联合会诊

儿童青少年心理咨询工作的开展过程涉及四个系统，分别是专业人士、家庭、学校和社会机构。多个系统共同参与解决问题的过程也叫联合会诊。

1.专业人士

专业人士主要包括心理咨询师、心理医生，也包括其他科室的医生。心理咨询师与心理医生的工作范围有明显的差异。从服务对象来看，心理咨询师主要帮助来访者解决一般性的心理问题，比如夫妻关系、亲子关系、人际压力等问题，需要运用心理学方面的知识；心理医生则帮助病人解决较为严重的心理问题，如焦虑症、强迫症、抑郁症等，需要运用精神病理学方面的知识。从治疗方法来看，心理医生有处方权，主要采用药物治疗，辅助采用谈话治疗，心理咨询师则没有处方权，主要采用谈话治疗。两者有差异，同时相互配合。在儿童青少年心理咨询中，有些家长寻求心理咨询师的帮助，主要是为了诊断孩子是否存在多动症或者自闭症等问题，然而，心理咨询师不能从心理学跨界到医学。因此，心理咨询师需要清晰地告知家长，心理评估主要旨在了解儿童行为情绪问题背后的心理原因，如果家长需要判断孩子是否存在某些障碍，那么应该陪同孩子前往医院。心理医生进行介入的过程中也需要心理咨询师的配合。在我以往的一些案例中，有些来访者是经由心理医生转介而来的，他们在接受药物治疗的同时，也需要心理咨询的辅助。在这种情况下，心理咨询师需要了解来访者目前是否正在接受药物治疗，服用哪种药物，以及药物是否会产生副作用，等等。

对于有患病经历的儿童，咨询师也需要向相关的医生了解儿童的患病经历。我曾经接触过一个接受过心脏手术的孩子，他提前几年就从父母口中得知自己要做手术。在学校里，老师也不让他参与过于剧烈的运动。孩子询问妈妈，什么是做手术。妈妈告诉他，做手术就是开刀。在临近手术的时候，妈妈反映孩子性情大变，在家里无故发脾气、摔玩具、经常做噩梦，还认为做手术就意味着死亡；老师也反映孩子的行为与往常有所不同，变得胆怯、退缩。如果我们能够换位思考，也许就不难理解为什么他会有这样的转变：在学校，当其他孩子做游戏时，他只能在一旁观望；在家里，他处处受限，被小心翼翼地保护着，不能随意打闹；而在他的内心，还独自承受着时刻面临死亡的恐惧。当手术来临之际，他的对抗、冲突、退缩、胆怯，都是自我保护的方式，他渴望挣脱当下他无法掌控、无法改变的局面。因此，当孩子的妈妈向我求助时，我向她了解了关于孩子手术的情况，也记录了主治医生的联系方式，目的是向医生了解手术的时长、恢复期的长短、该年龄阶段的孩子能否承受手术的疼痛感、术后是否需要继续服用药物等信息。只有全面地了解手术前后孩子的经历，咨询师才能更恰当地理解孩子的感受。

2.家庭

家庭包括父母等主要照料者，以及其他家庭成员。家庭是孩子人生的第一所学校，与孩子的成长息息相关。许多孩子的行为情绪问题实际上都与家庭因素息息相关，这些因素可以被概括为以下几个方面：一是家庭结构，比如单亲家庭、重组家庭、多子女家庭、二胎家庭等；二是家庭成员间的关系，比如冲突、疏离、冷淡、过于亲密等；三是家庭教养模式，比如放纵型、专制型等。

我曾辅导过一个六年级的女孩。女孩的母亲是主要求助者，她当时已经怀孕3个月了，准备迎接二胎的到来。在第一次与女孩父母会面的过程中，这位母亲告诉我，自从她怀孕之后，女儿的行为情绪发生了很大的变化。过往女儿品学兼优，乖巧懂事，但现在像是换了一个人似的，变得爱发脾气，还扬言说要变成坏女孩。她不希望妈妈生二胎，用各种恐吓性的语言威胁父母。一开始，父母并没有将女儿的表现放在心上，认为只要加以引导，等老二出生后，老大就不会像现在这样了。直到有一次，女儿将洗衣粉倒进妈妈喝的汤里，被外婆发现，全家人才意识到问题的严重性。在我第二次与女孩父母会面的时候，他们告诉我，他们决定放弃肚子里的宝宝，因为他们担心女儿状态会因为宝宝的到来变得更加糟糕。我能理解父母无奈的心情，同时也感到很可惜，因为他们错失了一个新的生命，也错失了一个重建女儿信念和价值观的机会。女孩需要学习的是，这个世界并不是以她为中心的，不是所有的事情都必须顺着她的心意发展。父母的退让反而让女孩更加相信，原来只要她闹得足够厉害，父母就愿意向她妥协。

除了二胎家庭，父母的婚姻关系也会给孩子带来很大的影响。如果夫妻之间关系失衡或者破裂，比如一方非常强势或者双方经常争吵，孩子就可能会表现出厌学、情绪不稳定、注意力分散等状况。我曾经辅导过一个8岁的男孩，当时他正在读小学二年级，平时遵守课堂纪律，积极参与课堂活动，但有段时间，他上课经常走神，作业完成质量也很糟糕。老师多次向孩子父母反映情况，却没有得到任何回应。通过进一步的询问，老师了解到，原来孩子的父母正在处理离婚的事情。孩子的父亲已经搬出去和女朋友同住了，但母亲经过再三思考，还是决定暂时不离婚，于是父亲又搬回家住了。然而双方依然争吵不断，父亲就又搬出去了。孩子对此感到很困惑，不明白爸爸为什么总是要搬出去。对此，妈妈的解释是，外面有一个坏女人要来抢爸爸，要拆散这个家。

