有效满足人们健康需求的基本服务范围；覆盖的高度，即统筹和预付机制所覆盖的卫生保健费用比例（提高此比例可减少服务点对“共付费用”的依赖性）。同时，针对妇女、青少年等弱势群体提供特别设计的、有针对性的外展服务是对全民保险的有益补充。

二、服务提供的改革

初级卫生保健所倡导的服务改革就是要把传统的卫生保健改革成以患者为中心的初级保健，其以患者的卫生需求为重点，服务具有持续性、综合性和全面性等特征，强调人们参与管理自身健康及社区健康，有助于提高服务的效率，促进卫生公平。

为了确保初级卫生保健的这些显著特点得到应有的重视，有两个方面必须重视。一是依靠全民保险计划所提供的社会保障体系，以确保卫生服务可以直接并永久地获得；二是整合门诊保健和医疗机构中的全科与专科医师，使其归入本地的初级保健中心网络，使卫生服务的初始点从医院及专科医师转移至贴近服务对象的全科初级保健中心，使初级保健提供者负责包括患者、健康人以及选择或未选择卫生服务人群的所有健康问题，并通过赋予初级保健服务提供者行政管理权和采购权来加强他们作为协调其他各级保健服务机构的角色。

三、公共政策的改革

普遍可及的、具有社会保障功能的初级卫生保健是对人们期望生活在能保证和促进健康的社区和环境中这一美好愿望的积极回应，但初级卫生保健不可能以“孤岛”形式存在，要使其得到有效执行，需要一系列的公共政策与之配合。如与基本药物、技术、质量控制、人力资源和认证等有关的卫生系统政策就是初级保健和全民保险改革的基础；其次则是侧重优先卫生问题的公共卫生政策，包括技术性政策，项目规划以及公共卫生、疾病预防和健康促进等传统的公共卫生干预措施；另外，关键之处在于要相信人群健康的改善可以通过卫生领域以外的政策实现，即所谓的“所有政策体现健康”。

四、领导力的改革

人们逐渐达成共识，认为政府干预才能确保人们得到更平等的基本卫生保健服务，但这不能理解为政府强制性地对卫生部门进行集权式计划和完全的行政控制，社会运动机构和准政府自治机构已经逐渐扮演着复杂而具有影响力的政治角色，专业机构、商业利益机构和其他团体都在组织起来提高他们各自的谈判地位和保护各自的利益，因此，有效的调解必须取代过去过度单纯化的管理模式，纳入新的多个利益相关者政策对话机制，以制订初级卫生保健改革的战略。