第七单元　病历与诊断方法

【考点突破攻略】

要点一　病历书写的格式和内容

（一）门诊病历

1.门诊病历首页要逐项填写，要注明科别，如有错误或遗漏应予更正及补充。

2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

3.初诊病历的书写要注意以下事项：

（1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对既往史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

（2）系统体格检查（一般状况、心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

（3）辅助检查应根据病情而选择进行。

（4）结合病史、体检、辅助检查，提出初步诊断。

（5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化、药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

5.每次记录医师均需签署全名。

（二）住院病历

1.主要内容包括以下几个方面：

（1）一般情况，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址（工作单位）、出生地、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。

（2）病史，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史。

（3）体格检查。

（4）实验室及其他检查。

（5）病历摘要。

（6）初步诊断。

（7）记录者签名。

2.入院记录的内容同住院病历，但应简明、重点突出。

3.病程记录。

4.会诊记录。

5.转科记录。

6.出院记录。

7.死亡记录。

要点二　确立诊断的步骤及原则

建立正确的诊断，一般要经过“调查研究、搜集资料”“综合分析、初步诊断”和“反复实践、验证诊断”3个步骤。

1.调查研究，搜集临床资料。正确诊断来源于周密的调查研究。包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查等，了解和搜集资料，并做到真实、全面、系统。

2.分析整理，得出初步诊断。在分析、判断和推理过程中必须注意：现象与本质、局部与整体、共性与个性、动态的观点等思维方法。

3.反复实践、验证诊断。

要点三　诊断内容及书写

1.诊断内容　完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。如同时患多种疾病，则应分清主次，顺序排列，主要疾病排在前面，次要疾病则根据其重要性依次后排。原发疾病的进一步发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害称为并发症，列于主要疾病之后。与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病，应依序后排。一般本科疾病在前，他科疾病在后。

2.病历书写的基本要求

（1）病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。

（2）病历编写应内容确切，系统完确，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正确，字迹清楚，不得随意涂改和剪贴。

（3）各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时须签全名并易辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水书写并签全名。

（4）病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情的特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断和鉴别诊断的依据。

【例题实战模拟】

A1型题

1.下列除哪项外，均是采录既往史所要求的内容

A.过去健康情况　B.预防接种情况　C.传染病史

D.过敏史　E.是否到过传染病的流行地区

2.下列除哪项外，均属于现病史的内容

A.起病情况　B.主要症状及伴随症状　C.诊疗经过

D.病程中的一般情况　E.家族成员患同样疾病的情况

3.下列各项，最符合主诉书写要求的是

A.患高血压病3年　B.心绞痛反复发作3年　C.3年前开始多饮、多食、多尿

D.吞咽困难，进行性加重1月余　E.某医院确诊为肺癌，介绍患者来诊

【参考答案】

1.E　2.E　3.D