在评估的过程中，我让孩子画了一幅家庭图。他画了一只巨大的恐龙，恐龙面目凶狠，正在吞噬一座房子，屋顶已经被吃掉了。孩子说，这只恐龙正在袭击他的家庭，他住在家里，很害怕被恐龙吃掉。这反映了孩子的内心非常缺乏安全感，对当下的处境感到害怕和担心。如果孩子的安全感不足，时刻担心自己的家会被拆散，那么专注学习对他而言就会成为很大的挑战。如果把幸福比作房屋，那么安全感就像房屋的地基，只有地基牢固，才能搭建更高的楼层。

3.学校

孩子上了幼儿园后，幼儿园便成了其主要的活动场所之一。作为教育者，老师很了解孩子在园的行为情绪、社交状况和学习能力。比如幼儿园老师，因为他们需要帮助孩子处理生活上的问题，如换裤子、吃饭、上厕所等，所以很了解孩子的生活自理能力达到了什么水平，是否有困难。小学老师的角色则不同于幼师，比起处理学生的生活问题，他们更多关注学生的心智发展，因此很了解学生的心智发展处于何种水平。在与老师交谈的过程中，咨询师会收集许多关于孩子特征的信息，比如一个三年级的孩子，虽然每次考试成绩只有40分左右，但老师对孩子的评价是：“这是一个聪明的孩子，只是学习不肯用心罢了，常常投机取巧，不完成规定的作业，耍小聪明。”因此，在儿童青少年心理咨询中，咨询师可以多与老师进行交流，了解孩子在学校的行为情绪状况。同时，老师的配合也有利于治疗计划的实施，比如针对存在社交问题的孩子，老师可以配合咨询师，组织全班同学进行一次团体辅导活动，帮助孩子在团体中学习社交技能。

团体辅导为儿童青少年提供了相互帮助的机会，这在融合教育中也有所体现。有人认为，融合教育指的是让特殊孩子融入普通孩子，与普通孩子在相同的环境中接受教育，这实际上是一种误区。融合教育的核心理念之一是让普通孩子融入特殊孩子，让普通孩子学会包容和接纳特殊孩子，而团体辅导正为此提供了一个途径。咨询师可以邀请一个特殊孩子和三个普通孩子组成一个小组，带领他们进行小组游戏。在游戏过程中，可能出现矛盾和争执，引发负面的情绪，此时咨询师可以进行介入。比如合作绘画的游戏规则是四个孩子轮流在同一张纸上画画，由咨询师来控制时间，当咨询师说“下一个”的时候，正在画画的孩子就要停下笔，将画纸传给下一个孩子。对特殊孩子而言，完全遵从咨询师的指令是比较困难的，他可能画得比较慢，无法及时把画纸传给下一个同学，又或者试图把整张纸都涂成黑色。普通孩子一般不理解特殊孩子行为背后的原因，会认为他在故意搞破坏，进而感到生气，一味地指责他，或者径直将画纸抢走。在这个过程中，咨询师应充当协调的角色，帮助孩子分享体验，学会包容，修复在游戏过程中破裂的关系，让特殊孩子能够感受到，原来有人明白他的需要，原来他是被关心着的；让普通孩子学习到，原来这个平时很安静的同学其实很愿意和大家一起玩，他把画涂成黑色，不是故意捣乱，只是想用这种方式加入大家的游戏。

4.社会机构

社会机构包括政府民政部门、资助机构等。有些特殊的案例，例如遭受家暴的母亲、经历性侵的孩子，咨询师能够帮助他们疗愈心理的创伤，却无法保障他们的人身安全。因此，当咨询师遇到此类个案时，还需要和当地的社工或政府部门取得联系，与他们商议帮助家长或孩子的方法。

我曾经为法院转介的一个9岁孩子开展心理辅导。孩子的主要照顾者并不是父母，甚至不是亲戚朋友，而是一个非亲非故的阿姨。孩子的母亲非婚生子，孩子出生后，父亲拒绝和母亲结婚。在孩子三四岁的时候，母亲觉得自己没有精力抚养孩子，于是将他送给阿姨抚养。在孩子9岁的时候，阿姨向法院起诉，起诉的原因是，在这几年间，孩子母亲并没有提供任何经济上的支持，全凭阿姨一己之力抚养孩子长大。阿姨希望孩子母亲在赔偿这部分抚养费的同时，将孩子带回去自己抚养；如果不愿意自己抚养，就将抚养权转交给阿姨。但法律规定，孩子的母亲有抚养孩子的义务，所以阿姨不能取得孩子的抚养权。所有的这些纠纷和争吵，母亲和阿姨都没有对这个9岁的孩子隐瞒。因此，孩子知道自己的妈妈生了他却不想养他，而那个抚养他长大的妈妈，原来是一个和他没有血缘关系的阿姨。在学校，孩子的行为情绪问题变得非常严重，他会与老师对抗，与同学发生冲突。他所有情绪上的宣泄、行为上的抗争，都与复杂的家庭环境、成长经历息息相关。我作为心理咨询师，需要帮助孩子疏导内心的情绪，但同时，司法机关也需要介入孩子的抚养权问题。如果抚养权问题没有解决，心理咨询师脱离司法机关独立介入孩子的行为情绪问题，是起不到实质性作用的。