六、虚实以决死生

黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者，何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。（《素问·玉机真脏论》）

有人讲，“决死生”是中医看病的最高境界。比如，《针灸甲乙经·序》中记载，张仲景望王仲宣之色，说他四十岁将发病，具体表现是掉眉毛。眉毛掉上个半年以后，就得死了。王仲宣不相信，不肯吃张仲景的药。后来果然在四十岁就发病死了。无论这个故事的真假，反正听上去挺神，感觉很高级的样子。

实际上，做医生最紧要的一件事就是“决死生”。为什么呢？如果一个医生连病人的大致预后都看不出来，就妄开方药，一旦病人猝然而死，于病者当然是巨大灾难，死有不甘；于医者来说，那就是庸术害人，难脱干系。假设我们可以知道这个病人已属危证，就可以投入更多的精力，给予更周密的观察、更周到的治疗，或许还能救人命于万一。这样的例子实在太多了，即使是名医，也常常吃到没能明辨死生的亏。

江苏省的著名儿科专家、老中医江育仁在《名老中医之路》里回忆过他的一次医疗教训，就充分说明了掌握“决死生”的知识，并且时时有“决死生”的意识是多么的重要。

曾冶一患儿，五个月，因泄泻三天，干恶不进乳食而就诊。此时患儿“安睡”在摇篮里，既不哭，又不闹，颇似“安静”，两目张开，若有“左右盼顾”之状，微有摇首，额有微汗，前囟不高，舌干，偶有弄舌状，肌肤干滑，并不灼热，肢端欠温，呼吸时不粗亦不急，偶有叹气状。询之家长，云：前两天大便如稀水，日夜二十余次，刻已减少，夹有绿色黏液，本有哭闹烦躁，现已安静，唯有干恶不食。当时其家长认为病情已在好转，再服些药，可以好得快一些。而我未细致审察，仅凭家长代诉而处方，不料家属上街买药尚未回来，而孩子已经死了。第三天消息传来，外面沸沸扬扬地对我评头论足：“连快要死的人都看不出来，还医得好病？”（《名老中医之路》）

在《内经》中，涉及“决死生”的经文很多。我们选的这条是比较有名，也比较好懂的，主要是从虚实的角度来“决死生”。

开篇黄帝就问：“余闻虚实以决死生，愿闻其情。”意思是说，我听说虚实之证，可以决死生，您能给详细介绍一下吗？于是岐伯详细介绍了五实、五虚的病状及预后判断方法。

首先，我们要了解一下什么是“五实”“五虚”。所谓五实、五虚，就是五脏实和五脏虚。正如王冰所说：“五实谓五脏之实，五虚谓五脏之虚。”但这样就有一个问题：“五实死，五虚死”，是但见一症便是死证呢？还是必须五实或五虚齐备才是死证呢？当然是后者。马莳说：“然必五实、五虚各备，方可曰死；而虚实只见一证，未可以轻决也。”五脏主藏精，五脏受病，无论虚实，都是严重的病证。《素问·阴阳应象大论》说：“治五脏者，半死半生也。”现在五脏俱病，当然预后比较差了。

具体来说，五实的症状是“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀”，五虚的症状是“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入”。既然是五脏之虚实，而这些症状又恰好都是五个一组，我们不难想到是一症对应一脏。我们分别来看看，是不是这样。

先看五实。“脉盛”，心合脉，脉来盛大，是心盛之象；“皮热”，肺合皮毛，皮肤发热，是肺实之象；“腹胀”，脾之外应在大腹，腹部胀满是脾实之象；“前后不通”，肾开窍于前后二阴，大小便秘而不通，则肾实之象；“闷瞀”，肝经贯膈而上，昏闷不堪，是肝实之象。五脏皆实，故为死证。

也有人从五个症状出发，阐释其预后必然较差。比如《灵素节注类编》就认为：“脉盛，皮热，腹胀，是邪盛于表里也，前后便不通则邪结无出路，而昏瞀躁闷，则元气绝而死，名五实也。”这是完全从临床角度进行分析，也很有道理。

再来看五虚。“脉细”，是心虚；“皮寒”是肺虚；“气少”，是指精疲力竭的样子，肝为“罢极之本”，所以这是肝虚之象；“泄利前后”是肾虚；“饮食不入”是脾虚。

单从症状上分析，这段经文其实很好理解。而且这么分析过以后，也很容易记忆——就按五脏来记就可以了。

但这段经文最有意思的却不是五实、五虚的具体表现，而是如何判断预后，及其背后所反映的思想。即使出现了“五实”“五虚”，病人也不是必死，仍然有好转乃至痊愈的。对于“五虚”患者来说，“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”。“浆粥”是指像米汤、稀粥一类容易消化的流质饮食，这类食物有养胃气的作用。若是食用“浆粥”之后，脾气渐苏，而肾气渐固，“泄利前后”的症状消失，则气血有化源，元气得以渐复，病人因而有一线生机。

从行文上看，“浆粥入胃”是在“泄注止”之前的，必是先能进饮食，然后肾气才有复苏的可能。而从临床上看，危重病人，设若胃气尚存一线，浆粥有可进之机，那生机还不算完全断绝。如果胃气已败，水谷难进，那就真的是危在旦夕了。

我们经常讲《伤寒论》最重胃气，有“留得一分胃气，便有一分生机”的说法。其实《内经》才是重胃气思想的源头。除了脉诊以外，《内经》重胃气的思想在生理、病理、治疗、预后、养生等各个方面都有体现。尤其体现在胃气对“决死生”的预后判断的重要性上，如《素问·平人气象论》说：“人无胃气曰逆，逆者死。”还有《素问·玉机真脏论》说：“胃气不能与之俱至于手太阴……故曰死。”五脏皆受胃中水谷之气以养，现在虽然五脏俱虚，但倘若胃气尚存，能受“浆粥”而运化精微，那么就有一线生机。而我们在治疗这种五虚证的时候，也就必须把“护胃气”放在最重要的位置上。

“身汗，得后利，则实者活。”“身汗”，是邪从表出，说明在表之阴阳和；“得后利”，是邪从二便而出，说明在里之阴阳和。“邪气盛则实”，五实的治疗重点还是在于祛除邪气。对邪气致病的治疗，最要紧的是使邪气有出路。得“汗”与“后利”，是邪气外出的表现。邪气得去，则正气自安，所以“实者活”。这句经文提示我们在治疗实证时，务必要给邪气以出路。