第3章　急诊患者转运

急诊患者的转运分为院前转运及院内转运：院前转运指由抢救现场转运至医院急诊科，通常由急救人员来完成；院内转运包括由急诊室转运至各专科病房或转运至院内的检查室、手术室，转运由医院内医护人员来完成。急诊患者的转运存在风险，有可能增加病死率与伤残率，如何降低转运风险，安全转运，是值得急救和急诊人员重视的课题。

一、院前转运

院前转运是院前急救中一个重要组成部分，是患者发病之初或受伤现场进行初步有效处理后，用配有急救器材的运输工具（救护车、直升机、轮船等），把患者护送到医院急诊科前途中的急救。它对挽救患者的生命，阻止疾病和伤情的恶化，减少伤残和病痛，使患者得到及时有效的处理极为重要，为医院进一步的救治奠定基础。

1．转运原则

（1）使用最便利的运输工具。

（2）保障患者的生命安全。

（3）尽量减轻患者的痛苦。

（4）预防并发症，提高抢救成功率。

2．转运要求

（1）转运前迅速检查患者头、颈、胸、腹、背及四肢的伤势并加以适当的、必要的、初步救护处理。

（2）根据伤情，灵活地选用不同转运方法和工具。

（3）头部、手臂、双下肢或骨盆发生骨折或是背部受伤的患者，不能坐着运送。

3．转运方法　院前转运工具选择需要综合考虑患者当时的疾病特征、转运距离、转运缓急、转运环境、路况和天气等实际情况。

（1）担架转运：转运过程中，患者的脚在前，头在后以便于观察，先抬头，后抬脚，放下时先放脚，后放头。担架员应步调一致；向高处抬时，伤员头朝前，足朝后（如上台阶、过桥），前面的担架员要放低担架，后面的要抬高，以使患者保持水平状态。下台阶时相反。

（2）救护车救护：是我国主要的转运方式，其配备设备、药品及人员，各地区和医院之间存在明显的差异。其优点是花费少，启动迅速，不易受不良天气状况的影响，转运途中易于监测，发生生理紊乱的可能性更低。

（3）直升机救护：适合长程转运，当陆路通行困难或要求更快时间内转运时可以考虑。因飞行转运的准备时间较陆路转运明显延长，且起飞前及着陆后仍需要车辆转运，对医院场地也有特殊要求，这些因素均可能拖延转运，因此需综合考虑。

4．特殊伤情的转运

（1）颈椎骨折患者的转运：首先要有专人牵引，固定头部，然后一人托肩，一人托臀，一人托下肢，动作一致抬放到硬板担架上，颈下必须垫一小垫，使头部与身体成直线位置。颈两侧用沙袋固定或用颈托（图3-1），肩部略垫高，防止头部左右扭转和前屈、后伸。

（2）脊柱骨折患者的搬运：脊柱骨折的患者，在固定骨折或转运时要防止脊椎弯曲或扭转。因此，不能用普通软担架转运，要用铲式担架，严禁用一人抬胸、一人抬腿的拉车式转运。转运时必须托住患者的头、肩、臀和下肢，这样不使患者的脊柱强度弯曲以免造成脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。具体方法（图3-2）：先将铲式担架平放在伤员一侧，然后由3~4人，分别托扶患者的头、肩、臀和肢，动作一致，把患者抬到或翻到铲式担架上，然后用3~4根布带（三角巾）把伤员固定在担架或硬板上。

（3）骨盆骨折患者的转运：应使患者仰卧，两腿髋、膝关节半屈、膝下垫好衣卷，两大腿略向外展。用3人平托式放在铲式担架上搬运。

（4）腹部内脏脱出患者的转运：内脏脱出应首先用消毒纱布与碗覆罩固定脱出的内脏，搬运时患者应采取仰卧位，膝下垫高，使腹壁松弛，减少痛苦，同时还应根据伤口的纵横形状采取不同的卧位。如腹部伤口是横裂的，就必须把两腿屈曲；如是直裂伤口就应把腿放平，使伤口不易裂开。

（5）颅脑损伤患者的搬运：搬运颅脑损伤（包括脑膨出）的患者时，应让患者向健侧卧位或稳定侧卧位，以保持呼吸道通畅，头部两侧应用衣卷固定，防止摇动并迅速送医院。

（6）颌面伤患者的搬运：患者应采取健侧卧位或俯卧位，便于口内血液和分泌液向外流，保持呼吸道的通畅，以防止窒息。若伴有颈椎伤时，应按颈椎伤处理。

二、院内转运

1．转运风险评估及处理　转运评估的目的是为了转运安全，若患者病情不稳定或突然变化应遵循“先救治后转运”的原则，待患者病情相对平稳再转往其他科室或行检查治疗。另外危重患者的检查及治疗要尽量在床旁完成，如需要冒风险转运进行的检查、抢救和治疗应有利于患者的预后。转运是为了明确诊断而行相关检查或转往其他专科接受更好的诊断和治疗，虽然存在一定风险，但其利大于弊。

（1）循环系统评估：观察患者心率、心律、血压以及皮温皮色等，是否存在心脏缺血症状、心律失常、低血压等。对心律失常、循环不稳定的患者给予相应处置待病情相对平稳后再转运，必要时延缓转运。对转运途中应保持两路通畅的外周静脉通道以备用药或补液，必要时还需要行中心静脉置管。

