前言

近几年来，世界各发达国家对于医疗体系的改革方向，不仅致力于医疗费用的控制，更逐渐重视和强调医疗质量的改善与病人安全的促进。美国Institute of Medicine 在1999 年出版的报告To Err is Human中指出，医疗上存在着相当的风险与伤害，医疗必须以“不伤害”为首要原则，安全的医疗体系亟待建立。而在2001 年出版的Crossing The Quality Chasm一书中更指出21世纪医疗质量改革的六大方向，其中以病人安全为首要目标。因此，医疗疏失的降低与病人安全的维护俨然已经成为世界各国医疗照护方面的重要议题。众多学者以及研究报告均指出医疗错误并非偶发的单一事件，而是由许多一连串的错误所造成的，而这些错误大多是由长期的系统性失误（System Failure）或潜在失误（Latent Failure）导致的，为此处罚个人对系统机制的改善并无帮助，反而使问题化明转暗，丧失改善的机会。因此，必须对病人的安全进行系统性思考，并进行体制改革。

建立病人安全管理体系，营造和推广病人安全文化，建立团队共同的价值观、态度及行动模式，建立实时通报、检讨分析及改善机制，并通过通报后的分析检讨，落实改善方案的学习过程，方可降低不良事件的发生率，践行以实证医学为基础，通过知识管理、标杆学习达到持续改善的目的。

根据等级医院评审标准要求，借鉴国际经验以及我国台湾医策会病人安全不良事件报告系统的思路和方法，我院建立护理安全不良事件管理体系，旨在推广病人安全文化和提高护理服务质量，实现护理管理向科学化和规范化转变的目标。

需要说明的是，由于本书编写组学识、能力有限，难免有缺陷和不足，诚请同行批评指正。同时感谢东莞市卫生局医政科钟婉崧科长对本书的指导和帮助。

张建荣

2013年9月28日