第二章 护理专案改善活动的方法与步骤

第一节 确立主题

开展专案改善活动，首先要确立主题。确立主题就是选择和确定专案改善立足点、工作方向和方法的过程，这是极为重要的一步。主题关系到活动的方向、广度、深度和活动的意义，是决定专案改善活动是否成功的关键。

一、专案改善主题分类

根据专案的来源，专案主题可分为三类：指令性专案主题、指导性专案主题和自选性专案主题。根据专案改善内容，专案主题分为质量安全型、技术改进型、服务效率型、管理指标型和成本节约型五种类型。

（一）根据专案来源分类

1.指令性专案

指令性专案来源于国家政府部门下达的政策、文件、法律法规等，主管部门根据学科发展、质量方针、目标的要求，通过行政指令的形式，指定有关部门或某单元必须在某一时段完成。比如，2010年全国开展的“优质护理服务示范工程”活动中，优质护理服务示范病房考评标准要求病房基础护理合格率≥90%，护理部把任务指派到基础护理质量管理小组，要求其设立专案改善全院基础护理措施的落实情况，提高全院病房基础护理合格率。又如，在卫生部2011年颁布的《三级综合医院等级医院评审实施细则》中要求高危患者压疮评估率达到100%，护理部将这一任务分配给伤口及慢性伤口护理小组和危重症护理小组，要求其通过合作，开展专案改善活动提高高危患者压疮评估率。

2.指导性专案

由主管部门根据本单位实际情况以及问题的迫切程度，向护理人员推荐若干主题，成立不同的专案小组开展相关的改善活动。比如，某医院护理部针对护理不良事件发生的情况，向护理人员公布了两个建议改善的专案主题：“减低用药错误的发生率”“减低器械性压疮的发生率”，供全院护理人员选取。又如，在某年某医院新大楼落成启用一年后，护理部根据上报的不良事件统计出医院发生患者跌倒的案例较前一年增多且程度严重，建议患者安全小组和预防跌倒研究课题的护理人员共同组成小组，设立专案减少医院患者跌倒事件的发生。

指令性课题和指导性课题是医院管理活动中迫切需要解决的问题，已经下达给某部门或某单元活动小组的，就应该调动活动小组成员的主观能动性，共同努力，在规定的时段内去完成。

3.自选性专案

由护理人员在护理技术、护理质量、护理安全、护理服务和护理管理等领域根据现存的或潜在的问题自行选择课题。由于自选课题灵活，改善潜力大，是目前护理专案改善活动中最普遍、护理人员最擅长的一种选择课题的方式。临床护理工作中存在的问题，有些是通过稍加注意就可以改善的，无须设立专案，而有些问题只能暂时解决，工作稍有松动，问题又会出现。这种问题就需要开展专案改善活动进行研究解决，只有这样才可以使护理工作质量实现螺旋式上升而不是波浪式起伏。

（二）根据专案改善内容分类

1.质量安全型专案

围绕临床护理质量、安全存在的问题，针对护理不良事件的防控与安全措施改善活动。如针对患者身份识别错误、执行医嘱错误、手术患者手术部位及术式错误、用药错误、住院患者压疮、院内跌倒/坠床、择期手术后并发症（如肺栓塞、深静脉血栓形成、肺部感染、人工气道意外脱出）等不良事件而开展的专案改善活动。

2.技术改进型专案

随着科学技术的进步、护理学科的发展以及人民群众日益增长的对健康服务的需求，我们需要不断改进、更新护理技术，以提高护理质量和患者满意度。比如，将PICC置管的维护规范化、标准化，则可降低PICC置管患者非计划拔管率；规范鼻肠管肠内营养中的关键环节等护理措施，把技术操作标准化，则可降低鼻肠管堵管发生率；通过有效的直肠指力刺激和选择规律性排便训练时机与方法，则可降低脊柱术后患者的便秘发生率。

3.服务效率型专案

根据服务理念的转变，针对患者、家属或员工的意见和要求，提出专案改善。这类主题以推动护理服务工作程序化及标准化、提高服务质量、创新护理工作模式和优化服务流程为主。如“提高门诊验单自助服务系统使用率”“提高门诊患者就医体验满意度”“提高患者在预约时间内准时检查率”“提高出院患者的随访率”等专案。

4.管理指标型专案

为了提高护理管理水平，专案改善活动主题可以从部门管理指标中选择，如上级下达的有关临床护理质量管理与控制指标、十大安全目标等。如“降低高危药物外渗发生率”“降低输血/输液反应发生率”“提高跌倒/坠床高风险患者评估率”“降低新入职护士离职率”“提高住院患者优质护理服务满意度”等专案。

5.成本节约型专案

成本节约型专案改善是通过减少耗材使用或提高废物再利用等达到降低成本的目的。如“降低手术室医疗垃圾重量”“降低ICU各种卫材成本”“降低供应室显微手术器械清洗过程损坏率”“降低影像科设备维修成本”等专案。

