第4章　医院急诊科建设

急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，也是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。急诊科是医院的窗口，是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。急诊科能否高效率、高质量的抢救各种急危重患者，是医院管理水平和技术水平的一个重要标志。2009年卫生部印发《急诊科建设与管理指南（试行）》，为急诊科的发展提供了良好的政策保障和建设规范，必将为我国急诊科建设起到极大的推动与规范作用。

一、急诊模式选择

1．全依托型　所有急诊的医疗业务基本上是由各轮转科室医师来完成，仅有一位急诊科主任进行管理和协调。该模式易使医师产生临时思想，不利管理，不易协调，目前极少数基层医院采纳此模式。

2．半依托型　由急诊科医师和轮转的各专科医师共同来完成急诊的医疗业务。目前绝大多数医院属该模式。该模式是通过固定的急诊医师起到管理协调的目的，并结合部分轮转医师参与急诊医疗工作，既能完成急诊的医疗业务，也能通过轮转医师不断地得到专科更新医疗业务知识。

3．独立型　所有的急诊医疗业务全由急诊科医师完成。目前少数医院属此模式，由于该模式要求有一定的人力和物力，必须要有自己的手术室、血库和CT室等一整套设施才能完成医疗业务工作，这样的配备容易产生人力和物力上的浪费。

二、急诊科结构与布局

1．分诊台：应位于急诊科入口，有醒目的标识，方便和引导患者就诊。

2．诊断室。

3．抢救室：应邻近急诊分诊处，根据需要设置相应数量的抢救床，每床净使用面积不少于12m2。抢救室内应备有急救药品、器械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行紧急外科处置的功能。

4．留观室：应根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，收住需要在急诊科临时观察的患者，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊患者量确定。

5．输液室。

6．治疗室。

7．清创室。

8．手术室。

9．急诊病房：可有3种类型，即创伤病房、中毒病房和危重病房，其收治患者对应为各部位创伤、中毒及各器官系统的急危重病。

三、急诊科人员建设

1．急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种患者的抢救、鉴别诊断和应急处理。急诊患者较多的医院或实行专科急诊，还应安排妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业的急诊工作。

2．急诊医师应掌握的技术和技能

（1）独立处理各种急症（如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、抽搐、晕厥、头痛等）的初步诊断和处理原则。

（2）掌握下列心脏病和心律失常心电图诊断：室颤、宽QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等。

（3）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基本技能。

（4）掌握急性中毒的诊断和救治原则。

（5）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能。

（6）能掌握心肺脑复苏术，气道开放技术，电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。

（7）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪，快速床旁检验（POCT）技术，血糖、血气快速检测和分析等。

3．急诊护士应掌握的技术和技能

（1）掌握急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊。

（2）掌握急诊科内的医院感染预防与控制原则。

（3）掌握常见危重症的急救护理。

（4）掌握创伤患者的急救护理。

（5）掌握急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术。

（6）掌握急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理。

（7）掌握急诊患者心理护理要点及沟通技巧。

（8）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

四、急诊科仪器及药品配置

1．仪器设备　心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不配备）、给氧设备（中心供氧的急诊科可配备便携式氧气瓶）、洗胃机。三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机。有需求的医院还可以配备血液净化设备和快速床旁检验设备。

2．急救药品　心脏复苏药物，呼吸兴奋药，血管活性药、利尿及脱水药，抗心律失常药，镇静药，止痛、解热药，止血药，常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水和电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。

五、急诊科建设现状

1．落后的　急诊医学发展的第一阶段。急诊不被承认为专业，急诊科工作由相关科室承担，多数采取专科支援方式来解决临床急诊医疗问题。

2．发展中的　急诊医学发展的第二阶段。急诊为独立专业，急诊科围绕急诊专业发展的需求逐渐形成自主型的急诊发展模式，能够解决大多数急诊内、外科问题，能对极危重症、创伤做好初期的评估与处理以及生命、脏器功能的支持，急诊专业人员相对固定；但无成型的住院医师培训体系，大多数急诊从业人员都来自不同专业学科，多未经过急诊专业学习和专科培训。

