不同年龄段的甄别重点

从幼儿、儿童到青少年的每一个阶段，孩子都在不断变化和发展，因此，在接待未成年人的时候，不同年龄段的甄别重点是不一样的。

1.幼儿期

面对3～6岁的幼儿，咨询师首先要甄别孩子的行为情绪问题是器质性问题还是心因性问题。器质性问题一般指功能性问题，常见的有自闭症、多动症、语言发育障碍、选择性缄默症等；心因性问题指心理因素引起的问题，比如焦虑、依赖、缺乏安全感等。

咨询师主要处理因心理因素产生的行为情绪问题，但这并不代表有器质性问题的孩子就不需要心理层面的介入。我们往往容易忽略的是，即使是智力发育迟缓的孩子也有心理需要。受到自身器质性问题的影响，这些孩子可能在人际交往或规则遵守上存在一定的困难，在与人互动的过程中更容易产生对抗、退缩、自卑等行为情绪问题。

咨询师还要处理来自家庭的压力。很多孩子的家长很难接受自己的孩子存在器质性问题，会否认、逃避，“为什么我有这样的孩子”“我的孩子不应该这样”，因此会带孩子参加很多训练班，期望矫正孩子当下的状况。比如语言障碍孩子的父母可能会一直要求孩子“你讲啊”“你讲出来就好了”“你怎么不讲呢”，作为咨询师，我明白家长焦虑和着急的心情，这是正常的。然而，也正是这些加之于孩子身上的期待，给孩子带来了很大的压力。当家长不断要求孩子时，孩子可能反抗、逃避或者退缩得更加厉害。因此，面对有器质性问题的孩子，咨询师需要介入的可能是孩子的“关系”，帮助孩子在一个安全的环境中重新建立与他人的关系，修复亲子间的关系。

如果幼儿期的孩子存在的行为情绪问题不是由器质性因素引起的，也就是说，并不是由某种功能障碍导致的，那么这些问题可能就是由心理因素引起的。下面这个例子反映了心理因素是如何影响孩子行为情绪表现的。

小曾是一个4岁的孩子，老师反映他在幼儿园经常与人发生冲突，比如爱抢其他小朋友的玩具，甚至打骂老师。老师多次教导他，但他依然我行我素。因此，老师建议小曾的母亲带他去看心理医生，了解是不是认知或者神经发育方面的障碍影响了孩子的社交模式。医生的诊断结果表明，孩子并没有神经发育方面的障碍，随后小曾的母亲找到了我。经过评估，我发现，小曾的行为情绪问题是由心理因素而非器质性因素引起的。从幼儿心理发展规律来看，幼儿到了3岁左右，自我意识开始萌芽，他们开始以自我为中心观察世界，行为处事往往从自我的角度出发，而较少考虑他人的感受。这个时候，成年人需要帮助幼儿逐步学习“去中心化”。我在评估中发现，小曾的家人对他百依百顺，这强化了他的自我中心主义，认为自己就是这个家的中心，所有人都会听他的话。于是在幼儿园里，他也用同样的行为模式与同伴及老师相处。然而，学校是进行社交活动的场所，与人相处要遵守社交规则，比如要轮流玩一个玩具、排队等待、听从老师的安排等。这些经验对小曾而言是陌生的，因此，当小曾进入幼儿园后，发现并不是任何事情都能按照他的期望发展，他的需要并不能被一一满足，这时他就会产生愤怒的情绪，表现出对抗、挑战的行为。这就是心理因素而非器质性因素导致的行为情绪问题。

2.儿童期

面对儿童期孩子的行为情绪问题，咨询师主要甄别的方向是心因性问题与心理问题。

心理问题是指，个体在环境因素的影响下内心产生冲突，继而引起不良的情绪反应，且这种情绪会持续一段时间并且难以疏解。

除非经历非常严重的创伤，幼儿期的孩子一般不会产生心理问题。但如果孩子在幼儿期经历了心理伤害，并且伤害持续到了儿童期，在这期间孩子内心的需要一直没有得到满足，那么积压的没有得到疏解的负面情绪在儿童期就有可能演变为心理问题。我曾经接到来自一位母亲的求助，她的孩子在读四年级。在孩子上幼儿园期间，父母就离婚了，男孩一直和妈妈一起住，但是妈妈平时上班很忙，很少能够照顾和管教他。男孩在学校里也比较孤僻，不怎么参与集体活动。起初这位母亲没有在意，直到最近一段时间，她才突然发现，孩子的手指已经快被咬破一层皮了，手指甲也剩下薄薄的一层，而且不管妈妈怎么制止他、提醒他，他还是会不自觉地咬手指。

从儿童心理的角度来说，咬手指、拔头发等行为通常是儿童舒缓内心紧张和焦虑情绪的方式。因此，在临床评估的过程中，咨询师需要进一步了解孩子出现此类行为问题的时间、时长，什么情况下此类行为问题会更加严重，什么情况下会有所减轻，等等。只有通过临床评估，咨询师才能了解孩子目前行为情绪产生的原因。

3.青春期

对青春期孩子的主要甄别方向为心理问题或精神问题。这两者存在很大的区别，普通的心理问题较之于精神问题，前者的症状和程度都较轻，通常表现为情绪困扰、内心冲突，而后者可能表现为幻听幻视、意志消退、情感淡漠等。精神问题的发生发展可能与遗传、神经环路与神经发育异常等生物因素有关，同时还受到环境因素的影响，是生物-心理-社会交互作用的结果。在青春期，受到激素的影响，潜在的精神问题往往会显现。因此，当咨询师接待一个青春期的孩子时，首先要甄别孩子当前的问题是心理问题还是精神问题。比如一个16岁的孩子如果表现孤僻、自我封闭、不愿意与他人交谈，对父母的批评和教导无动于衷，那么咨询师首先需要询问父母家族中是否有家庭成员存在抑郁或焦虑等问题，孩子行为情绪变化的起因是什么，该问题持续了多久，等等。只有这样，咨询师才能明确孩子当下需要的是心理咨询还是精神科的介入。

需要注意的是，甄别重点并非绝对的概念，不是说儿童期的孩子就不用甄别器质性问题。我曾经遇到这样一个案例：一个六年级的孩子会在课堂上做出大小便、脱裤子等不合理行为，父母多次严厉管教、打骂都无济于事。如果按照绝对的标准甄别孩子的问题，将评估的方向限定在心因性问题或心理问题上，就很容易做出错误判断，因为这个孩子实际上存在器质性问题，在幼儿期就呈现过类似的行为问题，但父母没有给予太多重视，没有意识到孩子可能存在发展性障碍，而将孩子送到了普通学校而非特殊学校，错过了最佳的干预时期。因此，咨询师在甄别的时候一定要具体问题具体分析，不能一概而论。