上篇 医案

肺系病证

一、感冒

病案1：张某，男，19岁。2009年7月21日初诊。

自诉贪凉入睡，醒后自觉神困肢疲，头昏头胀，当晚即感恶寒发热。在社区医院就诊，测体温39.2℃。查血常规：白细胞计数9.5×109/L，中性粒细胞百分比50.1%，淋巴细胞百分比45.8%。超敏C-反应蛋白＞10mg/L。输液治疗及对症处理，发热不退。西医诊断为急性上呼吸道感染。刻诊：发热头痛，恶寒无汗，肢体酸楚，心烦面赤，体温39.1℃，神情倦怠，咽稍红，胸闷不舒、胃纳欠佳，咽喉干痒，渴不欲饮，小便短赤，大便黏滞、解之欠畅，舌红苔薄黄而腻，脉浮濡数。

中医诊断：感冒夹暑（暑湿感冒）。辨证属暑湿内蕴，贪凉乘风，复感风寒，暑湿为寒邪所遏，致暑湿内蕴、寒邪束表。

治法：解表清暑。

处方：新加香薷饮加味。香薷10g，青蒿10g，金银花15g，连翘10g，扁豆花10g，厚朴10g，蝉蜕6g，陈皮10g，制苍术10g，砂仁5g，焦六曲15g，六一散9g（包煎）。3剂，每日1剂，水煎服。嘱：忌冷饮，保持空气流通。

二诊：3天后来诊，说服了第1剂药后，自觉手足脚心微微有汗；服第2剂时感觉身不热了，不畏风，自觉身体舒服很多了；服第3剂后，竟然全身出了一身汗，感觉舒服很多。

处方：香薷6g，青蒿10g，金银花12g，连翘10g，扁豆花15g，厚朴10g，蝉蜕6g，陈皮10g，砂仁5g，芦根15g，焦三仙（即焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各15g，六一散6g（包煎）。3剂，每日1剂，水煎服。

【临证心悟】夏季暑气当令，人体腠理开泄，汗出以散热，阳气外浮于体表肌肤，内脏的阳气反而偏虚，此时虚邪贼风往往容易趁虚侵袭；夏令暑湿之邪容易蕴积在体内，本案患者因贪凉导致风、寒、湿三气交感之证，发生感冒，故称时令感冒，或称暑湿感冒。暑热内闭，复因贪凉乘风，风寒之邪外束，卫阳被郁，表实不透，加之复进冷饮，损伤脾阳，湿困中焦，酿成暑湿寒邪所遏之证。发热恶寒，头痛无汗，身重酸痛，面赤口渴，苔腻为主症。根据吴鞠通的“辛温复辛凉法”，采用《温病条辨》中的新加香薷饮加味。香薷芳香质轻，辛温发散，有“夏月的麻黄”之称，既能外散肺卫闭郁之寒，又能内化水液停滞之湿，方中用为君药。暑湿内郁，法当涤暑化湿，鲜扁豆花芳香微寒，散邪解暑而不伤津液，又可健脾和胃，清热化湿；金银花、连翘辛凉芳香，取其清透上焦气分之暑热，以除热解渴。三药辛凉宣散，清透暑热，共为臣药。厚朴苦辛性温，燥湿化滞，行气消闷，助香薷理气化湿，用为佐药。诸药相合，共奏祛暑解表、清热化湿之功。本方配伍特点有二：一是清温合用，以清为主，金银花、连翘之凉，正合暑为阳邪，非凉不清之旨，香薷、厚朴之温，正合湿为阴邪，非温不化之旨；二是集一派辛味药，辛温以散在表之寒邪、化内蕴之湿滞，辛凉以清内郁之暑热。

病案2：毛某，男，47岁。2014年9月7日初诊。

自诉1周前因着凉，又恣食瓜果，饮食不节，后出现恶心呕吐数次，感畏寒发热、头痛、四肢酸懒，解稀水样大便数次。自行口服感冒片、肠炎宁糖浆等未见明显好转，曾在某医院就诊，做血常规、大便常规检验，结果排除肠炎、菌痢等疾病。查体：体温38.3℃，肠鸣音较为活跃。西医诊断为感冒（胃肠型），遂来就诊于中医。刻诊：头痛身重，肢体困乏，恶寒发热，胸脘满闷，胃纳不思，呕吐清涎，少腹隐痛，大便清稀，日2～3次，舌淡苔白腻，脉濡滑。

中医诊断：感冒夹湿。辨证属外感风寒，内伤湿滞。

治法：解表化湿，理气和中。

处方：藿香正气汤加味。广藿香15g，厚朴10g，陈皮10g，白芷10g，紫苏梗15g，姜半夏9g，茯苓皮15g，羌活10g，藁本10g，防风10g，砂仁6g（后下），广木香10g，焦六神曲10g，山楂炭10g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服3剂后，恶寒除，热退，呕吐止，头痛减，脘闷乏力好转、食欲增进，方以温中健脾。

