第三节　心包穿刺术

一、适应证

（一）诊断性穿刺

心包腔积液压迫症状不严重，需检查积液性质以明确诊断者。

（二）治疗性穿刺

心包腔积液，且有明显的心脏压塞症状需穿刺放液以缓解症状者，或需抽脓冲洗，注入治疗药物者。

二、操作步骤

（一）穿刺部位

先叩诊心浊音界，或在超声波引导下穿刺。常用穿刺点如下。

1.心尖部穿刺点

一般在左侧第5肋间心绝对浊音界内侧约2cm处，由肋骨上缘进针，针尖方向向内、向后、稍向上并指向脊柱方向，缓慢刺入心包腔内。

2.剑突下穿刺点

剑突下与左肋缘交角区，穿刺针从剑突下，前正中线左侧刺入，针头与腹壁呈30°～40°角，针尖方向向上、向后并稍向左沿胸骨后壁进针。

3.右胸前穿刺点

右胸第4肋间心绝对浊音界内侧1cm处，穿刺针向内、向后指向脊柱推进。

（二）体位

患者取坐位或半坐卧位，位置要舒适。

（三）确定穿刺点

术者再一次检查心界，确定穿刺点，穿刺点可用甲紫在皮肤上标记。

（四）消毒

术者戴帽子、口罩及无菌手套，常规消毒皮肤，铺巾。

（五）麻醉

用1%～2%利多卡因溶液2～3mL，以小号针头刺入皮肤后，按上述进针方向缓慢进针，边进针，边回抽，边注射，做局部浸润麻醉。穿过心包膜时针尖有“落空感”，如抽出液体后不再注射麻醉药，并记录进针方向与深度，然后拔出局麻针。

（六）进针

将针尾带有胶皮管的穿刺针由穿刺点刺入皮肤（胶皮管先以止血钳夹住），穿刺进针方法同上，进入心包腔后可感到心脏搏动而引起的震动，此时应稍退针，避免划伤心肌。助手立即用血管钳夹住针头以固定深度，术者将注射器套于穿刺针的胶皮管上，然后放松胶皮管，上止血钳，缓慢抽吸液体，记录液体量，留标本送检。

（七）术毕

拔出针头，针孔处局部消毒，以无菌纱布覆盖，胶布固定，嘱患者卧床休息。

三、注意事项

术前应向患者做好解释以消除患者的顾虑，并嘱患者在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。穿刺点要合适，进针方向要准确，深度要适当。一般成人进针深度心尖部穿刺点为2～3cm，剑突下穿刺点为3～5cm，同时应视积液多少和心浊音界大小而定。左侧有胸膜增厚、左侧胸腔积液或心包积脓时常选择剑突下穿刺点，心包积液以右侧较多，心脏向右扩大者仅选择右胸前穿刺点。第一次穿刺最好按超声检查测定的位置和深度进行，或在超声引导下穿刺，较安全、准确。穿刺针头接管应保持轻度负压，边进针边抽吸，直至抽出液体。若未能抽出液体，又未触到心脏搏动，应缓慢退回针头后改变进针方向重新穿刺，切忌盲目反复试抽。首次抽液量不宜超过200mL，再次抽液时一般也不宜超过500mL。抽液速度不宜过快、过多，以免因使大量血液回心而导致肺水肿。但在化脓性心包炎时，应每次尽量抽尽脓液。术中和术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。如术中患者出现面色苍白、气促、出汗、心悸等症状，立即停止手术，并做相应处理。如抽出血性液体，应暂停抽液，检查进针方向与深度，并观察抽出血性液体在干燥试管中是否凝固，如血性液体不久即凝固，表示很可能来自心脏，立即终止手术。