3．发达的　急诊医学发展的第三个阶段。具有成熟专业的一切特点，有规范的住院医师培训体系，急诊医师由专科基地培养和考核，急诊从业人员专科化；能解决临床上涉及的所有急诊问题，已形成亚专业，从真正意义上成为跨专科、综合性强的临床专业。

目前，大多数基层医院（包括三级医院）的急诊科仍处于第一阶段和第二阶段，只有少数接近第三阶段的水平，多在医学院校的附属医院。

六、急诊科建设未来方向

1．加强急诊外科的建设　近年来，急诊病种中创伤所占比例越来越高，而多数急诊科，对创伤的救治仍是一个薄弱环节。创伤患者中年轻人多，其健康和生命对于家庭和社会都很重要，抢救价值很大。因此，大力发展急诊外科是当务之急。这不仅是社会的需要，也是医院发展的需要。

2．加强急诊专业向纵深发展　急诊发展的重点应该是危重病，需要急诊救治的大多数是各个系统的急危重患者，其病理生理发展有其内在的规律性，需要加强医疗和进一步的研究。急诊医学向危重病医学纵深发展及急诊和危重病医学的融合已成为近年来急诊建设的趋势。至于急诊科是否需拥有自己的EICU或与中心ICU合并成为一体，则应根据各级医院具体情况而定。

3．加强急诊“绿色通道”建设　急诊“绿色通道”大致有两种情况：一是将危重患者，如猝死、昏迷、严重外伤、窒息等，直接送入急诊抢救室进行抢救，而不通过常规的分诊、挂号、候诊等程序；二是单病种绿色通道，如急性心肌梗死、急性脑卒中、急性上消化道出血等，急诊抢救的同时呼叫相关科室医生，直接将患者送入导管室、胃镜室等进行专业抢救。

4．加强急诊工作流程合理化建设　很多抢救工作没有形成规范，随意性较强。制定合理的工作流程、规范的工作制度、简单易行的诊治常规是急诊工作的当务之急。

5．加强通科急诊医疗建设　由于我国急诊自身发展的原因，国内多数医院实施专科急诊医疗，如内、外、妇、儿及耳鼻喉科、眼科等，有的医院还细分为急诊神经内科、急诊骨科。但存在成本高、效益低、分诊要求高、不利于急诊专业发展等缺点。逐步建立具有整体观念的通科急诊医疗，具有成本低，省时、高效等优点，同时也符合国际急诊通行模式。

6．加强急诊科研工作　急诊的科研工作相对于其临床工作，发展比较落后，其原因主要是科研的基础差。同时，工作繁忙、人员紧张也是影响科研的重要因素。急诊科研有专业和管理两部分，如中毒发生机制及防治措施的研究、严重创伤后并发症发生机制及防治措施的研究、急救医疗体系拥堵影响因素及对策的研究。但相对于其他学科，急诊管理方面的研究显得更为重要，急诊体系的建设、工作的规范、流程的合理化等都需要深入研究。

美国威尔危重医学研究院创始人、“世界危重医学之父”、参与制定2000年、2005年、2010年《国际心肺复苏和心血管急救指南》的Max Harry Weil教授曾提到：没有急诊部门能力的提升和积极参与，医院救治重症水平将难以根本性迈进与提高。随着我国“医改”的不断深入，各级医院应当结合当地经济社会发展水平及医院的具体情况，结合卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》，选择合适的急诊科模式和规模，将院前急救、院内抢救、创伤救治和急危重病监护有机结合，加强急诊科的建设和管理，不断提高急救能力和诊疗水平，构建真正意义上的一站式救治中心和生命的绿色通道，保障医疗质量和安全。

（张　均）