处方：广藿香15g，厚朴10g，炒白术10g，陈皮10g，白芷10g，紫苏梗15g，姜半夏9g，茯苓皮15g，防风10g，砂仁6g（后下），焦六神曲10g，山楂炭10g，干姜10g。3剂，每日1剂，水煎服。嘱清淡易消化饮食，忌食生冷肥甘油腻之品。后诸症霍然。

【临证心悟】感冒夹湿，亦称胃肠型感冒，为肺系病症的虚体感冒及脾胃系病症中寒湿之邪犯及胃腑、肠腑之呕吐、泄泻等。多见于春末夏初，或夏末秋初交令时，有较明显的季节性流行病学发病特点。其发病机制多为寒、热、暑、湿等外邪侵袭皮毛肺卫，同时直中脾胃肠腑，导致脾胃失和、升降失常、肠腑失固。藿香正气汤为俞根初经验加减方，此方与《太平惠民和剂局方》之藿香正气散略有异处。前者方中有春砂仁，具有芳香化湿、辟秽和中、解表散寒的温中化浊法的特点，再配合相应加减、化裁后，能用于由寒、热夹湿所致的各证，俞根初对藿香正气散加减运用也做了充分发挥。后者有大腹皮、苦桔梗、炙甘草，解表化湿，理气和中，所治外感风寒、内伤湿滞所致的霍乱吐泻证。

藿香正气汤由广藿香、厚朴、广陈皮、白芷、嫩紫苏梗、姜半夏、浙茯苓皮、春砂仁组成。藿香性温味辛、气芳香善辟秽，是俞根初治湿证的首选用药，也是全方君药，能解表化湿，理气和胃止呕。厚朴性味辛温，能燥湿除满，与半夏和陈皮合用而温中燥湿，降逆止呕，为臣药。白芷辛温解表，能助藿香发汗解表化湿。佐以砂仁醒脾调胃，紫苏梗理气宽胸。而浙茯苓皮味甘淡性平，祛湿消肿，利水渗湿。全方具有芳香化湿，辟秽和中，兼以解表散寒之功效，是治湿滞夹秽之良方。

病案3：陈某，女，37岁。

患者形体清瘦，素体羸弱，经常感冒。此次自感发热，体温不高，感头重不舒发热近5天，体温在37.5～38.5℃。查体：体温38.5℃，精神欠佳，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐。血常规未见异常。刻诊：发热无汗，微恶风寒，头身疼痛，干咳咽痛，尤以夜间为甚，痰少而黏，咳之不爽，口渴，小便稍黄，大便干结，舌红少津，舌面有小裂纹，脉浮细数。

中医诊断：感冒。辨证属阴虚型，阴虚津少，外受风热。

治法：滋阴清热，辛凉解表。

处方：加减葳蕤汤。生玉竹15g，淡豆豉10g，葱白10g，薄荷4g（后下），桔梗10g，白薇10g，天花粉10g，瓜蒌皮10g，淡竹叶10g，玄参10g，大枣15g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎温服。

二诊：服用后周身似有汗出，头身疼痛减轻，体温37.4℃。2剂后周身微汗，头身疼痛基本消失，体温37.0℃。3剂后热退身凉，体温恢复正常，小便转清，大便通畅，仍有少许干咳咽痛，无痰。

处方：生玉竹15g，淡豆豉10g，葱白10g，薄荷4g（后下），桔梗10g，白薇10g，天花粉10g，牛蒡子12g，浙贝母15g，大枣15g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎温服。后咳嗽咽痛不再，余症悉除。

【临证心悟】本案患者形体清瘦，素体羸弱，阴虚复感风热之邪，酿生此病。外感风热之邪，侵袭肌表，故见发热、微恶风寒、头身疼痛、干咳。阴虚之体感受外邪，易于热化，炼液为痰；且阴虚者，亦多生内热，故见干咳咽痛、痰黏难出、心烦口渴、小便黄、大便干结；验其舌脉，舌红少津，脉浮细数乃阴虚外感之象。方以《通俗伤寒论》治阴虚外感化热的加减葳蕤汤化裁。本方辛凉解表兼以养阴，方中玉竹味甘性寒，入肺胃经，为滋阴益液而资汗源、润肺燥，为主药；葱白、桔梗、淡豆豉、薄荷解表宣肺，止咳利咽，为臣药；白薇凉血清热而除烦渴为佐药，甘草、大枣甘润滋脾，亦为佐药。加天花粉、瓜蒌皮清热生津、润肺化痰；加淡竹叶、玄参清热除烦利尿、润燥通便。诸药合用，共奏滋阴清热、发汗解表之功。加减葳蕤汤用以治“阴虚之体感冒风温”，解表药与养阴药配伍，“滋阴生津以充汗源，疏散风热以解表邪”，形成“养阴而不留邪，发汗并不伤阴”之特色，为绍派伤寒治阴虚外感风热之名方。