二、专案改善立题原则

1.主题宜小不宜大

这里所说的“大”“小”，是指专案改善的内容和范围。主题太大在短期内难以实现目标，如“降低鼻咽癌放射治疗后张口困难发生率”，鼻咽癌放射治疗疗程长，到并发张口困难的时间久，观察所需要的时间跨度大，短期内难以观察到目标是否实现。小主题周期短，一般6个月至1年可以实现目标，如果超过1年，最好修改选题，缩小范围。

2.主题名称应一目了然

直接表明需要解决什么问题，如“降低对比剂外渗发生率”“降低呼吸机相关性肺炎发生率”“缩短颅脑急诊手术患者准备时间”等专案。但是，如“住院患者健康教育专案改善”，从该专案改善主题名称，我们无法得知其具体需要解决的问题。

3.选择临床护理工作中切实存在的需要解决的问题

例如，“降低ICU高危患者压疮发生率”“降低化疗患者静脉炎发生率”“降低危重患者转运意外发生率”“提高实施肠内营养的患者床头抬高措施落实率”“提高足月顺产儿母婴皮肤早接触率”等专案。但是，如“提高护士对冠心病患者血脂达标知晓率”，护士对患者血脂是否达标的知晓并不是临床实践中存在的需要解决的关键问题，所以该专案立题并不恰当。

4.与法律、法规、政策方针的要求相吻合

仅以增加创收为目的的专案是违背卫生行政部门相关方针政策的。另外，为了得到数据，对试验组患者实施能够促进良好护理结局的护理措施，但是对对照组并没有实施，这样就违反了护理伦理学的公平原则，这也是不允许的专案立题。

5.综合考虑，择优立题

一般根据课题的可行性、目的和意义确立主题。如果有多个需要改进的问题同时摆在面前，可以根据要解决的问题的紧迫性、重要性、可行性、经济性和方针性五个方面来综合考虑，作出优先选择来确定主题。

（1）紧迫性：问题已经出现，必须马上解决。比如，ICU鲍曼不动杆菌感染接二连三发生，问题已出现，需要尽快查明原因，控制感染蔓延，与控制鲍曼不动杆菌感染相关的专案选题就有强烈的紧迫性。

（2）重要性：不是很紧急，但是问题很严重，需要得到重视、重点解决。比如，呼吸机相关性肺炎会导致住院患者住院时间延长，甚至引起死亡。所以以“提高呼吸机相关性肺炎核心防控措施执行率”为主题的专案非常重要。

（3）可行性：落实解决问题的措施的可能性大，具有可操作性。比如，“降低ICU高危患者压疮发生率”较“提高呼吸机相关性肺炎核心防控措施执行率”可行性强，因为前者主题干扰因素较少，护理自主性较强，容易实施。而后者涉及医生、护理人员等多个专业及多个操作流程，实施起来比前者难度大。

（4）经济性：问题解决之后能获得经济效益。比如，“减少医疗垃圾重量以降低成本”，目标达成后可以降低医疗废物的处理成本。如果一个专案需要花费超出常规几倍的成本去改善，那么只能说明其经济性差。

（5）方针性：上级下达的方针、目标或计划。比如，“提高患者分级护理正确率”“提高患者优质护理服务满意度”等主题，与国家卫生行政部门要求全国护理人员开展优质护理、夯实基础护理是一致的，所以其选题方针性较强。

三、主题名称和结构

主题名称往往体现着专案改善的方向、改善的内容和改善的目标。主题名称的选择是否准确、恰当，直接影响课题质量。

1.主题名称三要素

主题名称的设定要简洁、明确，直接针对所要解决的问题，以改善目标作为主题名称，不可抽象。一般而言，明确的主题应包含以下三要素：目标词、主题词和指标词。

（1）目标词。

目标词由正向词或负向词的动词构成，如提高、提升、改善、促进等为正向词；降低、减少、缩短等为负向词。

（2）主题词。

主题词就是反映要改善问题本体的名词，如非计划性拔管、手术体位性压疮、医疗废物处理成本、母婴皮肤早接触、导尿管相关尿路感染等。

（3）指标词。

指标是衡量方法，它体现了事物的质的规定性和量的规定性两个方面的特点。质的规定性有合格、准确、发生、有效、满意等，量的规定性有个、元、小时、比率等。所以在专案改善活动中常用的指标词有合格率、准确率、执行率、随访率、发生率、感染率等。

2.主题结构的表述方式

主题结构的表述方式：目标词+主题词+指标词。

例如，“提高PICC导管维护合格率”“提高患者服药到口执行率”“降低中心静脉导管感染率”“缩短MR检查患者候诊时间”“提高危重病患者的基础护理合格率”“提高患者体重测量的正确率”“缩短住院择期手术患者等候手术时间”“缩短门诊检查患者等候时间”等专案。注意不要将措施写入主题，如“应用床边核查单，降低药物不良事件发生率”“主动服务，提高门诊患者满意度”等。