（2）呼吸系统评估：观察患者呼吸频率、节律、深浅度、痰液量及性状、能否有效自主咳痰、有无舌后坠致气道阻塞、呼吸音是否对称，脉搏血氧饱和度、动脉血气分析情况，所应用镇静、肌松药物是否会引起呼吸抑制的可能。患者是否存在呼吸衰竭，对待存在呼吸衰竭需转运的患者建立人工气道应较非转运时积极。转运前协助患者翻身、拍背后咳痰，对已建立人工气道者充分吸痰、吸净口鼻腔分泌物，检查吸氧管是否通畅。检查人工气道的位置是否正常，妥善固定人工气道，标定气管插管深度、适度充盈气囊。需呼吸机辅助通气者与便携式呼吸机连接后调整参数以证实患者能耐受并且病情平稳，呼吸不平稳者暂缓转运。

（3）神经系统评估：通过意识状态、瞳孔大小、对光反射、是否存在颈强直及肢体活动情况等进行评估。对颅脑、颈椎损伤者应注意搬动时会否加重颅脑及颈椎的损伤。严重躁动、抽搐者可适当镇静，严重脑水肿、颅内压增高者给予脱水治疗，防止脑疝的发生。

（4）其他情况评估：是否存在内环境紊乱（如低钾血症、酸中毒等）诱发心律失常，搬运患者时会否加重病情或出现意外损伤，是否有胃内容物反流误吸引起呼吸困难及窒息的可能、重要置管及引流装置是否有脱落的可能、躁动患者是否有坠床的可能等。

医务人员要强化法律意识，转运前要交代病情、转运指征、转运目的和转运风险，并由具有责任能力的患者、患者的监护人或丧失责任能力患者的法定代表人签署转运同意书，获得签字知情同意后再转运，情况紧急来不及完成上述程序（例如危及生命的急诊），则要把紧急转运指征和没有获取知情同意的原因记录在病历中。

2．转运人员　转运人员首先要对患者病情熟悉，最好由主管医生及护士负责转运，另外应经过专业培训，具有很强的应急能力，熟练掌握各种急救基本理论和操作技术，掌握所有急救设备的使用技术。每一名危重患者至少由两人陪同，其中一名是护士，若病情需要则急诊医师亦陪同。在我国目前各级医院院内转运患者一般由熟悉患者病情的医生或护士负责转运。

3．转运设备和药品　根据患者的病情和可能的转运风险，准备监护或抢救设备和药品。基本设备包括血压监护仪（或袖带式测压计）、脉氧仪、便携式心电监护/除颤器及便携式呼吸机。监护仪最好带有记忆功能，可以储存患者监护数据，以便回顾转运过程中患者的资料。应准备简易人工呼吸气囊于人机对抗严重或呼吸机故障时使用，另外要随时携带尺寸合适的气管插管、喉镜、简易吸痰设备等气道管理器材。为便于携带，氧气采用袋装或瓶装，氧气供应足够转运全程所需。

转运时均要携带包括血管活性药物、抗心律失常药物、碳酸氢钠等急救药品，以备患者转运中出现心搏骤停或心律失常时使用。根据评估有可能应用的其他药品可随急救药品一同携带。毒麻药品如镇静药、镇痛药等可根据患者的特殊情况携带。要带足量静脉点滴液体和药物、注射器和输液器等设备，并由使用电池的输液泵、微量泵控制给药速度。另外若转运儿童时配套儿童急救设备和药品应随儿童转运一起携带，可随时取用。

4．转运流程

（1）转运前沟通：通知接收科室要做好人员、设备及药品的准备以保证患者到达时可以立即进行治疗或检查，对需要机械通气的患者，收治科室要准备好呼吸支持设备。负责转运的医生或护士应熟悉转运线路，转运前联系好电梯、门卫等保证转运路途畅通，尽量减少转运途中的时间以保证转运安全。

（2）转运中监护：对于危重患者，转运中生命体征监护水平应等同于ICU监护水平。至少要有持续心电监护、持续氧饱和度监护、外周血压监护、脉率与呼吸监护。更高级的监护包括有创血压监护、肺动脉压监护、颅内压监护和二氧化碳浓度监护等，特殊情况下要监测心排血量与肺动脉楔压。在我国危重患者转运中生命体征的监护通常包括持续心电监护、血氧饱和度监护、外周血压监护与呼吸监护，除了仪器设备的监护外，对患者密切观察与护理亦非常重要。

1）循环系统监护和支持：转运时密切观察患者心率、心律、血压以及皮温皮色等，体位改变、搬动时疼痛、情绪激动均可诱发心律失常、循环不稳定，出现危及生命的心律失常、循环系统不稳定应立即处理。转运途中检查静脉通道通畅情况及液体输注速度、有创血流动力学监测导管的固定及位置。

2）呼吸系统监护和支持：转运时持续脉搏血氧饱和度监护外还要观察呼吸频率、节律、幅度，口唇及皮肤是否发绀、呼吸音是否对称，观察患者呼吸道是否通畅。口鼻被遮盖、舌后坠、搬动后呼吸道分泌物增多均可致气道阻塞，建立人工气道者转运时人工气道可能被阻塞或出现人工气道的扭曲、移位、脱出影响气体交换。呼吸机辅助通气时应观察管道连接情况、人机是否协调、呼吸机工作是否正常，胸腔闭式引流连接及固定情况。对应用镇静、肌松药物引起呼吸抑制的患者应及时给予简易人工呼吸气囊辅助通气或呼吸机辅助通气。

3）神经系统监护和支持：观察意识状态、瞳孔大小、对光反射情况，对出现中枢性呼吸循环衰竭的患者给予相应的呼吸、循环支持。

（3）转运后交接：交接内容包括病情及转运途中情况、用药及治疗计划，通过医师与医师、护士与护士的交接使患者立即得到针对性的治疗（图3-3）。

附录：

（张　均）